林秋滿 王桂良 肖歸

[摘要] 目的 探討應用腹腔鏡膽總管探查術（LCBDE）+腹腔鏡膽囊切除術（LC）與內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）/內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術（EST）+LC治療膽囊結石并膽總管結石的膽源性輕癥急性胰腺炎的療效及安全性。方法 將我院2015年1月～2019年6月收治的276例膽囊結石并膽總管結石的膽源性輕癥急性胰腺炎的患者按治療方案隨機分為兩組：LCBDE+LC組及ERCP/EST+LC組。比較兩組手術時間、術中出血量、完全取石率、中轉開腹率、術后排氣時間、下床時間、住院費用、住院時間、總膽紅素、丙氨酰氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、血淀粉酶的變化趨勢及并發(fā)癥發(fā)生率。 結果 與LCBDE+LC組相比，ERCP/EST+LC組手術時間和術中出血量、術后排氣時間、下床時間和膽瘺發(fā)生率顯著性減少;而住院費用和重癥急性胰腺炎發(fā)生率顯著性增加;兩組住院時間、完全取石率、中轉開腹率、術后總膽紅素、丙氨酰氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、血淀粉酶、消化道穿孔和腹腔感染的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結論 早期應用LCBDE+LC組與ERCP/EST+LC組均能有效治療膽囊結石并膽總管結石的膽源性輕癥急性胰腺炎，具體實施應根據患者實際病情及醫(yī)院條件，個性化選擇最合適的微創(chuàng)治療方式。

[關鍵詞] 膽囊結石;膽總管結石;腹腔鏡膽總管探查術;內鏡逆行胰膽管造影;急性胰腺炎

[Abstract] Objective To explore the efficacy and safety of laparoscopic common bile duct exploration（LCBDE）+laparoscopic cholecystectomy（LC） and endoscopic retrograde cholangiopancreatography（ERCP）/endoscopic sphincterotomy（EST）+LC in the treatment of mild biliary acute pancreatitis induced by gallstones complicated with common bile duct stones. Methods 276 patients with mild biliary acute pancreatitis induced by gallstones complicated with common bile duct stones who were admitted in our hospital from January 2015 to June 2019 were randomly divided into two groups according to the treatment plan： LCBDE+LC group and ERCP/EST+LC group. The surgery time， intraoperative blood loss， complete stone removal rate， transfer laparotomy rate， postoperative exhaust time， time to get out of bed， hospitalization cost， length of hospital stay， total bilirubin， alanyl aminotransferase， aspartate aminotransferase， blood amylase change trends and the incidence rate of complications were compared between the two groups. Results Compared with the LCBDE+LC group， the surgery time， intraoperative blood loss， postoperative exhaust time， time to get out of bed and the incidence of biliary leakage were significantly less than those in the ERCP/EST+LC group; the hospitalization costs and the incidence rate of severe acute pancreatitis were increased significantly; there were no statistically significant differences in the length of hospital stay， complete stone removal rate， transfer laparotomy rate， postoperative total bilirubin， alanyl aminotransferase， aspartate amino transferase， blood amylase，digestive tract perforation and the incidence rate of abdominal infection between the two groups（P>0.05）. Conclusion Early application of LCBDE+LC group and ERCP/EST+LC group can effectively treat mild biliary acute pancreatitis induced by gallstones complicated with common bile duct stones. The specific implementation should be based on the patient's actual conditions and hospital conditions to carry out personalized selection of the most appropriate minimally invasive treatment.

[Key words] Gallstones; Common bile duct stones; Laparoscopic common bile duct exploration（LCBDE）; Endoscopic retrograde cholangiopancreatography（ERCP）; Acute pancreatitis

膽囊結石的發(fā)病率約占10%，繼發(fā)性膽總管結石的發(fā)生率占膽囊結石的15%～18%，是膽囊結石最常見的并發(fā)癥。膽囊結石經膽囊管排入膽總管內后，并發(fā)細菌感染時易誘發(fā)急性胰腺炎，稱之為膽源性胰腺炎[1，2]。膽石癥在西方國家則作為第二常見的胰腺炎病因，在中國目前則為最常見的胰腺炎病因。膽源性胰腺炎的診斷和后續(xù)處理十分重要，尤其要警惕膽道微結石的可能[3]，而膽源性胰腺炎發(fā)生發(fā)展的機制在于遷移的膽結石對Vater壺腹的阻礙。造成管內高壓并導致胰腺分泌物的回流，從而導致胰蛋白酶原異常激活，并引起胰腺自消化。在此基礎上引發(fā)機體的炎癥反應，釋放細胞因子進入全身循環(huán)導致毛細血管通透性增加，從而導致毛細血管滲漏綜合征、胰腺壞死等情況[4，5]。微創(chuàng)手術清除膽管結石解除梗阻和切除膽囊是治療的關鍵，手術方式有兩種，一種為一次性行膽總管探查術+膽囊切除術（LCBDE+LC）（一步法）;另一種為內鏡逆行胰膽管造影/內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術+膽囊切除術（ERCP/EST+LC）（二步法）[6，7]。本研究比較LCBDE+LC與ERCP/EST+LC早期治療膽囊結石并膽總管結石的膽源性輕癥急性胰腺炎療效及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性研究我院2015年1月～2019年6月收治的膽囊結石并膽總管結石的膽源性輕癥急性胰腺炎患者。納入標準[8]：（1）所有患者入院均有典型急性胰腺炎臨床表現，包括腹痛、腹脹、白細胞、血淀粉酶、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）的升高;急性生理與慢性健康評分-Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation-Ⅱ，APACHE-Ⅱ）<8分，Ranson評分<3分;（2）影像學證實膽囊結石、膽總管結石、胰腺水腫、滲出;（3）丙氨酰氨基轉移酶（Alanylaminotransferase，ALT）>50 U/L，總膽紅素（Total bilirubin，TBIL）>28 μmol/L，堿性磷酸酶（Alkaline phosphatase，ALP）>125 U/L中有兩項達到。排除標準：（1）入院時生命體征不平穩(wěn)者;（2）嚴重心血管疾病者;（3）重要臟器功能障礙者;（4）重癥急性胰腺炎者;（5）惡性腫瘤者。根據上述納入標準和排除標準經我院倫理委員會批準，經家屬簽署知情同意書，按數字表法采用隨機雙盲原則分成LCBDE+LC組和ERCP/EST+LC組兩組。LCBDE+LC組132例，男72例，女60例;ERCP/EST+LC組144例，男78例，女66例。兩組的性別比例、年齡、膽總管直徑（DCBD）、結石直徑和發(fā)病時間比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

兩組入院后均先行一般治療，患者入院后給予短期非手術治療，即在24～48 h禁食、胃腸減壓、鎮(zhèn)痛、抗感染、應用生長抑素抑制胰酶分泌、監(jiān)測生命體征，同時完善術前準備，評價心肺功能，若各臟器功能穩(wěn)定即行手術治療。

1.2.1 LCBDE+LC組? 患者采取仰臥位，全身麻醉，皮膚消毒后建立氣腹，采用常規(guī)四孔法，置入單孔腹腔鏡和套管，分離膽囊管后辨識膽囊三角的解剖關系，使用生物夾夾閉膽囊管但不予切斷，將膽總管切開后置入纖維膽道鏡，在膽道鏡直視下放入取石網取出結石，取石困難者使用激光碎石，然后以生理鹽水將泥沙狀碎石沖出，經膽道鏡檢查無結石后，留置適當型號T管引流，使用可吸收縫線間斷縫合膽總管前壁，然后切除膽囊，予生理鹽水沖洗腹腔，于溫氏孔處放置腹腔引流管，T管從右肋緣下經套管引出。手術完成后進行補液、抗感染治療。

1.2.2 ERCP/EST+LC組? 患者采取左側臥位，采用鎮(zhèn)靜或靜脈麻醉后插入Olympus JF-260十二指腸鏡，找到十二指腸乳頭，于膽管插管成功后抽取膽汁，注入38%泛影葡胺行膽管造影，確定是否存在膽總管結石及其數量、大小和位置，先常規(guī)取石，必要時采用CRE柱狀球囊膽道擴張，常規(guī)取石不成功者沿11～12點方向切開十二指腸乳頭括約肌，在內鏡直視下放入取石網籃取出結石，結石較大的使用機械性碎石，生理鹽水沖洗泥沙狀碎石，膽管造影確定結石清除干凈后留置鼻膽引流管，當天行LC。

1.3 觀察指標[9]

觀察兩組的手術時間、術中出血量、完全取石率、中轉開腹率、術后排氣時間、下床時間、住院費用、住院時間、總膽紅素、丙氨酰氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、血淀粉酶的變化趨勢以及并發(fā)癥（包括消化道穿孔、膽漏、腹腔感染、轉為重癥急性胰腺炎等）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布，以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，三組及三組以上比較采用方差分析，計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較

與LCBDE+LC組相比，ERCP/EST+LC組手術時間和術中出血量顯著性減少（P<0.01），完全取石率和中轉開腹率組間比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05），見表2。

2.2 兩組術后恢復情況比較

與LCBDE+LC組相比，ERCP/EST+LC組術后排氣時間和下床時間顯著性減少（P<0.01），住院費用顯著性增加（P<0.01），住院時間組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

2.3 兩組患者血清學指標比較

兩組術后3 d開始總膽紅素、丙氨酰氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、血淀粉酶（AMS）水平較術前依次顯著性降低（P<0.05），兩組患者術后同一時間點各指標比較均無統(tǒng)計學差異（P>0.05），見表4。

2.4 兩組安全性比較

與LCBDE+LC組相比，ERCP/EST+LC組消化道穿孔和腹腔感染的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，LCBDE+LC組較ERCP/EST+LC組膽漏發(fā)生率顯著性增加，ERCP/EST+LC組較LCBDE+LC組轉為重癥急性胰腺炎（Severe acute pancreatitis，SAP）的發(fā)生率顯著性增加，見表5。

3 討論

膽源性急性胰腺炎是指由膽道結石、細菌感染等引起胰管梗阻，胰管黏膜屏障損害，胰液外溢，胰腺組織自我消化，形成急性胰腺炎，發(fā)病與下列因素有關：（1）膽管結石嵌頓Vater壺腹部或Oddi括約肌導致該部位的痙攣水腫，從而導致膽管和胰管共同通道阻塞，致使膽汁逆行進入胰管，從而激活胰酶;（2）膽管梗阻致使膽管感染時，細菌可經共同通道或經共通的淋巴回流進入胰腺[10-12]。針對此類患者的治療，除常規(guī)抗感染、補液、抑制胰酶分泌、改善胰腺微循環(huán)外，應用微創(chuàng)技術解除膽道梗阻是治療的關鍵。LCBDE+LC和ERCP/EST+LC是最常用的兩種微創(chuàng)術式[13，14]。兩種方法各有優(yōu)缺點。LCBDE+LC可以用腹腔鏡一次性手術切除膽囊和行膽總管探查取石、準確定位腹腔置管引流、清除壞死組織和炎性滲出液，膽總管探查取出結石，膽管無炎癥水腫者，可以試行膽總管一期縫合，對于不能行一期縫合者，常規(guī)行T管引流或內置J型管引流，而且這種手術方式不會損傷Oddi括約肌從而保留其生理功能，局限性是創(chuàng)傷相對較大、手術時間長、并發(fā)癥發(fā)生率高，合并較嚴重的心肺功能障礙者難以耐受全身麻醉而不能接受腹腔鏡手術，主要并發(fā)癥有膽漏、腹腔殘余感染、切口感染、腸粘連等[15，16]。ERCP/EST+LC的優(yōu)點有：不需全身麻醉、手術創(chuàng)傷小、時間短，能應用于老年或合并心肺功能患者。由于十二指腸乳頭括約肌切開后，膽管內壓力下降，膽汁排空加速，膽囊內結石繼發(fā)膽總管結石機會增加，間隔時間越長，術后致殘石率越高，所以ERCP術后盡快行LC手術。ERCP/EST不足之處是有消化道梗阻、胃畢Ⅱ式部分切除術后以及膽總管巨大結石患者難以成功，主要并發(fā)癥是上消化道損傷、膽系感染、胰腺炎加重、膽道損傷、行十二指腸乳頭肌EST術時易導致乳頭部位出血、Oddi括約肌損傷、腸膽反流、逆行感染、結石再發(fā)、膽管的自然防御機制被破壞，急性或慢性膽管炎發(fā)生、長期作用可誘發(fā)膽管上皮的病理組織學改變，甚至發(fā)生膽管癌[17，18]。針對ERCP/EST+LC手術的順序問題，學術界仍存在爭論。若先ERCP/EST再LC，ERCP術前造影可以了解膽總管內結石部位、大小、數目，膽囊管同肝總管、迷走膽管、右側副肝管交匯情況，指導LC術中治療，但存在著在LC術中和術后膽囊內結石再次有可能會掉入膽總管風險。若先行LC再行ERCP，可避免膽囊結石再次掉入膽總管，但若ERCP不成功，需再次行腹腔鏡手術[19]。若EST術中同時行LC，優(yōu)點是在同一全麻醉下一次完成LC、EST兩項操作治療膽囊結石及膽總管結石，具有手術時間短、住院時間短、患者恢復快等優(yōu)點，但操作復雜、需要多學科人員與設備在同一時間協作，很多醫(yī)院難以完成[20]。為了預防膽囊結石再次掉入膽總管，必須盡早切除膽囊，本研究采用ERCP/EST術后當天行LC手術。

國內外部分學者分析了LCBDE+LC或ERCP/EST+LC治療膽囊結石并膽總管結石的膽源性輕癥急性胰腺炎的療效。Degrate L等[21]分析了膽囊結石合并輕度膽源性急性胰腺炎患者的膽囊切除時間的問題，指出入院期間進行膽囊切除術是最佳治療選擇。Jee SL等[22]證明針對輕度至中度急性膽源性胰腺炎患者，早期腹腔鏡膽囊切除術可降低反復膽道事件的風險，而不會增加手術難度或圍手術期發(fā)病率，同年，Lyu YX等[23]證明同期腹腔鏡膽囊切除術與延遲腹腔鏡膽囊切除術比較，可以縮短住院時間。鄭林輝等[24]證明早期腹腔鏡聯合十二指腸鏡治療膽囊結石合并膽總管結石合并急性膽源性胰腺炎是有效和安全的。歐廷政等[25]證明LCBDE+LC與ERCP+LC均能安全、有效地治療急性膽源性胰腺炎合并膽總管結石伴膽囊結石。但是此類研究尚有如下不足：（1）樣本量不足;（2）未比較LCBDE+LC與ERCP+LC的具體術后指標;（3）評價療效指標較少;（4）切除膽囊的具體時間不明確。

本研究比較LCBDE+LC組與ERCP/EST+LC組治療膽囊結石并膽總管結石的膽源性輕癥急性胰腺炎的療效，發(fā)現與LCBDE+LC組相比，ERCP/EST+LC組手術時間、術中出血量、術后排氣時間、下床時間顯著性減少，而住院費用顯著性增加，住院時間差異無統(tǒng)計學意義。由于LCBDE手術需要腹腔鏡下切開、術中分離組織、打結和縫合，創(chuàng)傷大，因此手術時間和術中出血量多于ERCP/EST+LC組。由于ERCP/EST術中一次性耗材、造影及手術費用高，所以ERCP/EST+LC組費用比LCBDE+LC組高。兩組完全取石率、中轉開腹率、術后總膽紅素、丙氨酰氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、血淀粉酶各指標均無統(tǒng)計學差異。說明兩種方法均能有效切除清除膽總管結石，改善肝功能，降低血淀粉酶，促進患者恢復，且效果相近。并發(fā)癥發(fā)生率比較，與LBDE+LC組相比，ERCP/EST+LC組腹腔感染的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，LCBDE+LC組較ERCP/EST+LC組膽漏發(fā)生率顯著性增加，ERCP/EST+LC組較LCBDE+LC組轉為重癥急性胰腺炎的發(fā)生率顯著性增加。由于ERCP時需要注射造影劑，導管帶入細菌至膽管，所以胰腺炎加重發(fā)生率增多。出現并發(fā)癥的患者經積極處理后均治愈出院，LC術后出現膽道殘余結石患者均經再次手術痊愈。

綜上所述，早期應用LCBDE+LC組與ERCP/EST+LC組均能有效治療膽囊結石并膽總管結石的膽源性輕癥急性胰腺炎，且安全性高，在具體實施過程中，對于年輕患者，應盡可能保留Oddi括約肌的功能而避免行EST手術，所以先行常規(guī)ERCP術（不行EST），常規(guī)取石成功者，取石后行LC手術，若ERCP常規(guī)插管取石不成功，改用LCBDE+LC手術。對于老年或合并重度梗阻性黃疸或較嚴重心肺功能不全患者，選用ERCP/EST手術，能取石者先取石，全身狀態(tài)改善后行LC手術，不能取石者先行鼻膽管引流，全身狀態(tài)改善后行LCBDE+LC手術。對于消化道梗阻、畢Ⅱ式胃大部分切除術后患者，由于十二指腸結構改變而難以行十二指腸鏡下膽總管插管，應選用LCBDE+LC手術。具體實施應根據患者實際病情及醫(yī)院條件，個性化選擇最合適的微創(chuàng)治療方式。

[參考文獻]

[1] Wei RJ，Yoo MS. Complicated choledocholithiasis[J]. QJM，2019，pii：hcz265.10.1093/qjmed/hcz265.

[2] Zhang X，Li G，Pan L，et al. The efficacy and safety of one-stage endoscopic treatment for ascending acute cholangitis caused by choledocholithiasis with severe comorbidities[J]. Surg Endosc，2019，10.1007/s00464-019-07168-0.

[3] 杜奕奇，陳其奎，李宏宇，等. 中國急性胰腺炎診治指南（2019年，沈陽）[J]. 臨床肝膽病雜志，2019，35（12）：2706-2711.

[4] Giuffrida P，Biagiola D，Cristiano A，et al. Laparoscopic cholecystectomy in acute mild gallstone pancreatitis：How early is safe？[J]. Updates Surg，2020，72（1）：129-135.

[5] Bougard M，Barbier L，Godart B，et al. Management of biliary acute pancreatitis[J]. J Visc Surg，2019，156（2）：113-125.

[6] Easler JJ，Sherman S. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography for the management of common bile duct stones and gallstone pancreatitis[J]. Gastrointest Endosc Clin N Am，2015，25（4）：657-675.

[7] Tabone LE，Conlon M，Fernando E，et al. A practical cost-effective management strategy for gallstone pancreatitis[J]. Am J Surg，2013，206（4）：472-477.

[8] 廖家智，王家馬龍. 中華醫(yī)學會外科分會胰腺外科學組.美國急性胰腺炎臨床指南（治療部分）[J].臨床內科雜志，2007，24（3）：210-213.

[9] Haney JC，Pappas TN. Necrotizing pancreatitis：Diagnosis and management[J]. Surgical Clinics of North America，2007，87（6）：1431.

[10] Maheshwari R，Subramanian RM. Severe acute pancreatitis and necrotizing pancreatitis[J]. Crit Care Clin，2016， 32（2）：279-290.

[11] Zerem E. Treatment of severe acute pancreatitis and its complications[J]. World Journal of Gastroenterology，2014， 20（38）：13879-13892.

[12] Cucher D，Kulvatunyou N，Green DJ，et al. Gallstone pancreatitis：A review[J]. Surg Clin North Am，2014，94（2）：257-280.

[13] Zhang J，Jiang MX，Zheng Y，et al. Comparison of laparoscopy and open surgery in treating severe acute pancreatitis and its relative aftercare[J]. J Biol Regul Homeost Agents，2016，30（1）：189-195.

[14] Da Costa DW，Schepers NJ，R？觟mkens TE，et al. Endoscopic sphincterotomy and cholecystectomy in acute biliary pancreatitis[J]. Surgeon，2016，14（2）：99-108.

[15] Lv SD，Fang ZP，Wang AD，et al. One-Step LC and ERCP treatment of 40 cases with cholelithiasis complicated with common bile duct stones[J]. Hepatogastroenterology，2015， 62（139）：570-572.

[16] Morris S，Gurusamy KS，Patel N，et al. Cost-effectiveness of early laparoscopic cholecystectomy for mild acute gallstone pancreatitis[J]. Br J Surg，2014，101（7）：828-835.

[17] ASGE Standards of Practice Committee，Chandrasekhara V，Khashab MA，et al. Adverse events associated with ERCP[J]. Gastrointest Endosc，2017，85（1）：32-47.

[18] Lu Y，Wu JC，Liu L，et al. Short-term and long-term outcomes after endoscopic sphincterotomy versus endoscopic papillary balloon dilation for bile duct stones[J]. Eur J Gastroenterol Hepatol，2014，26（12）：1367-1373.

[19] Kenny R，Richardson J，Mcglone ER，et al. Laparoscopic common bile duct exploration versus pre or post-operative ERCP for common bile duct stones in patients undergoing cholecystectomy：Is there any difference？[J]. Int J Surg，2014，12（9）：989-993.

[20] Lv FJ，Zhang ST，Ji M，et al. Single-stage management with combined triendoscopic approach for concomitant cholecystolithiasis and choledocholithiasis[J]. Surg Endosc，2016，30（12）：5615-5620.

[21] Degrate L，Bernasconi DP，Meroni P，et al. Mild acute biliary pancreatitis：The timing of cholecystectomy should not exceed index admission[J]. Minerva Chir，2017，72（5）：383-390.

[22] Jee SL，Jarmin R，Lim KF，et al. Outcomes of early versus delayed cholecystectomy in patients with mild to moderate acute biliary pancreatitis：A randomized prospective study[J]. Asian J Surg，2018，41（1）：47-54.

[23] Lyu YX，Cheng YX，Jin HF，et al. Same-admission versus delayed cholecystectomy for mild acute biliary pancreatitis：A systematic review and meta-analysis[J]. BMC Surg，2018，18（1）：111.

[24] 鄭林輝，鄧君，龍新華，等. 腹腔鏡聯合十二指腸鏡治療膽源性胰腺炎的時機與療效[J]. 江西醫(yī)藥，2019，54（9）：1040-1041.

[25] 歐廷政，羅勇，羅雪梅. 兩種微創(chuàng)術式治療急性膽源性胰腺炎合并膽總管結石伴膽囊結石療效比較[J]. 現代醫(yī)藥衛(wèi)生，2019，35（3）：363-366.

（收稿日期：2019-10-14）