吳衛(wèi) 龐黎明

肛周壞死性筋膜炎是一種由多種細(xì)菌協(xié)同作用導(dǎo)致肛門(mén)會(huì)陰部、腹股溝、生殖器軟組織的爆發(fā)性感染性疾病。此病有兇、急、快等特點(diǎn),即使積極的治療,死亡率仍較高。大部分患者都是由于肛周會(huì)陰部感染控制不佳,致使炎癥擴(kuò)散到全身,患者多數(shù)由于感染性休克、膿毒血癥死亡［1］。手術(shù)廣泛切開(kāi)、徹底清創(chuàng)引流、大劑量抗生素的使用、消化道改道、營(yíng)養(yǎng)療法、術(shù)后換藥等是目前肛周壞死性筋膜炎的主要治療方法,但手術(shù)創(chuàng)口大且深導(dǎo)致術(shù)后換藥難、換藥痛,傷口感染難控制,術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯延長(zhǎng),很大程度上影響患者的生活質(zhì)量。近年來(lái),由于傳統(tǒng)中醫(yī)藥學(xué)在臨床中的廣泛應(yīng)用也為臨床解決肛周壞死性筋膜炎提供一種好的方法,同時(shí)VSD也被用于肛周壞死性筋膜炎的創(chuàng)面修復(fù)治療中,且效果較好。但中藥苦勞湯與VSD結(jié)合治療肛周壞死性筋膜炎的研究較為少見(jiàn),故本文對(duì)VSD聯(lián)合中藥苦勞湯灌洗治療肛周壞死性筋膜炎的臨床療效進(jìn)行分析,現(xiàn)將研究?jī)?nèi)容報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2019年10月在本院進(jìn)行手術(shù)治療的肛周壞死性筋膜炎患者52例,隨機(jī)分為觀察組(27例)和對(duì)照組(25例)。觀察組男15例,女12例；年齡44～67歲,平均年齡(53.40±12.44)歲。對(duì)照組男 14例,女 11例；年齡 47～68歲,平均年齡(55.10±11.50)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～70歲,符合肛周壞死性筋膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：不適宜手術(shù)者；同時(shí)合并有其他肛周疾病者；既往有嚴(yán)重心腦血管疾病者。本次研究符合本院倫理委員會(huì)要求,所有研究對(duì)象均為自愿參加本次實(shí)驗(yàn)。

1.2 方法 所有患者入院后立即完善術(shù)前相關(guān)輔助檢查,待結(jié)果回報(bào)后行急診清創(chuàng)術(shù),肛周病變嚴(yán)重者給予回腸末端造口改道,在徹底清除壞死組織以后分別采用稀碘伏水、稀雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面。術(shù)后患者有基礎(chǔ)疾病的給予對(duì)癥處理,同時(shí)給予抗感染、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持等處理。在此基礎(chǔ)上,觀察組采用苦勞湯灌洗聯(lián)合VSD引流,術(shù)后第1天換藥：①放置VSD敷料引流物：清除修剪壞死組織保持創(chuàng)面干燥；按創(chuàng)面大小修剪好VSD敷料,將VSD敷料縫合固定在創(chuàng)面上；②貼膜封閉：創(chuàng)面周圍皮膚用酒精紗布擦拭干凈并保持干燥,然后用生物透性粘貼薄膜覆蓋VSD敷料,并超過(guò)創(chuàng)面范圍2 cm；③接負(fù)壓并維持負(fù)壓平衡：根據(jù)需要采用三通管的方式將所有引流管合并成一個(gè)出口,引流管連接負(fù)壓裝置；觀察負(fù)壓是否維持在一定范圍以及引流物的顏色、引流量等；④持續(xù)中藥灌洗：一段時(shí)間負(fù)壓吸引后用苦勞湯持續(xù)從負(fù)壓引流管一端滴入進(jìn)行清洗,配方為苦參、十大功勞、七蓮葉、兩面針、芒硝、荊芥組成,每次灌洗時(shí)另一端持續(xù)吸引。對(duì)照組采用手術(shù)切開(kāi)引流管引流,術(shù)后第1天換藥：將傷口敞開(kāi),用稀碘伏和0.9%生理鹽水沖洗,用紗布疏松填塞,或插多根硅膠導(dǎo)管在術(shù)后進(jìn)行稀碘伏和0.9%生理鹽水灌洗。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 不同時(shí)間段細(xì)菌檢出率和菌落數(shù) 于術(shù)后第2、7、14、20天換藥前對(duì)兩組進(jìn)行采樣,用浸有無(wú)菌0.9%氯化鈉溶液采樣液的一次性棉試子擦拭創(chuàng)面,在以5 cm×5 cm為標(biāo)準(zhǔn)的滅菌規(guī)格板內(nèi)橫豎往返各涂抹5次,在4個(gè)規(guī)格板反復(fù)連續(xù)采樣,把棉試子置入裝有1 ml采樣液的試管后送檢。細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)及定性采用活菌計(jì)數(shù)法進(jìn)行,將采樣液中的細(xì)菌種植到血瓊脂培養(yǎng)基中放入至37℃孵箱中,分別做需氧及厭氧培養(yǎng)72 h,在高倍鏡下統(tǒng)計(jì)細(xì)菌菌落數(shù)［2］。

1.3.2 不同時(shí)間段創(chuàng)面疼痛評(píng)分 對(duì)兩組術(shù)后第2、7、14、20天創(chuàng)面疼痛情況進(jìn)行評(píng)定,參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中臨床診斷及療效判斷4級(jí)加權(quán)評(píng)分法［2］。

1.3.3 傷口愈合時(shí)間及住院時(shí)間 傷口愈合標(biāo)準(zhǔn)：表皮組織覆蓋創(chuàng)面、傷口肉芽組織填滿、創(chuàng)面擠壓無(wú)明顯疼痛感。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s) 表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間段細(xì)菌檢出率比較 兩組術(shù)后第2天細(xì)菌檢出率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組術(shù)后第7、14、20天的細(xì)菌檢出率分別為14.81%、7.41%、3.70%,均明顯低于對(duì)照組的40.00%、28.00%、24.00%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見(jiàn)表 1。

2.2 兩組不同時(shí)間段菌落數(shù)比較 兩組術(shù)后第2天菌落數(shù)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組術(shù)后第7、14、20 天的菌落數(shù)分別為 (4.32±0.67)、(3.96±0.75)、(1.27±0.63)cfu/cm2,明顯低于對(duì)照組的 (6.25±1.34)、(5.84±1.54)、(2.47±0.39 )cfu/cm2,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表 2。

2.3 兩組不同時(shí)間段創(chuàng)面疼痛評(píng)分比較 觀察組術(shù)后第2、7、14天的疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組術(shù)后第20天疼痛評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 兩組傷口愈合時(shí)間及住院時(shí)間比較 觀察組傷口愈合時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表 4。

表1 兩組不同時(shí)間段細(xì)菌檢出率比較［n(%)］

表2 兩組不同時(shí)間段菌落數(shù)比較 (±s,cfu/cm2)

表2 兩組不同時(shí)間段菌落數(shù)比較 (±s,cfu/cm2)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后第2天 術(shù)后第7天 術(shù)后第14天 術(shù)后第20天觀察組 27 6.22±0.77 4.32±0.67a 3.96±0.75a 1.27±0.63a對(duì)照組 25 6.43±1.33 6.25±1.34 5.84±1.54 2.47±0.39

表3 兩組不同時(shí)間段創(chuàng)面疼痛評(píng)分比較(±s,分)

表3 兩組不同時(shí)間段創(chuàng)面疼痛評(píng)分比較(±s,分)

注 ：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后第2天 術(shù)后第7天 術(shù)后第14天 術(shù)后第20天觀察組 27 3.4±0.5a 3.2±0.4a 2.9±0.5a 1.5±0.3對(duì)照組 25 4.4±0.7 3.9±0.5 3.4±0.4 1.4±0.5

表4 兩組傷口愈合時(shí)間及住院時(shí)間比較(±s,d)

表4 兩組傷口愈合時(shí)間及住院時(shí)間比較(±s,d)

注 ：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

組別 例數(shù) 傷口愈合時(shí)間 住院時(shí)間觀察組 27 33.3±3.8a 36.8±5.6a對(duì)照組 25 40.4±6.5 44.2±7.4

3 討論

肛周壞死性筋膜炎的病變特點(diǎn)是感染部位范圍較大,感染部位解剖位置較特殊,給傷口的愈合及術(shù)后換藥帶來(lái)很大困難［3,4］。同時(shí)術(shù)后傷口換藥和沖洗等帶來(lái)的疼痛及愈合時(shí)間延長(zhǎng)也會(huì)影響患者的身心健康［5,6］。目前能較好的解決術(shù)后傷口快速愈合及術(shù)后換藥引起的不適,是肛腸科醫(yī)生必須思考的問(wèn)題。

我國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為,肛周壞死性筋膜炎的發(fā)病機(jī)理為機(jī)體熱毒熾熱,正氣虧虛,導(dǎo)致正不能勝邪,內(nèi)陷于里而引發(fā),治療上給予清熱解毒、消腫潰堅(jiān)、活血止痛為主［7］。本文采用苦勞湯的配方為：苦參、十大功勞、七蓮葉、兩面針、芒硝、荊芥組成,全方具有清熱燥濕、活血止痛、消腫散結(jié)、化腐生肌的功效,是以廣西民間中草藥為主藥的。張麗華等［8］認(rèn)為,苦參能提高白細(xì)胞數(shù)量,清熱解毒,提高免疫力。歐陽(yáng)蒲月等［9］研究發(fā)現(xiàn),十大功勞有抗菌消炎、抑菌等作用。兩面針在我國(guó)傳統(tǒng)中藥中多用于活血通氣、消腫止痛。林小鳳等［10］研究發(fā)現(xiàn),七葉蓮具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和催眠等功效,在肛周壞死性筋膜炎患者換藥沖洗過(guò)程中可減輕患者疼痛,減少患者不適感。芒硝有消腫作用,可以減輕傷口水腫。荊芥有解表抗炎作用。

傳統(tǒng)的碘仿紗條、硅膠引流管沖洗引流,材料相對(duì)簡(jiǎn)單,對(duì)于深部及隱蔽的感染部位未能起到充分引流的作用。近些年來(lái),伴隨著出現(xiàn)VSD等負(fù)壓引流裝置,用主動(dòng)吸引代替?zhèn)鹘y(tǒng)的被動(dòng)引流,能顯著提高引流效果。并且可以明顯減少換藥次數(shù),同時(shí)VSD材料可以促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)加速傷口愈合。VSD的基本原理是聚氨酯材料充分填充于創(chuàng)腔內(nèi),創(chuàng)面覆蓋貼膜后形成一個(gè)密閉環(huán)境,接負(fù)壓吸引后成為一個(gè)密閉負(fù)壓狀態(tài),高負(fù)壓狀態(tài)下聚氨酯材料可吸附壞死的病變組織,并由負(fù)壓通過(guò)聚氨酯材料外接管道持續(xù)吸引到創(chuàng)腔外,其密閉負(fù)壓環(huán)境不利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖。朱庭標(biāo)等［11］研究表明,VSD引流更加迅速、徹底,可減少清創(chuàng)次數(shù)。LiR等［12］研究也發(fā)現(xiàn),VSD引流術(shù)可改善創(chuàng)傷部位毛細(xì)血管微循環(huán)的恢復(fù),加速創(chuàng)面愈合。梁英等［13］研究發(fā)現(xiàn),負(fù)壓刺激可加速細(xì)胞增殖修復(fù)及新鮮肉芽組織增生,對(duì)促進(jìn)創(chuàng)面愈合有重要意義。張濤等［14］研究顯示,VSD主要通過(guò)影響血管內(nèi)皮活性及功能加速肉芽生長(zhǎng)速度促進(jìn)創(chuàng)面愈合。較多國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)［15-17］,VSD能顯著改善創(chuàng)面微循環(huán)血流速度,加速創(chuàng)面營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及氧的吸收,促進(jìn)創(chuàng)面水腫吸收,VSD還能促進(jìn)成血管內(nèi)皮細(xì)胞的生成及各種生長(zhǎng)因子的釋放,促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織和毛細(xì)血管的生長(zhǎng),促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

本研究結(jié)果顯示,觀察組不同時(shí)間段傷口細(xì)菌檢出率、細(xì)菌菌落數(shù)、創(chuàng)面疼痛評(píng)分及傷口愈合時(shí)間、住院時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。VSD聯(lián)合苦勞湯灌洗治療可減少換藥次數(shù)過(guò)多帶來(lái)的換藥痛苦,表明其治療肛周壞死性筋膜炎的效果顯著。本研究采用苦勞湯灌洗聯(lián)合VSD,增強(qiáng)藥物的局部滲透作用,延長(zhǎng)中藥的作用時(shí)間,加速藥物的吸收,并能保持傷口創(chuàng)面干燥清爽,增加患者的舒適感。此方法住院時(shí)間明顯縮短,降低頻繁換藥給患者帶來(lái)的疼痛感?？鄤跍嘞绰?lián)合VSD還可以減少交叉感染、促進(jìn)感染創(chuàng)面愈合,減少抗生素的使用時(shí)間,能夠?qū)⒈粍?dòng)引流變主動(dòng)持續(xù)負(fù)壓吸引,非常有利于促進(jìn)患者傷口的愈合。

綜上所述,中藥苦勞湯灌洗聯(lián)合VSD引流對(duì)肛周壞死性筋膜炎患者的治療效果好,值得臨床推廣。