“這路子不對(duì)”
——傳染病防控體系建設(shè)思與辨
2020-09-03 08:45劉文生
中國醫(yī)院院長 2020年11期
文/本刊記者 劉文生
如何看這輪基建的興起？如何提升傳染病醫(yī)院和綜合醫(yī)院防控能力？縣域要不要建設(shè)傳染病醫(yī)院？
從醫(yī)療健康維度看，加強(qiáng)傳染病防控體系建設(shè)不外乎兩條路徑，一是加強(qiáng)傳染病醫(yī)院建設(shè)，二是加強(qiáng)綜合醫(yī)院感染（傳染）相關(guān)學(xué)科建設(shè)。目前，國家層面對(duì)這兩條路徑建設(shè)都提出了具體要求，但在各地實(shí)踐中，卻衍生出諸多模式。尤其是近來興起的公共衛(wèi)生臨床中心（傳染病醫(yī)院）建設(shè)，更是呈全國遍地開花之勢(shì)，這引起了行業(yè)專家的警覺。
如何看這輪基建的興起？如何提升傳染病醫(yī)院和綜合醫(yī)院防控能力？縣域要不要建設(shè)傳染病醫(yī)院？基層如何建好第一道防線？《中國醫(yī)院院長》雜志邀請(qǐng)一線權(quán)威專家、醫(yī)院管理者和行業(yè)觀察者圍繞這些問題展開了深度探討，他們從各自思考角度和邏輯，提出了真知灼見。
傳染病醫(yī)院建設(shè)熱潮：這路子不對(duì)
王貴強(qiáng)：新冠肺炎疫情發(fā)生以后，包括SARS發(fā)生以后，各地都在強(qiáng)化傳染病醫(yī)院建設(shè)，但要看到，平時(shí)沒有傳染病時(shí)，這些傳染病醫(yī)院的生存是非常艱難的。原來還依靠一些病毒性肝炎，現(xiàn)在肝病已經(jīng)逐漸沒有了，結(jié)核病、艾滋病也在得到控制，住院患者很少，傳染病醫(yī)院床位需求很少。
傳染病醫(yī)院平時(shí)生存很困難，人才流失很嚴(yán)重，醫(yī)院基本都是年齡大的醫(yī)護(hù)人員，年輕人不愿去。這是全國一般傳染病醫(yī)院的特點(diǎn)。北上廣等大城市的傳染病醫(yī)院還好，患者比較集中，還能吃得飽。
因?yàn)樯娑汲蓡栴}，平時(shí)沒有那么多急危重癥，所以傳染病醫(yī)院業(yè)務(wù)能力包括急危重癥的救治能力都在萎縮。
傳染病?？漆t(yī)院應(yīng)該向綜合醫(yī)院發(fā)展，有很多好的例子，如阜陽市第二人民醫(yī)院，原來是單純的傳染病醫(yī)院，20世紀(jì)80年代就開始轉(zhuǎn)型，向綜合醫(yī)院發(fā)展，現(xiàn)在已成功地轉(zhuǎn)型為一個(gè)具有專科特色的綜合醫(yī)院，在這次疫情防控中表現(xiàn)出色，完全可以獨(dú)當(dāng)一面。
所以不應(yīng)再大規(guī)模新建傳染病醫(yī)院，這路子不對(duì)，應(yīng)強(qiáng)化已有的傳染病醫(yī)院，使其綜合發(fā)展。如果要建公共衛(wèi)生臨床中心，位置不能太偏遠(yuǎn)，否則最后會(huì)荒廢在那里。綜合醫(yī)院管理一個(gè)公共衛(wèi)生臨床中心，這種模式是可取的，但平時(shí)得是綜合醫(yī)院的特點(diǎn)，不能僅是一個(gè)傳染病專科醫(yī)院，這是行不通的。
林楓：大規(guī)模建設(shè)傳染病是浪費(fèi)，因?yàn)槠淦綍r(shí)是不飽和的，且在郊區(qū)運(yùn)作成本很高，留不住人才。應(yīng)該調(diào)整對(duì)傳染病醫(yī)院的考核體系，傳染病病區(qū)只收治傳染病患者，應(yīng)向醫(yī)護(hù)人員提供足夠高的獎(jiǎng)金，這跟醫(yī)療收入沒關(guān)系，財(cái)政應(yīng)該撥付更多費(fèi)用。
傳染病醫(yī)院應(yīng)該適度增大規(guī)模，一家傳染病醫(yī)院有500張規(guī)范設(shè)置的床位，能力就已足夠。傳染病醫(yī)院要開展慢病管理、精神病管理，及結(jié)核病管理、艾滋病管理等傳染病的慢感管理。也要有重癥病房和收治重癥的能力，但不需要滿足突發(fā)公共衛(wèi)生事件所有重癥患者的收治，因?yàn)橐咔榇蟊┌l(fā)后綜合醫(yī)院的應(yīng)急隊(duì)伍可以接管傳染病醫(yī)院感染病區(qū)。
現(xiàn)在大規(guī)模投入，對(duì)政府的負(fù)擔(dān)會(huì)很重。傳染病醫(yī)院效益較差，留不住醫(yī)生，那投資效益在哪？新一輪投資熱潮很可能不符合結(jié)構(gòu)性改革方向，在戰(zhàn)時(shí)也未必能發(fā)揮足夠作用。
劉同柱：應(yīng)依托大醫(yī)院發(fā)展傳染病醫(yī)院，以“大?？?、小綜合、重預(yù)防、應(yīng)突發(fā)”為目標(biāo)，平戰(zhàn)結(jié)合，以備戰(zhàn)時(shí)需要?？梢越枇︶t(yī)聯(lián)體，依托完整的分級(jí)醫(yī)療體系，對(duì)每一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行功能定位，并將傳染病醫(yī)院也納入其中。
市級(jí)傳染病醫(yī)院還是要依靠大醫(yī)院發(fā)展，作為大醫(yī)院的緊密型醫(yī)聯(lián)體單位或一個(gè)院區(qū)，借力發(fā)展。安徽省立醫(yī)院托管了合肥市傳染病醫(yī)院，將感染科搬過去，才使這家醫(yī)院起死回生。如果不是托管，這家醫(yī)院連醫(yī)護(hù)人員都配置不齊。
疫情發(fā)生初期，醫(yī)院騰空整個(gè)感染病院區(qū)（所托管合肥市傳染病醫(yī)院，共計(jì)120張床位），集中收治疑似和確診病例，整個(gè)疫情期間，共抽調(diào)集團(tuán)各級(jí)各類管理、醫(yī)療、護(hù)理人員100余名參與診療救治。在整個(gè)防控中，安徽省立醫(yī)院的綜合實(shí)力得到充分體現(xiàn)。如果沒有綜合醫(yī)院支持，傳染病醫(yī)院將毫無招架之力。
綜合醫(yī)院：打造“大感染”體系
李太生：因?yàn)闅v史的緣故，綜合醫(yī)院感染疾病科不但承擔(dān)著急性呼吸道/消化道感染的診治任務(wù)，同時(shí)也承擔(dān)著法定傳染病的診治工作，肩負(fù)著群體性公共衛(wèi)生事件和法定傳染病“上傳”的重大責(zé)任。
需要關(guān)注的是，盡管感染科在應(yīng)對(duì)“公共衛(wèi)生突發(fā)事件”中有著不可或缺的作用，但綜合醫(yī)院感染科因績效考核結(jié)果普遍較差，導(dǎo)致受重視程度不高、偏安于醫(yī)院的角落、隊(duì)伍不穩(wěn)定、物資儲(chǔ)備有限等現(xiàn)狀，不利于今后對(duì)“公共衛(wèi)生突發(fā)事件”的有效應(yīng)對(duì)。
綜合醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在保證完成基本醫(yī)療任務(wù)之外，建立以感染病學(xué)科為主導(dǎo)、多個(gè)相關(guān)學(xué)科參與的“公共衛(wèi)生突發(fā)事件”應(yīng)對(duì)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，并具備應(yīng)對(duì)“公共衛(wèi)生突發(fā)事件”的相應(yīng)場(chǎng)地和物資儲(chǔ)備，建立健全和疾控部門、?？漆t(yī)院的互動(dòng)流程，從而確保高效、有序應(yīng)對(duì)“公共衛(wèi)生突發(fā)事件”。
加強(qiáng)臨床一線醫(yī)療隊(duì)伍的建設(shè)，尤其是對(duì)感染病學(xué)科建設(shè)的投入，是保證高效快速應(yīng)對(duì)“公共衛(wèi)生突發(fā)事件”的關(guān)鍵一環(huán)。對(duì)于承擔(dān)著“報(bào)警者”和“參與者”的綜合醫(yī)院的感染科，要重視感染病學(xué)科的建設(shè)，加強(qiáng)人員培訓(xùn)、給予政策傾斜、改善基礎(chǔ)設(shè)施，將感染科床位數(shù)和人員配置列入醫(yī)院考核指標(biāo)之中。
要從國家層面給予綜合醫(yī)院中感染病學(xué)科相應(yīng)的政策傾斜，撥付專用資金用于學(xué)科人員培訓(xùn)和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，要求綜合醫(yī)院中應(yīng)有感染科相對(duì)獨(dú)立的病區(qū)，以及根據(jù)城市人口的多少設(shè)置相應(yīng)數(shù)量的床位，從而盡量降低“公共衛(wèi)生突發(fā)事件”對(duì)整個(gè)醫(yī)療秩序和社會(huì)的影響。
要充分發(fā)揮專科學(xué)會(huì)的作用，以多種形式開展對(duì)各層次感染病學(xué)科從業(yè)者的培訓(xùn)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)在中華醫(yī)學(xué)會(huì)繼續(xù)教育部的協(xié)助下，自2017年8月17日啟動(dòng)“感染科醫(yī)師培訓(xùn)”項(xiàng)目，針對(duì)轉(zhuǎn)型中的感染科主任和骨干醫(yī)師提供每期近30個(gè)課時(shí)的集中培訓(xùn)，內(nèi)容涵蓋法定傳染性疾病和新突發(fā)傳染病的診治、抗菌藥物合理使用、醫(yī)學(xué)法律、疑難病例討論等。至今已完成41期培訓(xùn)，覆蓋全國31個(gè)省區(qū)市、近6000名學(xué)員，得到學(xué)員和學(xué)會(huì)的廣泛好評(píng)。
健康者的衛(wèi)生宣教和疑似、輕癥者的監(jiān)測(cè)處理，是“公共衛(wèi)生突發(fā)事件”中的最重要任務(wù)，甚至決定整個(gè)事件的最終結(jié)局。而其中監(jiān)測(cè)處理疑似、輕癥者仍是綜合醫(yī)院感染科的任務(wù)，專科傳染病醫(yī)院則解決重癥和危重癥的治療場(chǎng)所難題?？梢钥闯觯C合醫(yī)院感染科不但參與了全部的應(yīng)對(duì)步驟，也應(yīng)當(dāng)是整個(gè)事件的協(xié)調(diào)者。因此，充分發(fā)揮大城市中綜合醫(yī)院的醫(yī)療優(yōu)勢(shì)，建立以感染病學(xué)科為主導(dǎo)、多個(gè)相關(guān)學(xué)科參與的“公共衛(wèi)生突發(fā)事件”應(yīng)對(duì)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，是確保高效、有序應(yīng)對(duì)的基礎(chǔ)。
未來，綜合醫(yī)院要加強(qiáng)應(yīng)對(duì)新發(fā)/突發(fā)傳染性疾病的診斷、救治、防控、科研能力，滿足平戰(zhàn)兩用的需求。北京協(xié)和醫(yī)院感染科已建議醫(yī)院恢復(fù)以老樓16號(hào)樓為主體的感染綜合樓，建立負(fù)壓隔離病房、負(fù)壓重癥搶救室、P3/P2+實(shí)驗(yàn)室、常規(guī)臨床檢驗(yàn)/化驗(yàn)室、影像室、感染性樣本庫、遠(yuǎn)程會(huì)診等設(shè)施和功能。
醫(yī)院將打造集感染科門診/普通病房、負(fù)壓隔離病房、負(fù)壓重癥搶救病房、P3/P2+實(shí)驗(yàn)室、發(fā)熱/腸道門診等為一體的“協(xié)和大感染”概念，通過統(tǒng)籌規(guī)劃、統(tǒng)籌管理，做到平戰(zhàn)結(jié)合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院在應(yīng)對(duì)新發(fā)/突發(fā)傳染病疫情時(shí)的診治能力、防控能力和對(duì)未知病原的鑒定能力得到全面提升，繼續(xù)引領(lǐng)國內(nèi)綜合性醫(yī)院的傳染病診治、防控和研究水平，為“百年協(xié)和”躋身國際頂級(jí)醫(yī)院行列添磚加瓦。
王貴強(qiáng)：通過這次疫情，對(duì)感染性疾病包括傳染病應(yīng)該引起足夠重視。從國家層面到醫(yī)院管理者都應(yīng)該強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn)，要加強(qiáng)對(duì)感染相關(guān)學(xué)科的建設(shè)和管理。
綜合醫(yī)院要加強(qiáng)感染（傳染）相關(guān)學(xué)科建設(shè)，包括傳染性疾病、臨床微生物、院感科、公共衛(wèi)生等學(xué)科。一是把這些學(xué)科有機(jī)結(jié)合，融合發(fā)展。二是整合感染科和相關(guān)學(xué)科資源，最好有獨(dú)立的病區(qū)和病房，一旦有傳染病，可以把其作為傳染病收治的病區(qū)。這次武漢發(fā)生醫(yī)療資源擠兌，主要是沒有物理空間，缺乏隔離條件。如果綜合醫(yī)院都有獨(dú)立感染病區(qū)、負(fù)壓病房、病原診斷能力，就可以更好地應(yīng)對(duì)可能發(fā)生的傳染病疫情。
從長遠(yuǎn)看，與感染相關(guān)學(xué)科的建設(shè)在綜合醫(yī)院很重要。院感防控在傳染病流行中很關(guān)鍵，平時(shí)細(xì)菌、真菌感染的防控也很重要，這些學(xué)科在綜合醫(yī)院很薄弱，不受重視?，F(xiàn)在細(xì)菌、真菌問題很多，雖然沒有很好的數(shù)據(jù)證實(shí)危害有多大，但在院內(nèi)傳播非常嚴(yán)重，只是不是暴發(fā)性的，大家也不太關(guān)注。實(shí)際上潛在風(fēng)險(xiǎn)很大，比如腫瘤合并感染，住院期間病死率可提高8倍。
細(xì)菌和真菌等感染性疾病的診斷和治療是個(gè)系統(tǒng)工程，要有“大感染”的觀念，包括感染疾病科、醫(yī)院感染控制、臨床微生物科和臨床藥學(xué)等多個(gè)學(xué)科協(xié)同發(fā)展，有機(jī)結(jié)合或整合。
國家層面多次發(fā)文強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)細(xì)菌真菌感染診療體系建設(shè)，建立以感染性疾病科為主體的涵蓋感染病診療、疑難感染病會(huì)診、醫(yī)院感染控制、抗菌藥物應(yīng)用管理及繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育等內(nèi)容的細(xì)菌真菌感染診療體系，這無疑是綜合醫(yī)院感染疾病科的定位和發(fā)展方向。
基層防控：縣域需要傳染病醫(yī)院?jiǎn)?/h2>
王貴強(qiáng)：縣域?qū)用娌粦?yīng)建傳染病醫(yī)院，全國有多少縣，建那么多傳染病醫(yī)院，平時(shí)干什么？活不下去的，國家也負(fù)擔(dān)不起。發(fā)展方向一定是縣級(jí)綜合醫(yī)院把感染科病房樓、獨(dú)立空間建設(shè)好，這是效率最高的。
林楓：現(xiàn)在的問題不是應(yīng)該建更多傳染病醫(yī)院，而是應(yīng)該建戰(zhàn)時(shí)能夠當(dāng)傳染病醫(yī)院用的醫(yī)院，這是兩個(gè)不同的概念。應(yīng)更多建設(shè)在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中能夠收治傳染病患者的醫(yī)院，比如每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生中心都應(yīng)該建發(fā)熱門診，可以第一時(shí)間分流患者，不會(huì)全部聚集到大醫(yī)院，造成交叉感染。在大醫(yī)院建設(shè)規(guī)范化、專業(yè)化的發(fā)熱門診，守住第一條防線。
每一個(gè)區(qū)人民政府范圍內(nèi)，都應(yīng)該有一所二級(jí)醫(yī)院或一級(jí)醫(yī)院是符合傳染病設(shè)置要求的，也就是說，某個(gè)社區(qū)衛(wèi)生中心在戰(zhàn)時(shí)騰空是沒有任何風(fēng)險(xiǎn)的。一個(gè)30萬人口的區(qū)，200張床位足夠。如果每個(gè)區(qū)有1～2所醫(yī)院在戰(zhàn)時(shí)可以分片區(qū)騰出來，由綜合醫(yī)院感染科接管，就可以把出現(xiàn)的疫情控制在某個(gè)區(qū)域，實(shí)行封閉管理，這才是平戰(zhàn)結(jié)合。
徐毓才：縣一級(jí)沒有必要建設(shè)傳染病專科醫(yī)院。“非典”以后很多地方投入不少資金，建立了很多傳染病?？漆t(yī)院和傳染病病區(qū)，但縣一級(jí)病源很少，平?；静挥谩Ｈ绻粋€(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)養(yǎng)了一批人，國家發(fā)工資，平常沒有活干，關(guān)鍵時(shí)刻還能發(fā)揮作用嗎？醫(yī)護(hù)人員各方面能力、防護(hù)水平必須要通過平常診療更多患者去積累。
國家的方案很明確，設(shè)區(qū)市可建立獨(dú)立傳染病醫(yī)院，也就是說不能建到縣級(jí)。市級(jí)層面?zhèn)魅静♂t(yī)院規(guī)模合適、流程合理，可以聚集全市的傳染病患者。這是有必要的?？h域如果面積大、人口多，下一步設(shè)計(jì)公立醫(yī)院或者獨(dú)立院區(qū)，應(yīng)該嚴(yán)格按照傳染病醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)完成。建立這么一所醫(yī)院，平時(shí)可以做?？漆t(yī)院，收不收傳染病患者都行，可以以老年病、慢病為特色，當(dāng)疫情來臨，把患者轉(zhuǎn)移出來進(jìn)行居家管理，醫(yī)院可迅速轉(zhuǎn)變?yōu)閭魅緦？漆t(yī)院。由于建筑結(jié)構(gòu)、設(shè)計(jì)、流程等是符合規(guī)范和相關(guān)要求的，可以充分保證醫(yī)務(wù)人員安全。
孟祥寶：縣級(jí)層面建立獨(dú)立建制的公共衛(wèi)生臨床中心或傳染病醫(yī)院，不是很好的選擇。好的選擇應(yīng)是在縣人民醫(yī)院建立傳染病房，或者是建成院中院的傳染病醫(yī)院。因?yàn)閭魅静〔皇浅Ｒ?guī)疾病，它說來就來說走就走，季節(jié)性非常強(qiáng)。單獨(dú)建制的醫(yī)院運(yùn)行會(huì)出問題，人員、設(shè)備閑置，不會(huì)為社會(huì)創(chuàng)造價(jià)值，醫(yī)務(wù)人員也不會(huì)滿意。
另外，縣級(jí)醫(yī)院可預(yù)留一定位置在疫情來臨時(shí)建立方艙醫(yī)院?；蛘撸筢t(yī)院周圍都有公路，可在公路上放置方艙醫(yī)院病房。方艙醫(yī)院依靠本部醫(yī)院，可以得到藥品、影像檢查、物資等支持，醫(yī)務(wù)人員也可以休息，這可為國家節(jié)省人力物力財(cái)力。
東阿縣人民醫(yī)院在此次疫情防控中就從建筑工地臨時(shí)調(diào)用了不少活動(dòng)板房，設(shè)計(jì)成單間，對(duì)疑似患者進(jìn)行隔離觀察。這是性價(jià)比較高的方式。
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