向廣陽 歐昌柏 張曉威 周運(yùn)添

[摘要]目的 探討基于快速康復(fù)外科理念的多模式鎮(zhèn)痛在混合痔手術(shù)中的應(yīng)用及臨床效果。方法 選取2019年1～6月我院收治的60例擬行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)的混合痔患者作為研究對象。根據(jù)入院順序?qū)⒒颊叻譃橛^察組和對照組，每組各30例。在圍術(shù)期，觀察組患者施行基于快速康復(fù)外科理念的多模式鎮(zhèn)痛，對照組患者按傳統(tǒng)模式鎮(zhèn)痛。觀察兩組患者的視覺模擬量表（VAS）評分、術(shù)后首次排便時間、首次下床活動時間和術(shù)后住院時間;比較兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)的嗜睡、尿潴留、惡心嘔吐、皮膚瘙癢及呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者術(shù)后不同時間點（術(shù)后即刻、術(shù)后第4、12、24及48小時）的VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者的術(shù)后首次排便時間及首次下床時間均早于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)的嗜睡、惡心嘔吐、尿潴留、呼吸抑制、皮膚瘙癢發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 在混合痔患者圍術(shù)期中，應(yīng)用基于快速康復(fù)外科理念的多模式鎮(zhèn)痛，能夠明顯減輕患者的疼痛，鎮(zhèn)痛效果好，利于患者術(shù)后康復(fù)，并未增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]混合痔;快速康復(fù)外科;多模式鎮(zhèn)痛;外剝內(nèi)扎術(shù);視覺模擬量表評分

[中圖分類號] R197.32? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）7（a）-0108-04

Application effect of multimodal analgesia based on the concept of rapid rehabilitation surgery in mixed hemorrhoid surgery

XIANG Guang-yang? ?OU Chang-bai? ?ZHANG Xiao-wei? ?ZHOU Yun-tian

Department of General Surgery， People′s Hospital of Huidong County in Huizhou City， Guangdong Province， Huidong? ?516300， China

[Abstract] Objective To explore the application and clinical effect of multimodal analgesia based on the concept of rapid rehabilitation surgery in mixed hemorrhoid surgery. Methods From January to June 2019， 60 patients with mixed hemorrhoids admitted to our hospital to undergo milligan-morgan hemorrhodectomy were selected as the research objects. They were divided into observation group and control group according to the order of admission， with 30 cases in each group. During the perioperative period， patients in the observation group were subjected to multimodal analgesia based on the concept of rapid rehabilitation surgery， while patients in the control group were subjected to traditional mode analgesia. Visual analogue scale （VAS） score， postoperative first defecation time， postoperative first ambulation time and postoperative hospital stay time were observed between the two groups. The occurrence of adverse reactions such as drowsiness， urinary retention， nausea and vomiting， itchy skin and respiratory depression within 48 h after operation were compared between the two groups. Results The VAS scores of the observation group at different postoperative time points （immediately after surgery， at the 4th， 12th， 24th and 48th hour after surgery） were lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The first defecation time and the first time to get out of bed after the observation group were earlier than the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence rates of drowsiness， nausea and vomiting， urinary retention， respiratory depression and skin pruritus between the two groups within 48 h after surgery were not statistically significant （P>0.05）. Conclusion The concept of rapid rehabilitation surgery in the perioperative application of patients with mixed hemorrhoids can significantly reduce the patients′ pain， has a good analgesic effect， facilitates the patients′ postoperative recovery， and does not increase the incidence of adverse reactions.

[Key words] Mixed hemorrhoid; Rapid rehabilitation surgery; Multimodal analgesia; Milligan-morgan hemorrhodectomy; Visual analogue scale score

混合痔是肛腸科常見疾病，給患者帶來極大的痛苦，臨床多采用手術(shù)治療方法[1]?；旌现绦g(shù)口是開放性切口，常引發(fā)便后疼痛，術(shù)后創(chuàng)面滲出物增加以及術(shù)后大便引起細(xì)菌感染，可使局部發(fā)生炎性水腫，進(jìn)一步導(dǎo)致肛門劇痛[2]。混合痔手術(shù)術(shù)后疼痛是其主要并發(fā)癥，是影響患者滿意度的主要原因。傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方式通常在術(shù)后才開始疼痛控制，并且方法單一，多模式鎮(zhèn)痛尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[3]。因此本研究選取惠東縣人民醫(yī)院收治的60例擬行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)（MMH）的混合痔患者作為研究對象，探討基于快速康復(fù)外科理念的多模式鎮(zhèn)痛在混合痔手術(shù)中的應(yīng)用，旨在減輕患者痛苦，為臨床提供指導(dǎo)，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2019年1～6月惠東縣人民醫(yī)院肛腸外科收治的60例擬行MMH術(shù)治療的混合痔患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《痔診斷和治療指南》中混合痔的標(biāo)準(zhǔn)[4];②年齡18～75歲的患者;③行MMH治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有結(jié)腸、直腸等器質(zhì)性病變的患者。②合并凝血障礙、心腦血管疾病、糖尿病的患者。③有手術(shù)禁忌證的患者（a.內(nèi)痔伴有急性感染、潰瘍、壞死或栓塞等并發(fā)癥;b.由門靜脈高壓、心力衰竭所導(dǎo)致的繼發(fā)性內(nèi)痔;c.妊娠）[5]。

60例患者中，男28例，女32例;年齡20～70歲。根據(jù)入院順序?qū)⒒颊叻譃橛^察組和對照組，每組各30例。兩組患者的性別、年齡、手術(shù)持續(xù)時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核及同意，患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術(shù)及麻醉方法

所有納入研究的患者，其手術(shù)和麻醉實施均由同一組外科醫(yī)師、護(hù)理團(tuán)隊和麻醉醫(yī)師完成。經(jīng)術(shù)前康復(fù)外科基本理念培訓(xùn)，所有患者術(shù)前熟悉視覺模擬量表（VAS）評分標(biāo)準(zhǔn)（VAS評分主要針對疼痛的強(qiáng)度評分，可以有效測定疼痛的強(qiáng)度，評分分布均勻，重復(fù)性好，易于理解和使用），了解自控式硬膜外鎮(zhèn)痛泵（PECA）的使用方法。所有患者按MMH術(shù)方法施治。所有患者均實施連續(xù)硬膜外麻醉。

1.2.2術(shù)后鎮(zhèn)痛方法

1.2.2.1觀察組? 觀察組患者在快速康復(fù)外科理論下施行多模式鎮(zhèn)痛：①患者術(shù)后疼痛管理團(tuán)隊由外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)理師及臨床藥師共同構(gòu)成，按快速康復(fù)外科標(biāo)準(zhǔn)化流程進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，共同制訂疼痛管理方案，各成員間相互協(xié)作進(jìn)行術(shù)后疼痛管理。②術(shù)前向患者及家屬詳細(xì)介紹快速康復(fù)外科理論的相關(guān)內(nèi)容，使其正確認(rèn)識疼痛，能夠熟悉并掌握VSA評分標(biāo)準(zhǔn)。③術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛。術(shù)后立即給予亞甲藍(lán)混合液，亞甲藍(lán)（西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H50020129）2 ml+2%利多卡因（國藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20063856）10 ml術(shù)口浸潤麻醉，術(shù)畢使用PECA，嗎啡（青海制藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20010316）4 mg+羅哌卡因（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20173193）100～150 mg+0.9%NS配至100 ml，硬膜外持續(xù)泵入;若疼痛不能控制，必要時予鎮(zhèn)痛藥物氨酚曲馬多片（西安楊森制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20050676）肌內(nèi)注射治療。

1.2.2.2對照組? 對照組患者參照傳統(tǒng)圍術(shù)期疼痛管理模式，術(shù)前向患者及家屬詳細(xì)介紹快速康復(fù)外科理論的相關(guān)內(nèi)容，使其正確認(rèn)識疼痛，能夠熟悉并掌握VSA評分標(biāo)準(zhǔn)。必要時予鎮(zhèn)痛藥物氨酚曲馬多片（西安楊森制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20050676）肌內(nèi)注射止痛治療。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者術(shù)后不同時間點（術(shù)后即刻、術(shù)后第4、12、24及48小時）的VAS評分、術(shù)后首次排便時間、首次下床活動時間和術(shù)后住院時間;比較兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

①記錄兩組患者術(shù)后即刻、術(shù)后第4、12、24及48小時的VAS評分。注意當(dāng)患者的VAS評分達(dá)到5分及以上時，患者自行按壓鎮(zhèn)痛泵止痛治療，對照組及觀察組均可給予曲馬多肌內(nèi)注射輔助止痛治療。VAS評分標(biāo)準(zhǔn)：0分為完全不痛;1～2分偶有輕微疼痛;3～4分常有輕微疼痛;5～6分偶有明顯疼痛;7～8分常有明顯疼痛尚可忍受;9～10分疼痛難以忍受。②記錄兩組患者的術(shù)后首次排便時間、首次下床活動時間及術(shù)后住院時間;③記錄兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)的嗜睡、尿潴留、惡心嘔吐、皮膚瘙癢及呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行方差齊性分析，方差齊者兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗，方差不齊者采用秩和檢驗;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者不同時間點VAS評分的比較

兩組患者術(shù)后第4、12、24及48小時的VAS評分均高于術(shù)后即刻，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者術(shù)后不同時間點（術(shù)后即刻、術(shù)后第4、12、24及48小時）的VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

與本組術(shù)后即刻比較，*P<0.05

2.2兩組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)的比較

觀察組患者的術(shù)后首次排便時間及首次下床時間均早于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

2.3兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)的嗜睡、惡心嘔吐、尿潴留、呼吸抑制、皮膚瘙癢發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

3討論

混合痔術(shù)后劇痛是混合痔MMH術(shù)后的主要并發(fā)癥，其可引起一系列病理生理反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)和生活質(zhì)量[6]，也是影響患者對手術(shù)效果評價的主要因素。快速康復(fù)外科的核心理論是通過控制圍術(shù)期的病理生理改變，聯(lián)合快速通道麻醉、最佳術(shù)中與術(shù)后鎮(zhèn)痛方式、術(shù)后早期活動等多學(xué)科策略，減輕患者痛苦，加速患者康復(fù)。其中圍術(shù)期的有效鎮(zhèn)痛是其關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，可改善患者預(yù)后，縮短康復(fù)時間，減少疼痛相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[7]。

多模式鎮(zhèn)痛是基于快速康復(fù)外科理念發(fā)展而來的鎮(zhèn)痛概念，通過聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方式，作用于疼痛產(chǎn)生的各個生理病理環(huán)節(jié)，以達(dá)到減輕疼痛的效果，同時減少疼痛和藥物對神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)的影響，減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥的發(fā)生[8-10]。混合痔術(shù)后運(yùn)用多模式鎮(zhèn)痛方式管理術(shù)后疼痛雖有不少報道，但麻醉方案、藥物鎮(zhèn)痛方案各異，需進(jìn)一步臨床實踐檢驗[11-14]。本研究中，多模式鎮(zhèn)痛藥物包括亞甲藍(lán)、利多卡因、嗎啡、羅哌卡因，其中利多卡因、嗎啡、羅哌卡因為臨床常見的毒麻藥品，亞甲藍(lán)局部注射封閉止痛作用也多有研究[15-16]。亞甲藍(lán)與神經(jīng)組織有較強(qiáng)親和力，作用于神經(jīng)末梢，可作為肛門手術(shù)后的長效止痛劑使用。混合痔術(shù)后皮下局部注射亞甲藍(lán)，可在4 h后引起神經(jīng)髓鞘受損，聯(lián)合利多卡因使用，可利用利多卡因的快速止痛效果彌補(bǔ)亞甲藍(lán)鎮(zhèn)痛的空白期[17]。故本研究使用亞甲藍(lán)和利多卡因聯(lián)合使用，可有效阻斷肛周神經(jīng)末梢的疼痛介質(zhì)傳導(dǎo)，保持肛門輕度松弛，減輕肛周括約肌的痙攣反應(yīng)，利于減輕疼痛，減少并發(fā)癥，利于傷口愈合。

本研究通過隨機(jī)、對照的研究，比較多模式鎮(zhèn)痛與傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方式在臨床實踐中的差異，考察指標(biāo)包括臨床效果、不良反應(yīng)發(fā)生率及患者康復(fù)情況等。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后VAS評分方面，兩組患者術(shù)后第4、12、24及48小時的VAS評分均高于術(shù)后即刻，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示術(shù)中持續(xù)硬膜外麻醉效果好，術(shù)后疼痛的對比排除了術(shù)中麻醉的影響。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者術(shù)后不同時間點（術(shù)后即刻、術(shù)后第4、12、24及48小時）的VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示亞甲藍(lán)混合液肛周局部浸潤麻醉聯(lián)合PECA在緩解患者術(shù)后疼痛方面優(yōu)勢明顯。患者疼痛的減輕，一方面減緩或阻斷了患者術(shù)后“疼痛-肛門括約肌痙攣-血液及淋巴回流障礙-滲出液淤積-形成或加重水腫-疼痛”的惡性循環(huán)[18]，另一方面減輕了患者對首次排便和首次下床活動的恐懼心理[19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的術(shù)后首次排便時間及首次下床時間均早于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）?？紤]原因有：①患者術(shù)后住院時間短，均為5～6 d，肛緣創(chuàng)面或“皮橋”愈合完全需1～2個月，而納入統(tǒng)計的住院時間不足以形成明顯差異，可能需隨訪患者術(shù)口完全愈合時間做進(jìn)一步分析;②該研究病例數(shù)偏少，需更大樣本量分析。

本研究對不良反應(yīng)發(fā)生率方面的考察結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)的嗜睡、惡心嘔吐、尿潴留、呼吸抑制、皮膚瘙癢發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。就各項不良反應(yīng)而言，多模式鎮(zhèn)痛時使用藥物較多（亞甲藍(lán)、利多卡因、嗎啡、羅哌卡因），理論上增加了藥物不良反應(yīng)發(fā)生的可能，如呼吸抑制1例、皮膚瘙癢1例，但與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。呼吸抑制及皮膚瘙癢均為輕癥，給予對癥處理后可迅速緩解。因為本研究使用藥物較多，目前尚不能辨別發(fā)生不良反應(yīng)的具體藥物。在尿潴留這項不良反應(yīng)上，對照組發(fā)生率高，考慮可能是鎮(zhèn)痛不足引起，對于觀察組，多模式鎮(zhèn)痛并沒有抑制膀胱逼尿肌的收縮、增加尿潴留的發(fā)生率。總之，對于多模式鎮(zhèn)痛的藥物使用較多，理論上發(fā)生藥物不良反應(yīng)發(fā)生率偏高，對于臨床實踐中潛在的不良后果仍需更多的病例研究甄別。

綜上所述，基于快速康復(fù)模式的多模式鎮(zhèn)痛應(yīng)用于混合痔圍術(shù)期中，鎮(zhèn)痛效果好，利于患者術(shù)后康復(fù)，并未增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。

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（收稿日期：2020-02-25）