李新蕾

【摘 要】總結(jié)1例嬰幼兒頜面部及舌體多發(fā)性淋巴管畸形影像引導(dǎo)經(jīng)皮硬化術(shù)后的護(hù)理措施。護(hù)理要點(diǎn)包括：通過充分評(píng)估，患兒術(shù)后舌體腫脹疼痛，不能經(jīng)口進(jìn)食，為防止呼吸道阻塞及反復(fù)感染采取的口腔護(hù)理措施，患兒年齡小且舌體疼痛，各類結(jié)痂的處理是護(hù)理的難點(diǎn);實(shí)施個(gè)性化康復(fù)鍛煉，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持和心理干預(yù)。經(jīng)過15d的治療和精心護(hù)理，患兒自行進(jìn)食好轉(zhuǎn)出院。隨訪1個(gè)月，患兒頜面部及舌體腫脹消失，可正常飲食。

【關(guān)鍵詞】嬰幼兒;淋巴管畸形;口腔護(hù)理;疼痛護(hù)理;影像引導(dǎo)經(jīng)皮硬化術(shù)后護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R782.2 【文獻(xiàn)識(shí)別碼】B 【文章編號(hào)】1002-8714（2020）08-0182-01

淋巴管畸形傳統(tǒng)上被稱為淋巴管瘤，但并沒有管腔內(nèi)皮細(xì)胞增生，而是由于淋巴管擴(kuò)張而形成的先天性畸形。淋巴管畸形大多發(fā)生于頭頸部，占嬰幼兒淋巴管畸形的75%。微囊型淋巴管畸形以口腔內(nèi)尤以舌背黏膜多發(fā)，呈現(xiàn)灰白色和粉紅色葡萄樣突起，生長(zhǎng)速度緩慢，在嬰幼兒時(shí)期，易患上呼吸道感染，炎性反應(yīng)波及舌部黏膜而發(fā)生彌散性體積增大，感染時(shí)局部質(zhì)地硬，舌運(yùn)動(dòng)受限，舌體、舌根迅速腫大，炎性反應(yīng)反復(fù)出現(xiàn)后形成巨舌癥，氣道阻塞影響呼吸? [3]。我院于2019年10月收治一例頜面部及舌體多發(fā)性淋巴管畸形患兒，行一次影像引導(dǎo)經(jīng)皮硬化術(shù)后，舌體腫脹好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將圍術(shù)期的整理如下。

1 臨床資料

1.1一般資料

患兒，男，2歲，因發(fā)現(xiàn)“頜下、舌部腫物8月余”收入院?；純杭议L(zhǎng)8月余前發(fā)現(xiàn)患兒頜下及舌部出現(xiàn)腫物，舌部為多發(fā)顆粒狀凸起，無惡心、嘔吐、無呼吸困難等癥狀，未治療。后患兒頜下腫物變硬，今為求介入手術(shù)治療在門診擬診斷為“淋巴管瘤（多發(fā)）”收入院，患兒自患病以來，一般狀況良好。?？撇轶w：患兒頜下可見質(zhì)韌腫物，邊界不清，約3.0x4.0cm，局部可觸硬結(jié)，皮溫不高，活動(dòng)性一般，右側(cè)頜下為著。舌體腫大，可見多發(fā)顆粒樣凸起，部分顆粒呈青紫色。行磁共振檢查，影像學(xué)診斷：考慮淋巴管畸形并局部出血可能。初步診斷：淋巴管畸形。

1.2手術(shù)方式和轉(zhuǎn)歸

完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備后，患兒于入院第3天，在全麻下行淋巴管瘤影像引導(dǎo)經(jīng)皮硬化術(shù)，術(shù)后診斷淋巴管瘤（多發(fā)）。麻醉成功后常規(guī)消毒術(shù)區(qū)皮膚，鋪無菌巾，在超聲及DSA引導(dǎo)下用4號(hào)半針多點(diǎn)多角度經(jīng)皮穿刺腫物，成功抽出淡黃色及淺紅色不凝液體2ml，后用注射器注射少量造影劑，示造影劑在瘤內(nèi)成多個(gè)不規(guī)則小囊狀分布。在超聲及DSA透視監(jiān)視下經(jīng)皮注射博來霉素0.1萬博萊單位進(jìn)行硬化治療，完成后攝片，手術(shù)結(jié)束;術(shù)中順利，安返復(fù)蘇室，行心電監(jiān)護(hù)。予以止血、改善微循環(huán)及補(bǔ)液等對(duì)癥治療。術(shù)后術(shù)區(qū)腫脹，舌體腫脹，可見血痂，呈伸舌狀，飲食差，拒奶，時(shí)有惡心，無嘔吐，予以鼻飼奶喂養(yǎng)，加強(qiáng)呼吸道及口腔護(hù)理。經(jīng)過治療，患兒舌體腫脹漸行好轉(zhuǎn)，飲食好，于10月30日出院。出院后4周隨訪，舌體可回納入口，分泌物減少，兩周后厚痂脫落。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

完善常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌，避免造成術(shù)中或術(shù)后止血困難;為了防止全麻后胃內(nèi)容物返流致誤吸、窒息，術(shù)前嚴(yán)格禁食、禁飲6小時(shí);患兒術(shù)前口腔分泌物較多，術(shù)前3天每天2次進(jìn)行口腔護(hù)理，指導(dǎo)家長(zhǎng)患兒進(jìn)食后，及時(shí)飲水漱口，減少食物殘?jiān)拇媪簟?/p>

2.2術(shù)后口腔護(hù)理

患兒術(shù)后舌體腫脹，舌部創(chuàng)面覆蓋鹽水紗布，減少舌部創(chuàng)面感染，防止干燥。頸下墊軟毛巾防止流涎浸濕皮膚與衣物?；純盒g(shù)后早期張口受限，傳統(tǒng)的口腔擦洗法并不適用，需要采用口腔沖洗法，方法為將患兒床頭抬高30°，兩人配合操作，一人用20ml注射器抽吸酸性氧化電位水，沖洗時(shí)注射器連接沖洗管，放置于磨牙后墊位置，緩慢沖洗患者牙面、頰部、舌面、咽部以及腭部，動(dòng)作輕柔，以免損傷粘膜，另一人用吸痰管吸凈沖洗的酸性氧化電位水，直至吸出液變清，再用棉棒擦拭殘留的分泌物[5]。然后用紗布蘸取康復(fù)新液擦洗舌部表面，康復(fù)新液對(duì)白色念珠菌等常見口腔病菌有較強(qiáng)的殺菌抑制作用，同時(shí)還可保持患兒呼吸道通暢，從而有效預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生。最后將外用重組人堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因?yàn)閲娪谏嗖勘砻?，促進(jìn)口腔傷口愈合。

2.3疼痛的護(hù)理

患兒術(shù)后舌體疼痛腫脹，F(xiàn)LACC疼痛評(píng)估量表評(píng)分7分，重度疼痛，需進(jìn)行治療[10]。遵醫(yī)囑靜點(diǎn)地塞米松減輕腫脹;患兒年齡較小，不能有效的自行漱口，故給予生理鹽水加入一定比例的利多卡因霧化吸入[6]，減輕疼痛，用50%硫酸鎂濕熱敷減輕舌體腫脹。牙齦腫脹出血時(shí)，用冷開水或冰鹽水漱口，或用腎上腺素棉球壓迫止血，局部涂凝血酶 。2天后FLACC疼痛評(píng)估量表評(píng)分3分，輕度疼痛，疼痛好轉(zhuǎn)。

2.4營(yíng)養(yǎng)支持與飲食護(hù)理

患兒術(shù)后拒食，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果評(píng)價(jià)總分>3分，制定營(yíng)養(yǎng)支持方案?；純耗壳疤幱谏L(zhǎng)發(fā)育特殊時(shí)期（幼兒期），不能自行經(jīng)口進(jìn)食以鼻胃管供給食物，以維持患兒營(yíng)養(yǎng)和治療的需要。術(shù)后第一天患兒不配合，插胃管后回抽可見暗紅色液體，考慮為患兒吞咽口腔分泌物所致，予以生理鹽水反復(fù)沖洗直至胃液澄清。予以鼻飼奶100ml q3h。每次鼻飼前應(yīng)證實(shí)胃管在胃內(nèi)且通暢，并用少量溫水沖管后再進(jìn)行喂食，鼻飼完畢后再次注入少量溫開水，防止鼻飼液凝結(jié);鼻飼液溫度應(yīng)保持在38～40℃左右[8]，避免過冷或過熱;每天對(duì)患兒進(jìn)行2次口腔護(hù)理，并定期更換胃管，普通胃管每周更換一次，硅膠胃管每月更換一次?；純河谛g(shù)后第5日，可自行無渣流質(zhì)飲食，飲少量水，逐漸過渡，于術(shù)后第10日自行飲食好，順利拔胃管。

2.5 口臭及舌體厚痂的處理

患兒術(shù)后出現(xiàn)口臭，原因主要是由于過多過后舌苔的存在。用軟牙刷清理舌背，2次/d[2]。清理舌背護(hù)理方法：盡量把舌伸出口腔，將蘸取酸性氧化電位水的軟毛刷盡量往后放，以不引起惡心為宜，牙刷平放于舌面，并施加一定壓力;由后往前緩慢地移動(dòng)牙刷，如此反復(fù)，直至刷遍整個(gè)舌面。然后用清水漱口至清潔。與傳統(tǒng)沖洗液相比，此種方法具有更好的殺菌抗炎的作用，此外酸性氧化電位水還能促進(jìn)傷口肉芽的生長(zhǎng)，縮短傷口愈合的時(shí)間[4]。

2.6呼吸道管理及預(yù)防窒息

患兒為多發(fā)病灶，術(shù)后舌部和頜面部均有腫脹，易發(fā)生呼吸道梗阻，密切觀察患兒口唇、面色、呼吸及麻醉蘇醒等情況。去枕平臥，頭偏向一側(cè)，平臥6h后改半臥位，以利于觀察傷口滲血情況。保持呼吸道通暢，術(shù)后患兒口腔分泌物明顯增多，舌體腫脹易堵塞呼吸道，有窒息的危險(xiǎn)，及時(shí)清除分泌物，氧氣吸入，床旁備好吸痰裝置及氣管切開包，若患兒出現(xiàn)呼吸困難及時(shí)行氣管切開術(shù)。

2.7康復(fù)訓(xùn)練與指導(dǎo)

術(shù)后早期鼓勵(lì)患兒盡早進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，給予流質(zhì)少渣飲食，鼓勵(lì)患兒嘗試將舌體回納入口，防止伸手抓撓舌體，造成破潰感染。一周后不間斷進(jìn)行舌體伸縮運(yùn)動(dòng)和閉口訓(xùn)練。與家長(zhǎng)共同參與指導(dǎo)患兒吃飯時(shí)盡量用牙咀嚼，避免圓吞，堅(jiān)持漱口。

小 結(jié)

本文總結(jié)了嬰幼兒頜面部及舌體多發(fā)性淋巴管畸形影像引導(dǎo)經(jīng)皮硬化術(shù)后的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患兒術(shù)后舌體腫脹疼痛，為防止呼吸道阻塞及反復(fù)感染采取的口腔護(hù)理措施，做好疼痛及各類結(jié)痂的處理;實(shí)施個(gè)性化康復(fù)鍛煉，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持和心理干預(yù)。經(jīng)過15d的治療和精心護(hù)理，患兒自行進(jìn)食好轉(zhuǎn)出院。

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