（山東省濟(jì)寧市汶上縣婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心產(chǎn)科，山東 濟(jì)寧 272501）

剖宮產(chǎn)是臨床常見的手術(shù)類型，能夠有效解決產(chǎn)科難產(chǎn)和其他合并癥，是挽救產(chǎn)婦和圍生兒生命的有效手段[1]。近年來(lái)隨著生活水平的提升和健康意識(shí)的增強(qiáng)，越來(lái)越多的產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率逐漸上升[2]。術(shù)中出血是剖宮產(chǎn)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重危及產(chǎn)婦生命安全，術(shù)后出血通常在短時(shí)間內(nèi)大量失血，是引發(fā)孕產(chǎn)婦死亡的重要原因[3]。晚期產(chǎn)后出血也是剖宮產(chǎn)的常見并發(fā)癥，和術(shù)中出血存在一定差異。本文將對(duì)我院剖宮產(chǎn)術(shù)中出血產(chǎn)婦進(jìn)行研究，分析出血相關(guān)危險(xiǎn)因素，并總結(jié)對(duì)應(yīng)防治措施，詳細(xì)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象：以2018年9月至2019年9月在我院行剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的49例產(chǎn)婦作為觀察組，年齡最小21歲，最大42歲，平均年齡（31.26±3.48）歲。孕周38～41周，平均孕周（39.58±0.57）周。其中19例為初產(chǎn)婦，30例為經(jīng)產(chǎn)婦。選取同期未出血的150例產(chǎn)婦作為對(duì)照組，年齡最小22歲，最大40歲，平均年齡（30.94±3.54）歲。孕周39～40周，平均孕周（39.69±0.54）周。其中58例為初產(chǎn)婦，92例為經(jīng)產(chǎn)婦。本次研究得到我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，全部產(chǎn)婦知情研究并自愿參與。

1.2 方法：全部患者均進(jìn)行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，通過(guò)容積法和稱重法測(cè)定出血量，手術(shù)前每位受術(shù)者臀下墊入帶稱計(jì)血墊，術(shù)中經(jīng)陰道流出的血液及術(shù)后清理宮腔時(shí)的血液全部計(jì)入計(jì)血墊，術(shù)中負(fù)壓吸引瓶的出血量為負(fù)壓瓶總量-瓶?jī)?nèi)羊水量，瓶?jī)?nèi)羊水量=術(shù)中刺破胎膜至胎盤娩出前吸入負(fù)壓瓶?jī)?nèi)的液體量，由巡回護(hù)士專人記錄，術(shù)中所用敷料出血量按稱重法計(jì)算，術(shù)后出血量以帶稱計(jì)血墊計(jì)量。胎兒娩出24 h總出血量=術(shù)中計(jì)血墊血量+吸引瓶?jī)?nèi)血量+術(shù)中所用敷料出血量+術(shù)后所用計(jì)血墊出血量，血量大于1000 mL及以上為產(chǎn)后出血，病例追蹤并記錄全部出血原因，并進(jìn)行分析和診斷。針對(duì)出血原因采取相應(yīng)的治療措施。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS21.0分析，計(jì)量資料以（±s）表示，經(jīng)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料經(jīng)χ2檢驗(yàn)，以（%）表示，多因素分析采用Logistic回歸分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義為P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 剖宮產(chǎn)術(shù)中出血單因素分析：由單因素分析結(jié)果看出，產(chǎn)婦體質(zhì)量指數(shù)、飲酒史和術(shù)中出血無(wú)關(guān)（P＞0.05）；和子宮收縮乏力、子宮瘢痕、胎盤因素、子宮下段切口撕裂、子宮肌瘤、流產(chǎn)史有關(guān)（P＜0.05）。見表1。

2.2 剖宮產(chǎn)術(shù)中出血多因素分析：將單因素分析中存在差異的6個(gè)因素納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示子宮收縮乏力、子宮瘢痕、胎盤因素、子宮下段切口撕裂是造成術(shù)中出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

表1 剖宮產(chǎn)術(shù)中出血單因素分析[n（%）]

表2 剖宮產(chǎn)術(shù)中出血多因素分析

3 討論

隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，剖宮產(chǎn)成功率得到較好的保證，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)逐漸降低。但在多種因素的影響下，剖宮產(chǎn)相關(guān)并發(fā)癥仍然較多，術(shù)中出血給產(chǎn)婦生命安全造成嚴(yán)重威脅，因此加強(qiáng)剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的預(yù)防和治療，對(duì)保障產(chǎn)婦身心健康具有重要意義。

從本次剖宮產(chǎn)術(shù)中出血多因素分析結(jié)果看出，子宮收縮乏力、子宮瘢痕、胎盤因素、子宮下段切口撕裂是造成術(shù)中出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其中子宮收縮乏力是導(dǎo)致術(shù)中出血的重要因素，由于子宮平滑肌纖維細(xì)胞失去正常收縮能力，引發(fā)子宮血竇關(guān)閉不良，從而引發(fā)產(chǎn)后出血。造成子宮收縮乏力的因素較多，包括全身因素，產(chǎn)科因素以及子宮因素等。全身因素主要指產(chǎn)婦分娩中心理壓力過(guò)大，精神狀態(tài)過(guò)于緊張，存在的恐懼心態(tài)；臨產(chǎn)后過(guò)多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉藥物、子宮收縮抑制劑等[4]。產(chǎn)科因素主要指產(chǎn)程時(shí)間較長(zhǎng)，過(guò)度消耗體力；妊高征、宮腔感染、子宮肌水腫、盆腔炎等產(chǎn)科并發(fā)癥[5]。子宮因素包括子宮肌纖維過(guò)度伸展、子宮肌壁損傷、子宮肌肉發(fā)育不良等[6]。對(duì)于合并妊高征、血小板減少等情況的高危產(chǎn)婦，術(shù)后可在直腸置入1 mg卡前列甲酯栓[7]。而胎盤早剝、前置胎盤產(chǎn)婦應(yīng)在開腹后、胎兒娩出前這一階段用藥。在胎盤自然剝離之前，應(yīng)避免人工干預(yù)對(duì)胎盤進(jìn)行剝離，若5 min后胎盤未剝離再采取人工干預(yù)。當(dāng)胎盤娩出后，將子宮托出腹腔外，并迅速對(duì)子宮切口邊緣進(jìn)行縫合，良好恢復(fù)子宮肌層解剖結(jié)構(gòu)，有利于加快恢復(fù)子宮收縮力[8]。

同時(shí)本次研究看出胎盤因素也是造成剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的危險(xiǎn)因素之一，胎盤因素包括前置胎盤、胎盤早剝、胎盤粘連、胎盤植入等。前置胎盤主要是人工流產(chǎn)、引產(chǎn)所致，胎盤植入和胎盤粘連主要是刮宮所致。前置胎盤常見的妊娠期并發(fā)癥，胎兒體質(zhì)量在逐漸增大，子宮纖維被動(dòng)拉長(zhǎng)，剖宮產(chǎn)時(shí)子宮纖維收縮能力減弱，子宮收縮乏力，無(wú)法快速的對(duì)血竇進(jìn)行止血，最終導(dǎo)致術(shù)中出血。胎盤植入和胎盤粘連增加剝離胎盤的難度，剝離面血竇閉合不良，進(jìn)而引發(fā)術(shù)中出血。子宮瘢痕是術(shù)中出血的危險(xiǎn)因素之一，子宮瘢痕易導(dǎo)致妊娠子宮破裂，剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)子宮瘢痕處結(jié)締組織破壞，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。若產(chǎn)婦存在既往剖宮產(chǎn)史、宮腔手術(shù)史，或者本次妊娠屬于前置胎盤時(shí)，應(yīng)考慮為胎盤粘連或植入[9]。術(shù)前應(yīng)積極糾正貧血癥狀，由具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和技能水平高的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前做好相關(guān)準(zhǔn)備，提前備好宮腔填塞紗布和卡前列氨丁三醇[10]。若胎盤未自動(dòng)剝離，在進(jìn)行人工剝離的過(guò)程中，感受到剝離困難或胎盤與子宮之間未存在分界面時(shí)，應(yīng)考慮為胎盤粘連或植入，立即停止剝離處理[11]。若產(chǎn)婦屬于前置胎盤，剝離胎盤后避免過(guò)早的對(duì)子宮實(shí)施縫合，應(yīng)密切注意胎盤剝離表面滲血狀況[12]。若剝離表面出現(xiàn)活動(dòng)性出血情況，可采取“8”字縫荷包進(jìn)行縫合處理[13]。同時(shí)評(píng)估產(chǎn)婦情況實(shí)施子宮動(dòng)脈結(jié)扎，必要時(shí)進(jìn)行子宮切除。子宮下段切口撕裂是引發(fā)剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的危險(xiǎn)因素之一。在手術(shù)過(guò)程中，由于產(chǎn)婦子宮切口過(guò)小或巨大兒，胎兒無(wú)法順利分娩[14]。此時(shí)需要進(jìn)行人工助產(chǎn)，部分醫(yī)師用力過(guò)度，手法不嫻熟或過(guò)于粗暴，從而導(dǎo)致子宮切口撕裂，引發(fā)術(shù)中出血。

綜上所述，子宮收縮乏力、胎盤因素、子宮瘢痕、子宮下段切口撕裂等因素是造成剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的主要原因，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)針對(duì)此類因素做好預(yù)防措施，制定合理有效的治療策略，將術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)和危害降至最低，從而確保母嬰安全，保證良好的妊娠結(jié)局。