焦德超，王朝艷，崔琳飛，王艷麗，任建莊，程敬亮，韓新巍*

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入科，2.磁共振科，河南 鄭州 450052)

消化系統(tǒng)腫瘤易通過(guò)門靜脈系統(tǒng)發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。為提高局部療效和降低全身毒副作用，肝臟局部消融治療逐漸用于臨床并獲得認(rèn)可[1]。消融治療肝轉(zhuǎn)移瘤主要在超聲或CT引導(dǎo)下完成，但超聲對(duì)小病灶顯示不佳，且消融過(guò)程中可能誤判消融范圍，尤其對(duì)于近膈肌、腸管及肝門部病變。CT引導(dǎo)存在電離輻射，且可能對(duì)消融范圍評(píng)估不足[2-3]。MRI軟組織分辨率高，且無(wú)電離輻射，較超聲和CT更具優(yōu)勢(shì)。本研究觀察3.0T閉合式MR儀引導(dǎo)微波消融治療肝轉(zhuǎn)移瘤的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年11月—2020年1月對(duì)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的14例肝轉(zhuǎn)移瘤患者采用3.0T閉合式MR引導(dǎo)下微波消融治療，男9例，女5例，年齡43～72歲，平均(60.2±8.1)歲；肝功能Child A級(jí)12例、B級(jí)2例；共23個(gè)病灶，平均最大徑(2.73±0.83)cm；見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理或臨床診斷為肝轉(zhuǎn)移瘤；不宜或拒絕外科治療；肝內(nèi)病灶數(shù)≤3個(gè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝內(nèi)病灶數(shù)>3個(gè)；單病灶最大徑≥5 cm；存在門靜脈癌栓；嚴(yán)重凝血功能障礙；預(yù)計(jì)生存期<3個(gè)月；存在不可控的腹腔積液或感染；MR掃描禁忌證。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Magenetom Verio 3.0T MR儀為引導(dǎo)設(shè)備。掃描序列及參數(shù)：T1梯度回波容積內(nèi)插體部檢查序列(T1_Vibe_fs)，TR 3.92 ms，TE 1.43 ms，F(xiàn)A 9，NEX 1，層厚3.00 mm，間隔0.60 mm，F(xiàn)OV 380 mm×280 mm，掃描時(shí)間 16 s；采用單次激發(fā)半傅里葉haste屏氣序列獲得T2WI，掃描時(shí)間16 s，定位標(biāo)記為自制魚(yú)肝油膠囊矩陣。

術(shù)前4 h患者禁食水。囑患者仰臥或俯臥于MR檢查床，將心電監(jiān)護(hù)和微波消融儀器置于磁兼容手術(shù)臺(tái)高斯線外，監(jiān)測(cè)腳趾氧飽和度。術(shù)前10 min經(jīng)靜脈泵入右美托咪定(0.5 g/kg體質(zhì)量)和托烷司瓊8 mg，消融前5 min靜脈推注地左辛5 mg。根據(jù)病灶位置于體表放置魚(yú)肝油膠囊，而后放置體部線圈。行T1W和T2W掃描，定位肝內(nèi)病灶。穿刺點(diǎn)消毒鋪巾，以2%利多卡因局麻后，根據(jù)MRI所示病灶位置刺入16G微波消融針(微波傳輸天線長(zhǎng)度3.5 m)，刺入病灶后，根據(jù)病灶大小選擇消融參數(shù)。完成消融后5～8 min行常規(guī)MR掃描，評(píng)價(jià)消融效果，以消融區(qū)覆蓋低信號(hào)腫瘤及外周0.5～1.0 cm以上為消融治療成功。

1.3 療效評(píng)價(jià) 術(shù)后3天行血常規(guī)、肝腎功能檢查，并與術(shù)前指標(biāo)比較；術(shù)后1個(gè)月行增強(qiáng)MR或CT檢查，以評(píng)價(jià)治療效果。完全消融(complete ablation，CA)：消融壞死區(qū)完全覆蓋原腫瘤，局部未見(jiàn)異常染色；不完全消融(incomplete ablation，ICA)：消融壞死區(qū)完全覆蓋原腫瘤，局部可見(jiàn)異常染色。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示，術(shù)前與術(shù)后3天血常規(guī)、肝腎功能指標(biāo)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)中微波消融針呈低信號(hào)，針尖顯示清晰，沿針道掃描能清楚顯示穿刺針深度。消融灶T1WI上表現(xiàn)為高信號(hào)區(qū)，邊界清楚，中央相對(duì)低信號(hào)區(qū)為原始腫瘤，高信號(hào)區(qū)隨消融時(shí)間增加變清晰，消融5～8 min后掃描，高信號(hào)區(qū)能夠較好反映消融范圍。T2WI上消融區(qū)呈低信號(hào)，周圍見(jiàn)高信號(hào)環(huán)，原腫瘤區(qū)信號(hào)變化復(fù)雜，可表現(xiàn)高中低信號(hào)。見(jiàn)圖1。

圖1 患者男，65歲，胃癌肝轉(zhuǎn)移，行MR引導(dǎo)下微波消融治療 A.術(shù)前增強(qiáng)CT示肝S8段3.01 mm×3.57 mm轉(zhuǎn)移瘤(箭)；B.術(shù)前血管造影示病灶輕度染色，給予碘化油洛鉑混懸液栓塞；C.栓塞術(shù)后24 h病灶邊緣碘油沉積，邊界清楚；D.采用T1_Vibe序列掃描病灶，箭示魚(yú)肝油矩陣，用于體表定位；E、F.軸位和冠狀位MRI示MR兼容微波消融針刺入病灶內(nèi)；G.消融后T1WI示消融灶呈橢球形高信號(hào)，中央低密度區(qū)為原瘤灶(最內(nèi)高信號(hào)為出血)，周圍高信號(hào)為消融的非瘤肝臟組織；H.消融后T2WI示原瘤灶高信號(hào)消失，消融灶周圍可見(jiàn)薄高信號(hào)帶；I.術(shù)后1個(gè)月增強(qiáng)CT示病灶完全消融(箭)，局部未見(jiàn)強(qiáng)化

術(shù)前有8例(57.14%)患者采用了輔助性TACE技術(shù)，14例患者均成功消融，技術(shù)成功率100%。消融功率55～70 W，平均(65.65±4.11)W；單病灶平均消融時(shí)間6～30 min，平均(13.92±6.36)min；總手術(shù)時(shí)間36.80～101.52 min，平均(68.48±19.50)min；見(jiàn)表1。

表1 14例肝臟轉(zhuǎn)移瘤患者資料

術(shù)中5例患者因病灶靠近肝臟包膜致中度疼痛，給予靜脈推注地左辛后，疼痛明顯緩解，順利完成治療。術(shù)后2例S8段病灶患者出現(xiàn)呼吸后疼痛感，CT發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸腔內(nèi)局限性少量積液，對(duì)癥治療后癥狀明顯緩解。4例出現(xiàn)腫瘤吸收熱，體溫最高達(dá)38.9℃，囑患者多飲水，2～5天恢復(fù)正常；未見(jiàn)肝膿腫、膈肌穿孔及黃疸等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后3天患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶較術(shù)前增高(P=0.001)，白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、肌酐、尿素氮與術(shù)前差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 術(shù)前與術(shù)后3天血常規(guī)、肝腎功能指標(biāo)比較(±s，n=14)

表2 術(shù)前與術(shù)后3天血常規(guī)、肝腎功能指標(biāo)比較(±s，n=14)

時(shí)間點(diǎn)白細(xì)胞(×109/L)血小板(×1011/L)血紅蛋白(g/L)谷丙轉(zhuǎn)氨酶(U/L)總膽紅素(μmol/L)肌酐(μmol/L)尿素氮(mmol/L)術(shù)前6.13±1.54232.16±83.15128.05±18.1337.85±9.7220.24±5.6464.64±15.855.07±1.42術(shù)后3天6.36±1.72239.09±69.68127.85±14.841.04±10.4922.18±5.5565.48±13.065.16±1.15t值0.69-0.650.07-3.93-1.96-0.94-1.49P值0.490.520.94<0.010.060.360.15

術(shù)后1個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)CT或MR顯示21個(gè)病灶完全消融，完全消融率為91.30%(21/23)，2例不全消融中，1例(1個(gè)病灶)位于S7段(最大徑4.06 cm)，靠近膈下包膜邊緣局部殘留；另1例(1個(gè)病灶)位于S5段(最大徑4.07 cm)，靠近門靜脈區(qū)局部殘留；此2例后續(xù)均接受局部125I粒子植入治療。

3 討論

肝轉(zhuǎn)移瘤消融常用引導(dǎo)手段包括超聲、CT和MRI[4-5]。超聲引導(dǎo)能夠?qū)崟r(shí)多角度成像，無(wú)電離輻射，但其組織分辨率低，聲窗受氣體、骨骼影響；超聲造影雖可觀察消融后組織強(qiáng)化特征，但消融所致局部高溫產(chǎn)生的氣泡可形成高回聲，造成高估消融灶范圍[6]。CT導(dǎo)向掃描速度快，成像清晰，適應(yīng)范圍廣；但存在電離輻射、無(wú)法實(shí)時(shí)成像、評(píng)估消融范圍不正確等缺點(diǎn)[7]。MRI導(dǎo)向技術(shù)可實(shí)時(shí)、多角度、多參數(shù)成像，軟組織分辨率高，無(wú)電離輻射，判斷消融范圍精確；但較為耗時(shí)。目前MR引導(dǎo)下消融治療臨床應(yīng)用尚少，且多在開(kāi)放式低場(chǎng)磁體下進(jìn)行[8]。林征宇等[9]報(bào)道以1.5T MR引導(dǎo)射頻消融治療23例肝惡性腫瘤(44個(gè)病灶)，采用磁兼容射頻消融針毀損腫瘤，術(shù)后MRI顯示完全消融率達(dá)100%。HOFFMANN等[10]報(bào)道采用1.5T MR引導(dǎo)對(duì)18例肝惡性腫瘤進(jìn)行微波消融治療，可在1個(gè)微波熱循環(huán)中完成肝臟腫瘤100%消融，進(jìn)一步證實(shí)了該方案的安全性和有效性。

理論上講，MR場(chǎng)強(qiáng)越高，成像速度越快、組織分辨率越高，尤其顯示病灶能力可較低場(chǎng)或開(kāi)放式MRI明顯提高；但現(xiàn)實(shí)情況是消融設(shè)備、尤其大孔徑MR導(dǎo)向設(shè)備研發(fā)滯后，導(dǎo)致3.0T閉合式MR引導(dǎo)下介入治療在國(guó)內(nèi)開(kāi)展較少。本研究對(duì)14例肝轉(zhuǎn)移瘤患者行3.0T高場(chǎng)強(qiáng)閉合式MR引導(dǎo)下微波消融治療，術(shù)后1個(gè)月腫瘤完全消融率達(dá)91.30%，且未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，3 cm以內(nèi)病灶消融成功率達(dá)100%；2例術(shù)后評(píng)價(jià)為部分消融，1例病灶位于S5(4.07 cm)，緊鄰門靜脈右后支，病灶殘留可能與“血管熱流失”效應(yīng)有關(guān)；1例病灶位于膈肌下S7段(4.06 cm)，殘留病灶位于膈面，可能因膈肌運(yùn)動(dòng)使微波針在消融中后退，導(dǎo)致腫瘤局部殘留。MRI可精確評(píng)估消融范圍。消融壞死邊緣呈T1WI高信號(hào)、T2WI低信號(hào)，邊界清晰，與消融區(qū)內(nèi)的腫瘤形成鮮明對(duì)比。KHANKAN等[11]和林曉南等[12]均認(rèn)為平掃T1WI高信號(hào)區(qū)與消融壞死區(qū)有較高的吻合度。MR可任意平面掃描，本組軸位T1WI顯示微波刀頭略差，可能與微波頭端的陶瓷結(jié)構(gòu)有關(guān)，尤其針對(duì)斜形非共面穿刺時(shí)，沿穿刺針掃描能夠更好地觀察針尖的深度和形態(tài)。本研究所用微波傳輸天線長(zhǎng)度為 3.5 m(常規(guī)微波天線為1.5 m)，能量損耗較高，為完全消融超過(guò)3 cm以上病灶，需要采用“overlap法”消融或輔助TACE技術(shù)[13-15]，以求達(dá)到更大消融范圍。

綜上所述，3.0T閉合式MR引導(dǎo)下微波消融治療肝轉(zhuǎn)移瘤安全可行，但MR導(dǎo)向存在掃描時(shí)間長(zhǎng)、MR兼容微波刀造價(jià)高、常規(guī)封閉式磁體不便于操作且延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、不適用于MR檢查禁忌證患者等不足。本組病例數(shù)尚少，有待加大樣本量進(jìn)一步觀察。