鄧斐文，陳煥偉，甄作均（佛山市第一人民醫(yī)院肝臟胰腺外科，廣東 佛山 528000）

急性食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化失代償期的三大并發(fā)癥之一［1］，目前治療措施有靜脈藥物止血、胃鏡下食管曲張靜脈套扎+胃底靜脈注射硬化劑止血、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（transjugular introhepatic portosystemic shuts， TIPS）［2-3］，由于藥物止血后再出血的風(fēng)險(xiǎn)仍較高，內(nèi)鏡下止血和TIPS 為目前主流的治療措施［4］，TIPS 具有微創(chuàng)、再出血率低等優(yōu)勢(shì)［5-6］，受到廣泛關(guān)注，可作為肝移植手術(shù)的橋梁。本院近7 年來(lái)（2013 年1 月— 2019 年12 月）收治肝硬化失代償期合并食管胃底靜脈曲張破裂出血病例814 例次，其中21 例患者直接接受TIPS 治療止血，均成功止血，6 例患者接受TIPS 術(shù)后成功接受捐獻(xiàn)供肝肝移植手術(shù)治療，達(dá)到很好的臨床效果，現(xiàn)將本院21 例接受TIPS 治療的病例總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：2015 年1 月— 2019 年12 月，佛山市第一人民醫(yī)院共收治肝硬化失代償期食管胃底靜脈曲張破裂出血患者814 例次，其中21 例患者接受TIPS 治療，男性患者多見(jiàn)，19 例，女性?xún)H為2 例。6 例患者為接受肝移植手術(shù)治療，急診接受TIPS 術(shù)止血治療后，等待不同時(shí)間〔中位時(shí)間為 79（19 ～163）d〕通過(guò)中國(guó)器官分配與共享系統(tǒng)匹配獲得公民逝世后捐獻(xiàn)供肝接受肝移植手術(shù)治療，21 例接受TIPS 治療患者一般臨床資料見(jiàn)表1。 乙肝肝硬化失代償期合并食管胃底靜脈曲張破裂出血是TIPS 的主要適應(yīng)證，其中有5 例合并肝細(xì)胞癌，單純TIPS 組1 例為肝細(xì)胞癌切除術(shù)后 3 年發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血。肝功能Child-Pugh 分級(jí)A 或B 級(jí)占大多數(shù)，共有19 例； 1 例合并上消化道大出血，病情危重，直接入住重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU），其他病例均入收治消化道疾病相關(guān)科室，21 例患者入院前發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血，入院后住院過(guò)程中再次發(fā)生大出血，入院后使用生長(zhǎng)抑素八肽或十四肽等靜脈注射藥物止血，出血難以控制，選擇TIPS介入治療止血，急診TIPS 介入治療病例18 例，另外3 例為非緊急情況下接受TIPS。2 例患者術(shù)前有三腔二囊管壓迫止血病史，均無(wú)內(nèi)鏡下止血治療史。

表1 21 例TIPS患者一般臨床資料

1.2 方法

1.2.1 TIPS 過(guò)程及方法：① 患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾后，5%利多卡因5 ml 局麻下首先經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺、插管經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈行間接門(mén)脈造影（圖1A）；② 再經(jīng)右側(cè)頸靜脈穿刺、插管，置入頸靜脈鞘，行下腔靜脈及肝右靜脈造影 （圖1B）；③ 在術(shù)前CT 圖像定位下〔術(shù)前常規(guī)行上腹部血管造影重建（CT angiography，CTA）檢查了解下腔靜脈及肝內(nèi)血管情況〕，使用庫(kù)克RUPS-100 穿刺套針經(jīng)肝右靜脈-肝實(shí)質(zhì)-門(mén)靜脈左支穿刺，穿刺成功后經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)置入黃金標(biāo)記導(dǎo)管造影（圖1C）；④ 行門(mén)靜脈測(cè)壓，使用多枚彈簧圈行胃冠狀靜脈及胃短靜脈栓塞（圖1D）；⑤ 更換硬導(dǎo)絲后使用6 mm×8 cm 球囊擴(kuò)張穿刺通道， 置入TIPS 專(zhuān)用覆膜支架（VIATORR），支架釋放后使用8 mm×8 cm 球囊行支架擴(kuò)張（圖1E）， 再次行門(mén)靜脈測(cè)壓，門(mén)靜脈壓力下降明顯；⑥ 術(shù) 畢造影見(jiàn)肝內(nèi)門(mén)脈分支顯影良好，支架通暢， 門(mén)靜脈-肝靜脈間分流良好，擴(kuò)張的胃冠狀靜脈及胃短靜脈閉塞，原迂曲擴(kuò)張的食管、胃底靜脈網(wǎng)無(wú)再顯影；⑦ 拔管后行右側(cè)股動(dòng)脈及頸靜脈穿刺口壓迫止血并加壓包扎后返回病房。術(shù)后上腹部CTA 檢查所見(jiàn)TIPS 專(zhuān)用覆膜支架通暢，位置良好 （圖1F）。

圖1 TIPS 操作步驟及流程

1.2.2 TIPS 術(shù)后隨訪(fǎng)：患者出院后，常規(guī)每3 個(gè)月門(mén)診隨訪(fǎng)一次，常規(guī)進(jìn)行肝膽彩超檢查及肝功能、血氨、血常規(guī)，了解有無(wú)支架堵塞。

1.2.3 同種異體原位肝移植手術(shù)及圍術(shù)期管理。 21 例行TIPS 治療的肝硬化失代償期患者中，有 6 例選擇TIPS 作為等待合適捐獻(xiàn)供肝接受肝移植治療的橋梁作用，肝移植術(shù)式均采用經(jīng)典原位肝移植術(shù)式，具體肝移植術(shù)中情況及術(shù)后恢復(fù)情況見(jiàn)表3。 膽管重建均采用膽管對(duì)膽管端端吻合重建的方式，免疫誘導(dǎo)方案為術(shù)中甲強(qiáng)龍500 mg+巴利昔單抗20 mg，術(shù)后第4 天巴利昔單抗20 mg，術(shù)后免疫抑制維持方案為他克莫司+嗎替麥考酚酯。術(shù)后隨訪(fǎng)頻率：2 個(gè)月內(nèi)每周1 次，2 ～3 個(gè)月每2 周一次，3 ～6 個(gè)月每個(gè)月1 次，6 ～12 個(gè)月每3 個(gè)月1 次，1 年以上3 ～6 個(gè)月1 次，根據(jù)具體情況調(diào)整隨訪(fǎng)間隔，肝移植術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)他克莫司藥物濃度維持在8 ～10 ng/ml，術(shù)后6 個(gè)月以上3 ～5 ng/ml，根據(jù)具體情況調(diào)整他克莫司劑量，如懷疑發(fā)生急性排斥反應(yīng)或感染、膽道狹窄等并發(fā)癥，立即住院治療。

1.3 本研究經(jīng)佛山市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意〔L（2019）第14 號(hào)〕。

2 結(jié) 果

2.1 TIPS 治療結(jié)果：自入院至行TIPS 治療時(shí)間間隔中位約4 d，TIPS 術(shù)后門(mén)靜脈壓力明顯下降，術(shù)前門(mén)靜脈壓力均較高，接近40 cmH2O（1 cmH2O ＝ 0.098 kPa），TIPS 術(shù)后門(mén)靜脈壓力明顯下降，平均下降10 cmH2O 以上，術(shù)后1 年內(nèi)無(wú)再發(fā)出血，止血 效果明顯，TIPS 平均手術(shù)時(shí)間120 min 左右，術(shù)后有8 例由于病情較重，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU 監(jiān)護(hù)治療，術(shù)后 肝性腦病發(fā)生率為28.6% （6/21），經(jīng)治療，均治愈，TIPS 術(shù)后中位住院時(shí)間為7.5 d。1 例乙肝肝硬化患者TIPS 術(shù)后44 個(gè)月發(fā)生肝細(xì)胞癌，行超聲引導(dǎo)下肝癌射頻消融治療，生存至今，具體見(jiàn)表2。

表2 TIPS 治療術(shù)后恢復(fù)情況

2.2 肝細(xì)胞癌患者術(shù)后隨訪(fǎng)情況：?jiǎn)渭僒IPS 組4 例 肝細(xì)胞癌患者中，1 例肝細(xì)胞癌切除術(shù)后接受TIPS術(shù)后3 個(gè)月余肝癌復(fù)發(fā)死亡，另外2 例肝細(xì)胞癌患者分別隨訪(fǎng)8 個(gè)月及9 個(gè)月時(shí)肝癌進(jìn)展，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。TIPS + LT 組1 例乙肝合并肝細(xì)胞癌，肝移植術(shù)后隨訪(fǎng)至完稿時(shí)，54 個(gè)月未見(jiàn)肝癌復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。

2.3 TIPS 術(shù)后肝移植患者情況（表3）：6 例患者接受TIPS 治療作為等待肝移植治療的橋梁作用，均接受緊急診TIPS 止血，同時(shí)列入肝移植等待名單，其余15 例患者均無(wú)意向行肝移植手術(shù)治療。 6 例接受肝移植的患者，TIPS 與肝移植間隔時(shí)間中位時(shí)間為103.5 d （24 ～630 d），平均手術(shù)時(shí)間約 6.3 h，平均無(wú)肝期為64 min，肝移植術(shù)后中位住院時(shí)間為17 d。術(shù)后中位隨訪(fǎng)時(shí)間為33.5 個(gè)月（7 ～ 54 個(gè)月），2 例分別在術(shù)后2 周和24 周發(fā)生急性排斥反應(yīng)，經(jīng)住院調(diào)整抗排斥反應(yīng)方案治愈，其余 3 例術(shù)后恢復(fù)順利，隨訪(fǎng)至今均無(wú)重大嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)肝癌復(fù)發(fā)及新發(fā)腫瘤，生活質(zhì)量良好。

3 討 論

3.1 TIPS 在肝硬化失代償期食管胃底靜脈曲張破裂出血中的治療價(jià)值：食管胃底靜脈曲張破裂出血是威脅肝硬化失代償期患者生命的主要并發(fā)癥之一，起病急、發(fā)展快，病情兇險(xiǎn)，如不能及時(shí)得到有效控制，病死率高，有報(bào)道病死率高達(dá)15%［2］， 即使內(nèi)科藥物治療能夠控制出血的病例，1 年內(nèi)再次出血的發(fā)生率高達(dá)60%，目前治療措施主要有禁食、收縮內(nèi)臟血管藥物（生長(zhǎng)抑素、特利加壓素）、內(nèi)鏡下止血（食管曲張靜脈套扎+胃底曲張靜脈注射硬化劑）、急診脾腎靜脈分流、 急診脾切除+賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)、TIPS 等［7］。 有文獻(xiàn)總結(jié)針對(duì)此類(lèi)急癥患者的治療流程，首先充分?jǐn)U容及輸血治療維持生命體征，同時(shí)給予靜脈滴注藥物止血，如不能止血，行急診內(nèi)鏡下曲張食管靜脈套扎+胃底曲張靜脈注射硬化劑止血治 療［2］，但內(nèi)鏡下止血治療有一定的極限性，并發(fā)癥有食管或胃穿孔，肝功能Child-Pugh B 或C 級(jí)患者內(nèi)鏡下止血術(shù)后再出血發(fā)生率高，需內(nèi)鏡聯(lián)合藥物 （β 受體阻斷劑）止血治療［8］，在內(nèi)鏡下止血技術(shù)尚未普及的醫(yī)院經(jīng)常采取急診脾切除+賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)止血，但由于此類(lèi)患者肝功能往往欠佳，急診剖腹脾切除+賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)或門(mén)體分流術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，術(shù)后并發(fā)癥多，特別是感染并發(fā)癥，目前指南不推薦此種治療措施，在藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療措施無(wú)法止血，又沒(méi)有成熟開(kāi)展的TIPS 技術(shù)時(shí)可應(yīng)急采用［9］，本院2015 年1 月份以前未能成功開(kāi)展內(nèi)鏡下止血治療技術(shù)治療此類(lèi)患者，如果藥物無(wú)法止血，通常采用急診開(kāi)腹脾切除+賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)，本院臨床實(shí)踐證明，急診開(kāi)腹手術(shù)后并發(fā)癥多，尤其是手術(shù)后腹水及合并感染特別是肺部感染問(wèn)題，肝功能繼續(xù)惡化，部分患者無(wú)法康復(fù)，急診手術(shù)效果不理想。2015 年以后，本院消化內(nèi)科逐步開(kāi)展急診內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎及注射硬化劑止血治療，大部分患者通過(guò)此種方式止血。急性食管胃底靜脈曲張出血患者通過(guò)輸血和藥物止血穩(wěn)定后，目前循證醫(yī)學(xué)支持內(nèi)鏡下套扎+注射硬化劑的方式進(jìn)行治療預(yù)防再出血［4］。本院目前為止僅有21 例患者接受TIPS 治療，臨床實(shí)踐證實(shí)，TIPS對(duì)降低門(mén)靜脈壓力，效果非常明顯。筆者認(rèn)為除了降低門(mén)靜脈壓力，同時(shí)對(duì)曲張的冠狀靜脈進(jìn)行鋼圈栓塞治療，也是明顯降低TIPS 術(shù)后再出血發(fā)生的重要原因。單純TIPS 組有1 例TIPS 術(shù)后40 個(gè)月發(fā)生再次出血死亡，其余20 例均未發(fā)生再次出血，說(shuō)明止血效果非常好。

3.2 TIPS 治療的適應(yīng)證：由于目前的循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實(shí)TIPS 在食管胃底靜脈曲張破裂出血患者中的有效性和安全性［10］，目前推薦TIPS 的適應(yīng)證有內(nèi)鏡或藥物治療止血后再出血、肝硬化頑固性腹水、復(fù)發(fā)的食管胃底靜脈曲張破裂出血［11］，由于肝功能是影響患者預(yù)后的主要因素，TIPS 術(shù)前的肝功能分級(jí)顯得尤為重要，對(duì)于合并肝硬化的急性食管胃底靜脈曲張破裂出血患者，早期（入院72 h 內(nèi)）TIPS 的介入能比內(nèi)鏡聯(lián)合藥物治療組明顯降低止血的失敗率和術(shù)后病死率［12-13］。本組病例19 例為Child-Pugh A 或B 級(jí)患者，只有2 例為C 級(jí)患者，有研究結(jié)果提示，Child-Pugh A 級(jí)患者可選擇急診內(nèi)鏡下止血或者急診脾切除+門(mén)體分流術(shù)治療，但在肝移植和TIPS 的時(shí)代，應(yīng)盡量選擇TIPS［14］，B 級(jí)是比較適合行TIPS 治療的適應(yīng)證。有研究結(jié)果提示，TIPS 能使MELD 評(píng)分19 分以上或Child-Pugh C 級(jí)合并消化道出血的患者生存獲益，對(duì)于Child-Pugh A 級(jí)或MELD 評(píng)分小于11 分的肝硬化患者無(wú)明顯獲益［6］，本組2 例Child-Pug C 級(jí)患者接受TIPS 治療后未發(fā)現(xiàn)急性肝功能衰竭或者是并發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥情況，說(shuō)明有選擇的患者中，TIPS 是明顯獲益的治療措施。合并肝細(xì)胞癌的患者是否適合接受TIPS 治療尚存爭(zhēng)議，有研究提示，肝細(xì)胞的患者是肝細(xì)胞癌合并食管胃底靜脈曲張破裂出血預(yù)后的不良因素［15］，本組病例有5 例肝細(xì)胞癌患者接受TIPS 治療，單純TIPS 組有1 例肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)死亡，2 例肝癌進(jìn)展，TIPS+LT 組合并肝細(xì)胞癌患者術(shù)后接受肝移植手術(shù)治療，術(shù)后生存良好，因此，合并肝細(xì)胞癌的肝硬化失代償期食管胃底靜脈曲張患者應(yīng)該被視為T(mén)IPS 的相對(duì)禁忌證，或者選擇需慎重。

表3 6 例TIPS + LT 患者手術(shù)情況

3.3 TIPS 并發(fā)癥：關(guān)于TIPS 術(shù)中出血的擔(dān)心，由于現(xiàn)代血管造影技術(shù)、CT 血管造影技術(shù)的進(jìn)步， TIPS 技術(shù)的日益成熟，術(shù)中出血的并發(fā)癥已經(jīng)越來(lái)越少見(jiàn)，術(shù)后肝性腦病是該技術(shù)的缺點(diǎn)［12，16-18］，本組有23%（6/21）的病例發(fā)生術(shù)后肝性腦病的并發(fā)癥，與文獻(xiàn)報(bào)道肝性腦病發(fā)生率接近［18］，經(jīng)過(guò)積極治療，肝性腦病得到治愈。由于直接建立門(mén)體靜脈的分流，缺少肝臟的解毒作用，部分病例不可避免會(huì)出現(xiàn)術(shù)后肝性腦病的發(fā)生，關(guān)于減少TIPS術(shù)后肝性腦病的措施，有研究結(jié)果提示，支架球囊擴(kuò)張直徑的選擇是關(guān)系到TIPS 術(shù)后是否出現(xiàn)肝性腦病的關(guān)鍵，支架球囊擴(kuò)張到直徑8 mm 是目前最佳的選擇［12］，既能達(dá)到減輕門(mén)靜脈壓力止血的效果，同時(shí)也有效預(yù)防TIPS 術(shù)后肝性腦病的發(fā)生，另外，TIPS 術(shù)后感染并發(fā)癥是普遍關(guān)注的問(wèn)題，本組21 例TIPS 患者，無(wú)1 例發(fā)生術(shù)后敗血癥等感染并發(fā)癥，可能與本組病例TIPS 術(shù)后均預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染有關(guān)。TIPS 術(shù)后支架血栓形成甚至堵塞支架是導(dǎo)致TIPS 術(shù)后消化道出血復(fù)發(fā)的主要原因，覆膜支架的選擇可能是解決此種并發(fā)癥的措施之一［18］，本組病例均采用8 mm 覆支架，TIPS 術(shù)后常規(guī)3 個(gè)月隨訪(fǎng)一次，常規(guī)行肝膽彩超檢查，隨訪(fǎng)至今，尚未發(fā)現(xiàn)支架堵塞發(fā)生，原因可能與此類(lèi)患者均接受8 mm 覆膜支架，另外患者長(zhǎng)期處于脾亢狀態(tài)，血小板較低，即使沒(méi)有常規(guī)抗凝治療，也不容易造成支架血栓形成堵塞支架。

3.4 TIPS 對(duì)于有意向接受肝移植的肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者，起到橋接的作用， 綜合上述分析，對(duì)于有意向接受肝移植治療的肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者，內(nèi)鏡下止血是首選的治療方式，但內(nèi)鏡下止血需多次操作，再出血率高等原因，有研究結(jié)果顯示，對(duì)于有意向行肝移植手術(shù)治療的食管胃底靜脈曲張破裂出血的終末期肝病患者，TIPS 是較為理想的橋梁治療措施［19-20］。TIPS 能在降低門(mén)靜脈壓力、止血方面起到立竿見(jiàn)影的效果，為爭(zhēng)取時(shí)間等待肝移植有非常重要的作用。有研究結(jié)果顯示，TIPS 覆膜支架的放置并沒(méi)有為肝移植手術(shù)帶來(lái)很大的難度［21］， 主要是切除病肝時(shí)，對(duì)門(mén)靜脈端和肝上下腔靜脈端支架的處理，肝上下腔靜脈游離足夠的高度，阻斷肝上下腔靜脈近心端，切開(kāi)肝右靜脈，拽取出下腔靜脈端支架，但動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免撕裂下腔靜脈及內(nèi)膜的損傷，門(mén)靜脈側(cè)游離到胰腺上緣水平，阻斷門(mén)靜脈后，拉取出門(mén)靜脈端支架，采用經(jīng)典原位肝移植術(shù)式，本組6 例肝移植手術(shù)患者均采用此種手術(shù)方式，無(wú)肝期均無(wú)明顯延長(zhǎng)，說(shuō)明TIPS 的放置并未明顯增加手術(shù)的難度。6 例患者均是在緊急情況下放置TIPS 覆膜支架止血，成功等到合適捐獻(xiàn)供肝接受肝移植手術(shù)治療，該6 例患者隨訪(fǎng)至今生存良好。單純TIPS 組患者中有1 例肝硬化患者隨訪(fǎng)44 個(gè)月發(fā)生肝細(xì)胞癌，2 例肝細(xì)胞癌患者TIPS術(shù)后隨訪(fǎng)8 個(gè)月和9 個(gè)月時(shí)發(fā)生肝癌進(jìn)展，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，1 例肝細(xì)胞癌切除術(shù)后患者TIPS 術(shù)后3 個(gè)月肝癌復(fù)發(fā)死亡，因此，TIPS 對(duì)于合并肝細(xì)胞癌的患者治療價(jià)值有限。由于TIPS 僅能降低靜脈壓力止血，TIPS 無(wú)法根治肝硬化和肝癌，TIPS 術(shù)后仍有發(fā)生肝癌或肝癌進(jìn)展的可能。本組病例證實(shí)，TIPS 為肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血患者接受肝移植手術(shù)起到關(guān)鍵的橋梁作用。

總之，肝硬化失代償期食管胃底靜脈曲張破裂出血是終末期肝病患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)病急、進(jìn)展兇險(xiǎn)，TIPS 具有微創(chuàng)、再出血發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，是此類(lèi)患者接受肝移植過(guò)程中起到良好的橋梁作用，值得進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。