鄭學(xué)裕

（海南省定安縣人民醫(yī)院，海南 定安）

0 引言

原發(fā)性腎病綜合征是由多種腎小球疾病引起的常見臨床癥候群。隨著我國社會(huì)的不斷發(fā)展，各種各樣的因素導(dǎo)致我國微小病變腎病和系膜增生性腎小球腎炎等原發(fā)性腎病綜合征發(fā)病率越來越高。多普勒超聲診斷技術(shù)應(yīng)用于原發(fā)性腎病綜合征診斷具有無創(chuàng)和確診率高的特點(diǎn)，可有效診斷出水腫對(duì)腎間質(zhì)、腎皮質(zhì)、局部病灶的影響，進(jìn)而依靠準(zhǔn)確的診斷結(jié)果減小原發(fā)性腎病綜合征對(duì)患者的影響，作為一種無創(chuàng)性的輔助檢測手段為制定治療方案和預(yù)后發(fā)揮了重要作用，臨床診斷價(jià)值較高[1]。本次研究探討50例原發(fā)性腎病綜合征患者腎血流動(dòng)力學(xué)多普勒超聲變化的特征，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床研究資料

本研究選取2015年1月至2017年1月我院收治經(jīng)臨床、腎穿病理證實(shí)的50例原發(fā)性腎病綜合征患者。排除繼發(fā)性腎小球病變，包括狼瘡性腎炎、糖尿病腎病等全身系統(tǒng)疾病引起的腎病綜合征并發(fā)癥。選取同期到我院進(jìn)行體檢的同年齡區(qū)間健康人群26例，作為對(duì)照組。將50例腎病綜合征患者按照有無接受治療分為兩組。其中剛?cè)朐何唇邮苤委煹?3例患者作為未治療組，已經(jīng)接受治療且癥狀明顯改善未痊愈的27例患者作為已治療組。其中未接治療組23例患者包括男14例，女9例，年齡19.1～58.9歲，平均（41.1±4.28）歲，已接受治療組27例患者男16例，女11例，年齡18.9～58.8歲，平均（41.2±4.23），經(jīng)治療后血漿白蛋白未完全恢復(fù)至正常水平。對(duì)照組健康人群26例，男性15例，女11例，三組患者年齡、性別組成等一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

采用多功能多普勒超聲診斷儀對(duì)76例受試者進(jìn)行超聲檢查，觀察腎臟血管各級(jí)血管床血流分布情況，76例患者均嚴(yán)格檢測流程取側(cè)臥位屏氣后完成檢查，對(duì)腎間質(zhì)血流灌注情況和ROI定量分析腎間質(zhì)血流灌注的各項(xiàng)指數(shù)進(jìn)行測定，利用定量分析軟件選取ROI以此獲得TIL曲線，測得腎段動(dòng)脈血流的收縮期最大流速、阻力指數(shù)、葉間動(dòng)脈和小葉間動(dòng)脈流速收縮期峰值流速、血管指數(shù)、血流速度、達(dá)峰時(shí)間、阻力指數(shù)、血流血管指數(shù)、平均速度以及舒張期末速度。比較對(duì)照組26例健康者與其余兩組患者的具體差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)23例未治療組患者、26例健康者以及已治療組27例患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)比對(duì)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，以（±s）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組腎段動(dòng)脈血流的收縮期最大流速、搏動(dòng)指數(shù)進(jìn)行對(duì)比

未治療組、已治療組50例患者與對(duì)照組26例健康者腎段動(dòng)脈血流的收縮期最大流速、搏動(dòng)指數(shù)差異顯著，t1為已治療組與對(duì)照組比較，對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。未治療組23例患者與已治療組27例患者腎段動(dòng)脈血流的收縮期最大流速（Vs）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）差異顯著，t2為已治療組與未治療組比較，對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體指標(biāo)如表1所示。

表1 腎段動(dòng)脈血流的收縮期最大流速、搏動(dòng)指數(shù)統(tǒng)計(jì)對(duì)比（±s）

表1 腎段動(dòng)脈血流的收縮期最大流速、搏動(dòng)指數(shù)統(tǒng)計(jì)對(duì)比（±s）

組別 未治療組（n=23）已治療組（n=27）對(duì)照組（n=26） t1 P1 t2 P2 Vs 54.5±13.4 46.2±12.4 40.7±7.1 2.0130.0442.2880.026 PI 1.36±±0.311.32±0.25 1.06±0.12*7.5580.0002.0380.041注：與未治療組相比，*P＜0.05。

圖1 對(duì)照組1例健康者腎臟彩色血流分布圖（可明顯見血流信號(hào)豐富；色彩明亮）

圖2 未治療組1例患者腎臟彩色血流分布圖（可明顯見血流信號(hào)不豐富；色彩暗淡）

2.2 三組葉間動(dòng)脈和小葉間動(dòng)脈流速收縮期峰值流速、腎段動(dòng)脈舒張期末速度進(jìn)行對(duì)比

未治療組、已治療組50例患者與對(duì)照組26例健康者葉間動(dòng)脈和小葉間動(dòng)脈流速收縮期峰值流速（PSV）、腎段動(dòng)脈血流的舒張期末速度（Vd）無明顯差異，t1為已治療組與對(duì)照組比較，對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。未治療組23例患者與已治療組27例患者葉間動(dòng)脈和小葉間動(dòng)脈流速收縮期峰值流速、腎段動(dòng)脈血流的舒張期末速度差異不顯著，t2為已治療組與未治療組計(jì)較，對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體如表2所示。

表2 三組之間PSV、Vd對(duì)比（±s）

表2 三組之間PSV、Vd對(duì)比（±s）

組別 未治療組（n=23）已治療組（n=27）對(duì)照組（n=26） t1 P1 t2 P2 Vd 17.1±6.8 14.2±4.6 14.8±3.2 0.5490.5851.7340.082 PSV 19.76±±6.52 19.73±6.49 19.67±6.080.0340.9720.0410.978

2.3 三組腎段動(dòng)脈的平均速度、阻力指數(shù)進(jìn)行對(duì)比

未治療組、已治療組、對(duì)照組健康者三組腎段動(dòng)脈阻力指數(shù)（RI）有明顯差異，t1為已治療組與對(duì)照組比較，t2為已治療組與未治療組比較，以上對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。未治療組23例患者、已治療組27例患者、健康組三組平均速度（Vm）差異不顯著，對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 三組之間平均速度、阻力指數(shù)對(duì)比（±s）

表3 三組之間平均速度、阻力指數(shù)對(duì)比（±s）

組別 未治療組（n=23）已治療組（n=27）對(duì)照組（n=26） t1 P1 t2 P2 RI 1.53±0.24 1.34±0.351.08±0.12*3.5890.0002.1980.328 Vm 22.7±±4.2 23.2±9.4 22.8±4.2 0.0450.9820.0440.951注：與未治療組相比，*P＜0.05。

3 討論

原發(fā)性腎病綜合征的主要特征就是排出大量蛋白尿使患者患低蛋白血癥，由于低蛋白血癥血容量降低影響腎臟灌注壓力，腎小管由于大量蛋白尿的排出造成堵塞、炎癥、萎縮造成一定程度上間質(zhì)的損傷。且由于原發(fā)性腎病綜合征導(dǎo)致了低蛋白血癥，使血漿膠體滲透壓下降導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂，滲透壓的降低加之水電解質(zhì)的紊亂導(dǎo)致組織間隙出現(xiàn)電解質(zhì)因子、水，組織間液增加、灌注壓力受影響等會(huì)誘導(dǎo)組織水腫的發(fā)生，加之組織間液聯(lián)合分泌增高的繼發(fā)性醛固酮等物質(zhì)共同導(dǎo)致水腫加重。肖艷、李秀蘭、鄒麗[2]針對(duì)其可引起腎臟血液灌注壓力的特點(diǎn)進(jìn)行研究，表明水腫會(huì)導(dǎo)致血液灌注壓力、血管厚度等發(fā)生變化，采用多普勒超聲技術(shù)可對(duì)腎三級(jí)血管腎段動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，可有效反映腎臟血液灌注壓力以及鑒定出水腫對(duì)腎間質(zhì)、腎皮質(zhì)、局部病灶的影響，達(dá)到無漏診、誤診的程度，利用其無創(chuàng)性的輔助檢測手段為制定治療方案和預(yù)后發(fā)揮了重要作用，臨床診斷價(jià)值較高。近些年隨著超聲學(xué)技術(shù)的發(fā)展也有學(xué)者在研究中表明利用彩色多普勒感興趣區(qū)（ROI）對(duì)腎臟末梢血流具有較高的診斷價(jià)值，憑借無創(chuàng)性、價(jià)格低廉、可重復(fù)、實(shí)時(shí)性等優(yōu)點(diǎn)在臨床受到了廣泛認(rèn)同，本研究采取上述兩種多普勒超聲檢測指標(biāo)對(duì)原發(fā)性腎病綜合征患者血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行綜合測定，以此探討多普勒超聲應(yīng)用于原發(fā)性腎病綜合征患者血流動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)和動(dòng)態(tài)監(jiān)測的可行性[3-6]。腎臟段動(dòng)脈的臨床研究有很多，有學(xué)者認(rèn)為腎三級(jí)血管中可反映整個(gè)腎臟的血流動(dòng)力學(xué)變化，可用腎段動(dòng)脈阻力指數(shù)來做指標(biāo)，主要原因腎小動(dòng)脈在大部分腎皮質(zhì)之間行走，如果腎間質(zhì)由于原發(fā)性腎病綜合征造成腎小動(dòng)脈損傷，則不可避免的會(huì)引起阻力指數(shù)變化，其發(fā)生變化程度與腎臟功能成相關(guān)，憑借不受角度干擾可準(zhǔn)確反映腎臟損傷程度，在臨床應(yīng)用中發(fā)揮了重要作用，是對(duì)預(yù)后較為有利的傳統(tǒng)指標(biāo)，有關(guān)研究表明憑借血流阻力值變化可以確定患者的康復(fù)情況，對(duì)護(hù)理工作等有重要作用。但也有學(xué)者表明血流阻力值也有一定局限性，主要體現(xiàn)在早期評(píng)估方面，因?yàn)橛行┰l(fā)性腎病綜合征早期病變位置只在腎小球，并未涉及到腎間質(zhì)，腎間質(zhì)未出現(xiàn)水腫等引起血管等參數(shù)變化的情況，而血管彈性與腎間質(zhì)未發(fā)生變化血流阻力值也不會(huì)隨之發(fā)生明顯變化。近些年隨著超聲造影劑的不斷研發(fā)，有研究表明設(shè)彩色多普勒感興趣區(qū)測定葉間動(dòng)脈血流參數(shù)中的血管指數(shù)、血流血管指數(shù)、血流指數(shù)比阻力指數(shù)更加準(zhǔn)確，阻力指數(shù)可準(zhǔn)確反映腎小動(dòng)脈血流的改變，國外研究為找出更加靈敏的方法，對(duì)小鼠采用了相關(guān)實(shí)驗(yàn)，除了證實(shí)阻力指數(shù)可反映腎小動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)變化，葉間動(dòng)脈的阻力指數(shù)會(huì)在腎小管速上后出現(xiàn)幅度較大的增高，也證明了腎組織不同部位的病變同樣會(huì)引起腎小動(dòng)脈中的血管指數(shù)、血流血管指數(shù)、血流指數(shù)發(fā)生變化，所以采取更多的數(shù)據(jù)綜合多種數(shù)據(jù)進(jìn)行判斷精確度更高，腎段動(dòng)脈、葉間動(dòng)脈、葉間小動(dòng)脈的參數(shù)變化都是基于對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的測定，腎間質(zhì)的病變不止會(huì)引起阻力指數(shù)的變化，臨床中應(yīng)綜合考慮更多的參數(shù)，對(duì)于腎間質(zhì)損害的具體程度更能準(zhǔn)確反映[7-10]。超聲技術(shù)正在逐漸發(fā)展，彩色多普勒超聲感興趣區(qū)利用定量技術(shù)對(duì)腎皮質(zhì)等部位的血流灌注進(jìn)行分析將成為主要趨勢，所以具體應(yīng)用應(yīng)根據(jù)超聲技術(shù)的發(fā)展方向來進(jìn)行具體操作，利用定量分析的組間差異可以對(duì)血管指數(shù)、血流血管指數(shù)、血流指數(shù)的變化進(jìn)行判斷分析，結(jié)合阻力指數(shù)進(jìn)行綜合判斷來提升準(zhǔn)確性[11]。

腎皮質(zhì)的血流灌注是保持在一個(gè)較為統(tǒng)一的范圍，所以一旦發(fā)生病變，行走于腎皮質(zhì)間的腎小動(dòng)脈血流灌注會(huì)隨之發(fā)生變化，異常變化的程度取決于腎間質(zhì)等部位的病變程度。基于腎小動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化可以反映腎間質(zhì)的病變情況，多普勒超聲依靠對(duì)血流灌注的靈敏性和準(zhǔn)確性可對(duì)其進(jìn)行診斷[12]。隨著多普勒超聲的發(fā)展，臨床診斷中可設(shè)置感興趣區(qū)進(jìn)行相應(yīng)的分析，對(duì)感興趣區(qū)內(nèi)血管的微泡總量反映腎間質(zhì)血流灌注的具體量，國外相關(guān)學(xué)者研究對(duì)感興趣區(qū)分析得出的AUC與腎實(shí)質(zhì)的血流量存在著良好的線性相關(guān)，定量灌注參數(shù)的可比性是建立在感興趣區(qū)選擇的取樣框大小與聲束垂直的外層腎皮質(zhì)一致，控制測量誤差方法較多，在實(shí)際應(yīng)用中應(yīng)制定嚴(yán)格的測量規(guī)范。

本次研究選取的對(duì)照組健康者圖像色彩豐富，未治療組血流信號(hào)顯著減少，說明了原發(fā)性腎病綜合征可使血流灌注減少，影響腎血流動(dòng)力學(xué)，多普勒超聲可準(zhǔn)確反映腎小動(dòng)脈的血流灌注。本次研究得出50例原發(fā)性腎病綜合征患者與對(duì)照組26例健康者腎段動(dòng)脈收縮期最大流速、血流指數(shù)、血管指數(shù)、血流血管指數(shù)、搏動(dòng)指數(shù)以及阻力指數(shù)等存在差異，且治療后未完全改善癥狀和未接受治療的患者也有差異，對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中腎段動(dòng)脈收縮期最大流速主要反應(yīng)腎血管充盈度和血流供應(yīng)強(qiáng)度，上文所述因?yàn)槟I間質(zhì)水中影響了血管彈性，壓迫血管造成腎血管充盈度降低，進(jìn)而使血流供應(yīng)強(qiáng)度降低，且腎段動(dòng)脈依次分支為葉間動(dòng)脈、葉間小動(dòng)脈等，其收縮期最大流速可準(zhǔn)確反映腎實(shí)質(zhì)的病變。血流指數(shù)、血管指數(shù)、血流血管指數(shù)是感興趣區(qū)的三個(gè)數(shù)值，其分別代表了感興趣區(qū)內(nèi)的血管內(nèi)血流速度的平均值、區(qū)內(nèi)的血管床數(shù)量以及前兩者相乘得到的感興趣區(qū)血流灌注量，2009年曾有華中科技大學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)院協(xié)和醫(yī)院超聲影像診斷科的學(xué)者利用多普勒感興趣區(qū)對(duì)原發(fā)性高血壓患者早期腎臟末梢血流關(guān)注進(jìn)行技術(shù)評(píng)價(jià)，得出患者末梢血血管床減少、血流灌注量見底以及血流灌注時(shí)間延長的結(jié)論，也有2016年相關(guān)學(xué)者在研究中表明對(duì)腎病綜合征患者利用Q-LAB工作站定量分析感興趣區(qū)內(nèi)腎皮質(zhì)血流灌注各項(xiàng)參數(shù)，發(fā)現(xiàn)血流指數(shù)、血管指數(shù)、血流血管指數(shù)呈減低的趨勢，與健康者存在差異，腎皮質(zhì)血流信號(hào)豐富且連續(xù)，如果診斷為血流信號(hào)減弱，血流束纖細(xì)等異常信號(hào)時(shí)可為診斷腎病綜合征提供準(zhǔn)確的依據(jù)，腎皮質(zhì)血流灌注診斷價(jià)值突出，準(zhǔn)確可行，本次研究中得出50例原發(fā)性腎病綜合征患者血流指數(shù)、血管指數(shù)、血流血管指數(shù)明顯低于對(duì)照組26例健康者，未接受治療的23例患者低于癥狀有所改善的患者（P＜0.05），說明病情進(jìn)展不同，血流指數(shù)、血管指數(shù)、血流血管指數(shù)也存在差異，與上述報(bào)告一致，說明ROI技術(shù)可作為對(duì)原發(fā)性腎病綜合征患者腎臟微循環(huán)灌注進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，可利用多普勒超聲的實(shí)時(shí)性、重復(fù)性實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)測，優(yōu)勢較為突出，此外本次研究發(fā)現(xiàn)50例患者搏動(dòng)指數(shù)和阻力指數(shù)與26例健康者存在差異（P＜0.05），正如上文所述，腎皮質(zhì)的血流灌注數(shù)值不會(huì)發(fā)生非常顯著的變化，而是一個(gè)恒定的數(shù)值，搏動(dòng)指數(shù)和阻力指數(shù)代表了血管床的阻力狀態(tài)，利用常規(guī)二維平面診斷時(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)腎臟病變部位皮質(zhì)增厚、體積腫脹，腎皮髓質(zhì)境界不清晰，針對(duì)未治療組、已治療組、對(duì)照組采用彩色多普勒血流診斷顯像如圖1、圖2，可明顯發(fā)現(xiàn)原發(fā)性腎病綜合征患者的血流分布稀少，血流信號(hào)較弱，說明腎小動(dòng)脈血流灌注會(huì)受原發(fā)性腎病綜合征的影響，血管床的阻力狀態(tài)變化是因?yàn)檠鬟M(jìn)行性減少，腎臟為維持血流灌注的穩(wěn)定啟動(dòng)自身調(diào)節(jié)機(jī)制，使腎間質(zhì)壓力升高來提高腎小球壓力，使其后血管壁增厚以及毛細(xì)血管壁張力增高降低血管擴(kuò)張性，病變情況決定了自身調(diào)節(jié)機(jī)制提高的壓力，病變?cè)絿?yán)重血管擴(kuò)張性越低，所以使腎血管床的數(shù)量和面積相應(yīng)程度的減少，血管床的阻力狀態(tài)也會(huì)發(fā)生變化，這就是搏動(dòng)指數(shù)和阻力指數(shù)發(fā)生變化的原因。

在臨床工作中利用常規(guī)的二維圖像對(duì)患者診斷對(duì)病情的進(jìn)展沒有明顯的特征，傳統(tǒng)的多普勒超聲技術(shù)會(huì)由于腎間質(zhì)水腫等的干擾造成分析時(shí)間過長，干擾因素過多會(huì)使臨床診斷出現(xiàn)一定的偏差，而利用設(shè)感興趣區(qū)進(jìn)行定量分析有較好的應(yīng)用前景，值得臨床重視。

本次研究綜合了相關(guān)文獻(xiàn)提出的腎小球受損腎臟皮質(zhì)血管灌注會(huì)發(fā)生相應(yīng)變化的看法，利用超聲多普勒探究原發(fā)性腎病綜合癥患者腎血流動(dòng)力學(xué)變化，得出可依據(jù)設(shè)感興趣區(qū)對(duì)腎皮質(zhì)血流進(jìn)行計(jì)算，依據(jù)血流指數(shù)、血管指數(shù)以及血流血管指數(shù)的變化為原發(fā)性腎病綜合征早期診斷提供依據(jù)，傳統(tǒng)指標(biāo)阻力指數(shù)、搏動(dòng)指數(shù)、腎段動(dòng)脈收縮期最大峰值流速在原發(fā)性性腎病綜合征的診斷中依舊有重要作用，應(yīng)結(jié)合多種參數(shù)進(jìn)行綜合判斷，避免系膜增生性膜性病變等早期只作用于腎小球的病變被忽視，提高運(yùn)用多普勒超聲診斷中設(shè)感興趣區(qū)的規(guī)范操作，為日后超聲技術(shù)和超聲造影劑的發(fā)展做技術(shù)鋪墊，熟練掌握感興趣區(qū)的各項(xiàng)運(yùn)用控制測量誤差。由于本次未進(jìn)行大樣本的抽樣調(diào)查，具體的臨床應(yīng)用價(jià)值應(yīng)根據(jù)超聲技術(shù)的發(fā)展來綜合判斷。

綜上所述，利用多普勒超聲對(duì)腎血流動(dòng)力學(xué)的敏感度和準(zhǔn)確度診斷原發(fā)性腎病綜合征可節(jié)約患者醫(yī)療費(fèi)用，利用其無創(chuàng)性可為患者避免損傷，有重復(fù)性好、簡便、易操作，結(jié)合定量技術(shù)可更加準(zhǔn)確地對(duì)腎皮質(zhì)血流進(jìn)行計(jì)算，利于提高醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。多普勒對(duì)原發(fā)性腎病綜合征的早期診斷、病情動(dòng)態(tài)監(jiān)測以及干預(yù)都發(fā)揮了重要作用，隨著醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的逐漸發(fā)展，相信超聲技術(shù)將日趨成熟，多普勒超聲在原發(fā)性腎病綜合征診斷中的價(jià)值將日趨突出，值得參考與借鑒。