彭婷

17：20是去是留？

“彭老師，你過來看一個病人，凝血功能很差，纖維蛋白原只有0.35?！崩w維蛋白原是一種由肝臟合成的具有凝血功能的蛋白質，正常范圍一般在2～4。

“這么低的纖維蛋白原，肝功能有嗎？”我隱隱有了不好的預感。

奔到病房，看到一個消瘦、萎靡、面色蠟黃的孕婦懨懨地坐在床上。

孕婦45歲，這是第4胎，惡心、乏力1周，腹痛8小時。有子宮收縮，胎心監(jiān)護顯示頻發(fā)晚期減速，門診檢查報告提示肝功能、腎功能、血糖、凝血功能全部異常。我和金平縣人民醫(yī)院產(chǎn)科主任莫玲對視一眼，腦內(nèi)同時警鈴大振：“妊娠期急性脂肪肝！”

妊娠期急性脂肪肝，其兇險程度絕不亞于羊水栓塞，比較罕見，發(fā)病率在1/7000到1/20000之間，可一旦發(fā)病，死亡率極高。在以前醫(yī)療設施有限的時候，其死亡率高達80%，近年來雖有所下降，但也接近20%。目前對妊娠期急性脂肪肝的處理都是個例的經(jīng)驗分享，沒有標準化建議。而此刻，病情就像脫了韁的野馬，橫沖直撞地破壞著孕婦的肝腎、凝血、代謝功能。

糾正凝血功能障礙的同時需盡早終止妊娠，但孕婦身體情況不容樂觀，誰也不知道她能不能承受住這一刀。我們立即采取積極保肝、安排申請血漿、低溫冷沉淀、家屬談話、告病危等措施。

我和莫玲商量：“以我們目前二級醫(yī)院的設施和條件，這么重的病人應該轉上級醫(yī)院?！?/p>

但是難題也擺在眼前：當時公路塌方、堵車，就算轉到上級醫(yī)院，順利的情況下也要3個小時，如果慢的話還不知道什么時候能到。此刻孕婦胎心監(jiān)護提示胎兒瀕危，延誤處理無疑是看著胎兒死在肚子里。而且產(chǎn)婦已經(jīng)有宮縮，不知道會不會生在路上。但不轉院的話，病情后續(xù)進展無法預料，萬一在這兒搶救，不知道能不能使產(chǎn)婦轉危為安。

抉擇在此刻變得如此艱難，這源于未知和難以預料，以及沉甸甸的責任。

17：50是剖是順？

時間僅僅過了半個小時，孕婦的病情逼我們做了選擇。

“胎膜破了。羊水III度，黑褐色。”孕婦快生了！這個時候轉院，無疑會讓她更接近死亡，只能留下了。我們與疾病的硬仗已經(jīng)無可避免。

一個已經(jīng)生育過3胎，又腹痛了8小時的孕婦，宮縮已經(jīng)少于4～5分鐘/次，雖然宮口還沒有擴張，但離分娩也沒有多少時間了。但以孕婦現(xiàn)在的凝血功能，產(chǎn)后大出血的風險幾乎接近100%。此刻容不得半點猶豫，應啟動全院搶救機制，調配全院的力量配合搶救！

但抉擇又擺到了我們面前：分娩方式是順還是剖？產(chǎn)婦已經(jīng)臨產(chǎn)，胎膜已破，可能距分娩的時間不遠，胎兒監(jiān)護瀕危，丈夫強烈要求保大人，放棄胎兒；剖的話也面臨凝血功能障礙，手術創(chuàng)面大，術后出血會使凝血功能雪上加霜。

我和莫玲權衡半天，還是決定剖。既然終止妊娠才是那把快刀，全身狀況的崩潰是不能扭轉的，刀切得越早才能越早理清亂麻。

18：50情況好轉

血漿低溫冷沉淀已經(jīng)輸注，寶寶剖宮產(chǎn)娩出后評分雖差，但還有生機，搶救后馬上轉新生兒科治療。而產(chǎn)婦子宮收縮尚可，術后復查纖維蛋白原升至1.5。一切似乎預示著情況好轉，我們稍稍松了一口氣，繼續(xù)輸注低溫冷沉淀、血漿，監(jiān)測血氣，調整電解質紊亂，觀察尿量，腹腔引流量。

21：20警報又拉響

“陰道流血多，約300毫升，無血塊?！毙g后不到3小時，警報又拉響了！我們緊急放置宮腔球囊壓迫，填塞陰道紗布壓迫，繼續(xù)大量申請血制品。事實證明我們所有的擔心都不多余：體溫測不出，血氣pH7.17（正常范圍7.35～7.45），乳酸4.3毫摩爾/升（正常范圍0.5～1.6），尿量少。此刻，產(chǎn)婦已經(jīng)邁入了死亡三角：酸中毒、低體溫、凝血功能障礙，所有人都感受到了死神那深深的惡意。

“糾正酸中毒，速尿泵起利尿！保溫！”院長、援建隊員、醫(yī)務科、麻醉科、婦科、檢驗科，全院所有配套科室都發(fā)動起來，圍繞產(chǎn)婦運轉。

間歇喘息時，我有些茫然，一個聲音在心底拷問：“把她留在這對嗎？給她剖對嗎？如果繼續(xù)出血要切子宮了，后面還出血怎么辦？如果我不做這些決定，她會不會是另一種結局？”

23：30切除子宮

“陰道大量出血，無血塊，約400毫升?！?/p>

“麻醉、切子宮！”我們沒時間猶豫，最終還是做出了切除子宮的決定，“家屬談話告知預后，繼續(xù)輸血、注意維持出量?！?h3>次日0：30焦灼等待

血從兩路源源不斷地輸入產(chǎn)婦體內(nèi)，子宮切除很順利。但是，她能挺過來嗎？急性脂肪肝病情一旦啟動，就像多米諾骨牌，傾頹之勢立現(xiàn)，可能在極短的時間內(nèi)就全盤崩塌，毫無回天之力。所以一旦診斷，就是和死神搶跑，沒有最佳時機，就是比誰更快、更盡力。

“血氣7.24，乳酸6?！?/p>

“再用碳酸氫鈉。中心靜脈壓14，速尿加快泵速?！?/p>

所有搶救小組的成員都在焦灼地等待，凝血功能能否糾正，各器官衰減能否扭轉，還要看產(chǎn)婦的自身生命力。不知道還要多少血才能挽回生命。

次日凌晨2：50身體指標好轉

凝血功能回報：“纖維蛋白原2.45，其他凝血指標好轉、肝腎功能指標下降。血氣pH值7.43，乳酸 4.3。”

次日凌晨6：00黎明的曙光

凝血功能回報：“纖維蛋白原2.5。血氣pH值7.42，乳酸4.0?！崩杳鞯氖锕馔黄瞥快F，露出了一點點金光。所有醫(yī)務人員都暫時松了一口氣。

這場惡仗打到現(xiàn)在，產(chǎn)婦的命算是保住了。但她的機體各器官受損嚴重，能否恢復，恢復到什么程度，死神是否還有后招，這些都未可知。這一次，我們和死神打了個平手。

目前，病人已經(jīng)轉到州醫(yī)院ICU監(jiān)護，未來她還有無數(shù)的關要過。而我們也需要在這場“戰(zhàn)役”中不斷總結和反思。

科普貼士

妊娠期急性脂肪肝是妊娠末期發(fā)生的以肝細胞脂肪浸潤、肝功能衰竭和肝性腦病為特征的疾病。雖然名字聽上去并不嚴重，卻是一種會奪人性命的疾病。主要病變?yōu)楦闻K脂肪變性，常伴有急性肝腎功能、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等多器官功能衰竭，威脅孕婦和胎兒的生命安全。

●這種病偏愛懷雙胎或男寶的孕媽

妊娠期急性脂肪肝的發(fā)病原因目前并不明確，通常妊娠期急性脂肪肝發(fā)生在孕期28～40周，以26～30歲孕婦較為常見。其中14%是雙胎孕婦，胎兒男女性別比為3： 1。因此，在孕晚期的雙胎孕媽和懷著男寶的孕媽是高危人群。

●孕晚期厭食、惡心要當心

妊娠期急性脂肪肝起病急，進展快，嚴重者可迅速昏迷甚至死亡。

孕晚期出現(xiàn)下面這些癥狀的準媽媽可要注意了，一定要盡快到產(chǎn)科就診。

★不明原因的惡心、嘔吐。

★不明原因的皮膚黃。

★不明原因的胃口差。

●搶救關鍵：早發(fā)現(xiàn)早診斷早終止

由于妊娠期急性脂肪肝病因不明，所以目前也沒有針對性的預防方法。治療上，目前唯一的辦法就是一旦確診，馬上終止妊娠。

一般來說，如果從發(fā)病剛開始的7天內(nèi)能夠及時發(fā)現(xiàn)并終止妊娠，那么孕婦的存活率會比較高。即早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早終止，預后越好。

各位孕媽一定要記得：定期產(chǎn)檢、謹遵醫(yī)囑才能最大程度地規(guī)避孕期風險，平安順利地誕下健康寶寶。