蘇裕茗，鄧承能，謝 堅(jiān)，陳志俊，傅瑞發(fā)，李洪現(xiàn)

（玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院，廣西 玉林 537000）

腦出血是神經(jīng)外科常見重癥之一，與常規(guī)開顱手術(shù)相比較，微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療高血壓腦出血?jiǎng)?chuàng)傷小、術(shù)后再出血發(fā)生率低、預(yù)后較好的優(yōu)勢(shì)[1]。2017年1月～2019年12月我院收治的出血量大于60 ml的腦出血43例患者行錐顱軟通道微創(chuàng)引流術(shù)治療，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組43例患者中男33例，女11例；年齡47～84 歲，平均（62.8±11.1）歲。GCS評(píng)分3～13分，平均（8.1±3.1）分。 入 院 時(shí) 均 行頭顱C T 掃描， 出血量按多田氏公式計(jì)算， 為 60～140 mL，平均（78.6±21.5）mL，基底節(jié)出血37例，腦葉出血6例，38例有高血壓，出血破入腦室者20例。血腫量：60～79ml28例，80～99ml9例，100～140ml 6例。所有患者入院1小時(shí)內(nèi)局麻下手術(shù)，35例在發(fā)病10小時(shí)內(nèi)到達(dá)醫(yī)院，18例出現(xiàn)一側(cè)瞳孔不同程度變大，26例合并吸入性肺炎。

1.2 治療方法

血腫穿刺引流術(shù)：患者頭圈固定頭部，根據(jù)頭顱CT檢查，以O(shè)M線為基準(zhǔn)線，在頭皮定位血腫位置并用畫出血腫大概形態(tài)（基底節(jié)血腫量95 ml）及穿刺方向（如下圖1）。血腫穿刺點(diǎn)取頭顱CT最大層面距離頭皮相對(duì)短的區(qū)域，避開側(cè)裂及重要功能區(qū)；基底節(jié)長條狀血腫可經(jīng)額部穿刺，引流管可沿血腫長軸走形可以增大與血腫接觸面積，術(shù)后經(jīng)引流管注射尿激酶可以充分溶血塊并加速血腫排除。

圖1 入院查頭顱CT提示左側(cè)基底節(jié)出血破人腦室

在穿刺點(diǎn)用利多卡因進(jìn)行局部后用尖刀切開0.5 cm小口，達(dá)到顱骨表面。用錐顱器在顱骨鉆孔，到達(dá)硬腦膜，用生理鹽水沖洗骨粉，用三菱針刺破硬腦膜，觀察無活動(dòng)性出血。將引流管在擬定的向血腫方向穿刺，抽出暗紅色陳舊血液，證實(shí)引流管在血腫腔內(nèi)，縫合固定引流管后，抽吸20～30%血腫量，達(dá)到快速減壓目的。側(cè)腦室外引流：穿刺點(diǎn)中線上距眉間8.5～9 cm，向左右旁開2.5 cm，錐顱并穿破硬腦膜后，用12＃硅膠管，以穿刺點(diǎn)與外耳道遐想連線平面為穿刺路線，對(duì)準(zhǔn)鼻尖，向側(cè)腦室方向穿刺。術(shù)后經(jīng)引流管注射尿激酶3萬單位/次，每日2次，夾閉引流管2小時(shí)后開放。術(shù)后第3天復(fù)查頭顱CT，血腫大部分清除（如下圖2）。術(shù)后7天拔除引流管，拔出引流管前行頭顱CT檢查2～3次，拔管后第1天復(fù)查頭顱CT（如下圖3）。術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)，吸氧，甘露醇脫水、減輕腦水腫、抗感染、預(yù)防感染、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡及支持治療，對(duì)于呼吸衰竭患者于氣管插管有創(chuàng)呼吸治療，舌根后墜或呼吸困難經(jīng)處理不能恢復(fù)者行氣管切開。

圖2 術(shù)后第3天復(fù)查頭顱CT

圖3 拔除引流管后第1天復(fù)查效果

2 結(jié) 果

所有病例均在局麻下成功置管引流，5例行額、顳部雙靶點(diǎn)穿刺，20例同時(shí)行腦室外引流，7例置入顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。11例患者因死亡或自動(dòng)出院住院時(shí)間小于7天。32例術(shù)后第7天順利拔除引流管，3例出血增多，其中1例出血增多行第2次引流術(shù)并順利出院；拔管后第1天頭顱CT檢查提示：24例血腫清除90%以上，8例引流80～90%。瞳孔變大者11例引流后2小時(shí)瞳孔有不同程度回縮，死亡3例（2例因3天內(nèi)腦疝不可逆轉(zhuǎn)，1例肺部感染死亡），4天內(nèi)自動(dòng)出院8例（回訪7例死亡），6例行氣管切開，無顱內(nèi)感染病例。

3 討 論

自發(fā)性腦大出血患者接受微創(chuàng)穿刺術(shù)治療的效果顯著，可有效降低患者的病死率,但當(dāng)患者出血量≥80 ml或GCS＜9分時(shí)，則手術(shù)治療無法改善其預(yù)后[2]。本組病例總體死亡率23.26%（10例），60～79 ml病例死亡率為3.57%（1例），80～99 ml死亡率為44.44%（4例），100 ml以上死亡率為83.3%（5例）。大量腦出血常因嘔吐導(dǎo)致吸入性肺炎，住院期間常出現(xiàn)呼吸衰竭，需呼吸機(jī)輔助呼吸或氣管切開治療。盡早接觸血腫壓迫、降低顱內(nèi)壓是逆轉(zhuǎn)腦疝的關(guān)鍵。軟通道穿刺引流是局麻下手術(shù)，對(duì)于大量腦出血患者可在床旁緊急完成，穿刺抽吸20～30%。避免全麻準(zhǔn)備及轉(zhuǎn)送過程導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重。經(jīng)引流管注射尿激酶可以快速溶解顱內(nèi)血腫，并無明顯增加出血風(fēng)險(xiǎn)，7天引流管留置時(shí)間無增加感染風(fēng)險(xiǎn)。多靶點(diǎn)微創(chuàng)術(shù)并術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓治療大量多發(fā)腦出血，可減少再出血等并發(fā)癥，提高血腫清除率，降低病死率，改善患者預(yù)后，提高患者的生存質(zhì)量[3]。本組病例61.1%瞳孔變大者經(jīng)錐顱引流后可快速快速恢復(fù)，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)7例無死亡。動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可以及時(shí)了解患者顱內(nèi)壓情況，根據(jù)顱內(nèi)壓快速調(diào)整甘露醇用量，有效干預(yù)顱內(nèi)情況，降低了死亡率。

錐顱軟通道引流血腫創(chuàng)傷小、可快速緩解腦疝，對(duì)于 80 ml以內(nèi)的腦出血，經(jīng)錐顱軟通道引流手術(shù)治療可獲得較好的效果，出血量80 ml以上總體效果欠佳。隨著顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的廣泛應(yīng)用，大量腦出血將以更微創(chuàng)的辦法干預(yù)，提高生存率。