吳 丹，鄭晶晶，羅德勝，徐宏濤

隨著人口老齡化，老年群體胃癌患者逐年增加，因早期胃癌患者的臨床表現(xiàn)隱匿，且老年患者缺乏體檢意識等，致使許多胃癌被發(fā)現(xiàn)時多為進(jìn)展期胃癌[1]。新輔助化療作為進(jìn)展期胃癌治療的一種新型治療手段，能有效降低腫瘤分期、抑制微小病灶、提升手術(shù)根治率，目前在臨床中應(yīng)用廣泛[2-3]。老年胃癌患者常因合并基礎(chǔ)疾病，免疫力低下等問題，在新輔助化療期間表現(xiàn)為藥物毒副作用大，耐受性差，而終止了新輔助化療，導(dǎo)致臨床療效不佳。因此如何提高老年患者新輔助化療的耐受性尚需進(jìn)一步的探索和研究。本研究采用八珍湯加減方聯(lián)合新輔助化療應(yīng)用于老年性進(jìn)展期胃癌，臨床療效顯著，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集麗水市中心醫(yī)院胃腸外科2016年8月—2018年8月收治的60例局部進(jìn)展期胃癌病例，其均經(jīng)胃鏡檢查及病理確診，并經(jīng)我院胃癌組多學(xué)科討論（MDT）后確定需行新輔助化療。男38例，女22例；年齡65～75歲，BMI：18～28 kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)胃鏡活檢病理證實；影像學(xué)證實為Ⅲ期進(jìn)展期胃癌；無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；初發(fā)癌癥；無手術(shù)和化療禁忌；ASA分級I～I(xiàn)I級；Karnofsky（KPS）評分≥70分，預(yù)計生存時間＞3個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有肝、心、腎、肺功能障礙者；合并有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。本研究獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書后，采用隨機(jī)對照，通過數(shù)字表將患者按照1∶1隨機(jī)分為兩組：SOX方案組為替吉奧+奧沙利鉑（簡稱常規(guī)組）和SOX方案+八珍湯加減方組（簡稱治療組）。

1.2 治療方法 常規(guī)組采用SOX方案治療：奧沙利鉑（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）100 mg/m2，第1天靜脈滴注2 h；替吉奧(大鵬藥業(yè))按體表面積（BS）制定口服劑量：BS＜1.25 m2時予40 mg/次，1.25～1.5 m2時予50 mg/次，＞1.5 m2時予60 mg/次，均2次/天，口服14天，21天為1個周期。連續(xù)治療3個周期。治療組在常規(guī)組基礎(chǔ)上加用八珍湯加減方：當(dāng)歸10 g，川芎6 g，白芍20 g，熟地黃10 g，黨參10 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，炙甘草5 g，半夏10 g，豬苓10 g，（生）薏苡仁10 g，（熟）薏苡仁15 g，黃芪30 g，砂仁5 g。于化療開始時服用，連續(xù)服用2周后停1周，每日1劑，濃煎400 mL，早晚分服。連續(xù)治療3個周期。2組治療結(jié)束后行腹腔鏡輔助或開放性胃癌手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效 根據(jù)實體瘤通用標(biāo)準(zhǔn)（RECIST1）[4]評估，比較兩組老年患者行新輔助化療后的影像學(xué)緩解情況，以及手術(shù)根治切除情況。

1.3.2 不良反應(yīng) 按照WHO抗癌藥物常規(guī)不良反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)，比較兩組老年患者第1次、第3次新輔助化療期間的不良反應(yīng)。

1.3.3 生活質(zhì)量 按照KPS評分[5]進(jìn)行評價，分別比較兩組老年患者新輔助化療前、后的生活質(zhì)量情況。

1.3.4 免疫指標(biāo) 利用流式細(xì)胞儀檢測新輔助化療前、后的T淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)水平，比較兩組老年患者行新輔助放化療前后的免疫功能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 利用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析處理，計數(shù)資料采用表示，計量資料用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、ASA分級、手術(shù)時間、失血量、病理類型、術(shù)后并發(fā)癥等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 臨床療效 治療組術(shù)前分期：Ⅲa期10例，Ⅲb～ⅢC期20例，術(shù)后分期：Ⅰ期1例，Ⅱa～Ⅱb期15例，Ⅲa期6例，Ⅲb～Ⅲc期8例。其中CR1例，PR 22例，SD 6例，PD1例，總有效率76.7%。常規(guī)組術(shù)前分期：Ⅲa期7例，Ⅲb～Ⅲc期23例，術(shù)后分期：Ⅱa～Ⅱb期14例，Ⅲa期6例，Ⅲb～Ⅲc期14例，常規(guī)組PR 20例，SD 8例，PD 2例，總有效率66.7%，兩組比較總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.739，P=0.390）。治療組根治切除病例22例，姑息切除8例，根治率73.3%，常規(guī)組根治切除18例，姑息切除11例，1例因新輔助化療毒副作用大而放棄手術(shù)治療，根治率62%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.849，P=0.174）。

2.3 不良反應(yīng) 新輔助化療第1次，兩組不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療組第3次新輔助化療消化道III-IV級不良反應(yīng)比常規(guī)組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.523，P=0.04），骨髓抑制治療組III-IV級不良反應(yīng)比常規(guī)組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.200，P=0.007），見表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組新輔助化療期間不良反應(yīng)的比較

2.4 生活質(zhì)量 新輔助化療前，兩組KPS評分比較差 異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.472），新輔助化療后，兩組KPS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.04），見表3。

表3 兩組新輔助化療前后KPS評分比較

2.5 免疫指標(biāo) 新輔助化療前，兩組老年患者的免疫指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），新輔助化療后，兩組老年患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比較差異 有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組新輔助化療前后免疫指標(biāo)比較

3 討論

胃癌在我國是最常見的消化道腫瘤，因其早期表現(xiàn)較隱匿，多數(shù)發(fā)現(xiàn)時腫瘤已進(jìn)展，手術(shù)根治切除率低、復(fù)發(fā)率高為其臨床特點。新輔助化療可提高進(jìn)展期胃癌的根治率，從而提高患者生存時間[6-7]。老年性胃癌作為特殊群體，其特點表現(xiàn)為基礎(chǔ)合并癥多，免疫力低下，相較普通群體老年胃癌患者臨床分期更晚，預(yù)后較差[8]。當(dāng)前新輔助化療已廣泛應(yīng)用于進(jìn)展期胃癌，但新輔助化療形式多樣，各化療方案毒副作用不同，目前并無新輔助化療“金標(biāo)準(zhǔn)”。有研究表明相較于其他新輔助化療方案，老年性進(jìn)展期胃癌應(yīng)用SOX方案進(jìn)行新輔助化療效果好，毒副作用較小，患者的耐受性較高[9-10]。但仍有部分老年患者因出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物的不良反應(yīng)（IV級），免疫力低下等問題，而終止新輔助化療[11]。因此如何提高老年性進(jìn)展期胃癌患者新輔助化療耐受性，減少化療藥物毒副作用，提高手術(shù)切除率是我們當(dāng)前需要解決和探索的問題。

近年，中醫(yī)方劑聯(lián)合藥物化療的模式不斷應(yīng)用于臨床腫瘤的治療，中醫(yī)認(rèn)為腫瘤化療藥實為邪毒,在腫瘤的治療中起到以毒攻毒之療效,但也可入侵臟腑而損傷臟腑功能,影響脾胃失調(diào)。脾胃功能失調(diào)則可至生化乏源,導(dǎo)致正氣不足，而引起在化療過程中出現(xiàn)的血細(xì)胞減少、轉(zhuǎn)氨酶的改變，并有化療期間乏力、惡心嘔吐等癥狀。八珍湯加減方為四君子湯與四物湯的合方，具有益氣脾胃、氣血雙補(bǔ)的特點。方中人參 、茯苓、白術(shù)具有益氣健脾、扶助正氣的作用，而當(dāng)歸、白芍強(qiáng)化健運(yùn)解胃功效，又有養(yǎng)血補(bǔ)血作用。多項研究顯示，在胃癌的化療過程中，應(yīng)用八珍湯加減方可以緩解消化道癥狀，減輕惡心、嘔吐等癥狀[12,15]，改善化療患者的進(jìn)食情況。也有研究證明，八珍湯加減方聯(lián)合放化療可以減少治療期間引起骨髓抑制情況[13]。本研究應(yīng)用八珍湯加減方聯(lián)合SOX方案應(yīng)用于老年性進(jìn)展期胃癌的新輔助化療，研究顯示相較于單純化療常規(guī)組，治療組第3次的化療期間出現(xiàn)III、IV級骨髓抑制，消化道癥狀明顯減輕（P＜0.05），且常規(guī)組中1例患者因新輔助化療期間出現(xiàn)嚴(yán)重的骨髓抑制情況而提前終止治療，表明八珍湯劑可以降低化療藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，提高老年患者的化療耐受性。

藥物化療除引起患者全身不良反應(yīng)外，還可引起患者免疫力降低，生活質(zhì)量下降。老年胃癌患者原發(fā)合并癥多，免疫力較普通胃癌患者多低下。因此化療期間同時應(yīng)用其他藥物提高患者的免疫力，改善生活質(zhì)量有重要的價值。而中醫(yī)方劑在該領(lǐng)域應(yīng)用有重要的作用，八珍湯加減方中的黨參、白術(shù)、茯苓、黃芪等可增強(qiáng)免疫功能，促進(jìn)胃腸排空等情況。而其中的四君子湯、四物湯的增敏減毒作用較強(qiáng)，有助于延長患者生存期，改善生存質(zhì)量[14]。本研究應(yīng)用KPS評分來比較兩組老年患者新輔助化療前、后的生活質(zhì)量，結(jié)果提示治療組患者在新輔助化療期間的生活質(zhì)量較高。較多文獻(xiàn)應(yīng)用T淋巴結(jié)細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+來表示患者的免疫功能[14-15]。本研究結(jié)果提示新輔助化療后治療組的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+等免疫指標(biāo)高于常規(guī)組，證明了八珍湯加減方可提高 老年腫瘤患者在新輔助化療期間的免疫功能。

綜上研究表明，八珍湯加減方聯(lián)合SOX方案對老年性進(jìn)展期胃癌進(jìn)行新輔助化療，相較單純SOX方案新輔助化療可減輕新輔助化療帶來的不良反應(yīng)，降低消化道癥狀、骨髓抑制等不良反應(yīng)，改善新輔助化療期間的生活質(zhì)量，提高化療的耐受性，并且可改善免疫功能，減少術(shù)后并發(fā)癥，具有較好的臨床應(yīng)用價值。