吳舒鑫，付秀根，肖志平， 鄭祖安（通信作者）

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院腫瘤科 （湖北武漢 430030）

頭頸部腫瘤（head and neck cancer，HNC）主要包括口腔頜面部腫瘤、耳鼻喉科腫瘤及頸部腫瘤[1]。HNC 是臨床常見的惡性腫瘤，約占惡性腫瘤的6%，發(fā)病率居全球惡性腫瘤第6位[2]；放射治療是目前治療HNC 患者的主要手段，能夠降低原發(fā)灶復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率[3]。在實際放射治療過程中，需對同一患者不斷重復(fù)擺位，因此保證患者體位固定的重復(fù)性是影響放射治療精度的重要因素[4]。目前，碳素纖維底板、個體化發(fā)泡膠頭頸肩枕和頭頸肩膜固定是我國應(yīng)用較為廣泛的一種體位固定方法[5]。Carlson 等[6]的研究表明，正確使用頭頸肩膜利于減少治療過程中的擺位誤差，提高體位重復(fù)性。據(jù)我院腫瘤放射治療中心統(tǒng)計的2018年病例數(shù)據(jù)顯示，全年共收治腫瘤放射治療患者2 200例，其中HNC患者650例，由于頭頸肩膜壓迫頸部導(dǎo)致無法正常呼吸而未正常完成治療的患者60例；另外，部分患者可通過解除頭頸肩膜頸段卡扣在圖像引導(dǎo)下完成治療，而另一部分患者則需采用頸段開口的頭頸肩膜重新進行體位固定、定位、靶區(qū)勾畫、計劃后再行治療。彭剛等[7]的研究表明，頭頸肩膜頸段開口體位固定用于喉癌放射治療患者中，可在不影響放射治療準(zhǔn)確度的同時，減輕對患者皮膚的損傷，降低嚴(yán)重皮膚損傷的發(fā)生率，保證放射治療的順利完成，且無并發(fā)癥。本研究探討頭頸肩膜頸段開口在HNC 放射治療患者體位固定中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2019年8月醫(yī)院腫瘤放射治療中心收治的60例HNC 放射治療患者作為研究對象，隨機分為試驗組和對照組，各30例。其中鼻咽癌37例、喉癌6例、口腔癌17例；男39例，女21例；年齡27～66，中位年齡50歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者均對本研究知情并自愿簽署知情同意書。

所有患者均滿足以下條件：（1）Karnofsky 功能狀態(tài)評分（Karnofsky performance status，KPS 評分）≥70 分；（2）放射治療前體重下降＜5%；（3）意識清楚，可保持相對固定體位20 min 以上；（4）無放射治療禁忌證及強迫癥狀。

表1 兩組一般資料比較

1.2 設(shè)備與材料

儀器設(shè)備：X線計算機斷層掃描（X-ray computed tomography，X-CT）模擬定位機（德國西門子公司，somatom definition as）；放射治療計劃系統(tǒng)（美國飛利浦公司，Pinnacle）；Versa-HD直線加速器及機載錐形束CT（cone beam CT，CBCT）（瑞典醫(yī)科達公司）；X線容積影像（X-ray volume imaging，XVI）處理系統(tǒng)（瑞典醫(yī)科達公司）。

材料：碳素纖維底板、頭頸肩膜、發(fā)泡膠A 料(發(fā)泡劑)、發(fā)泡膠B 料（催化劑）、頭頸肩PE 袋（聚氯酯預(yù)聚體）、恒溫水箱等。

1.3 方法

檢查前準(zhǔn)備：向患者說明整個檢查過程，并囑其保持放松，密切配合；檢查患者頭部，并剪為短發(fā)，患者取仰臥位，固定碳素纖維底板，利用頭頸肩PE 袋及發(fā)泡膠A、B 料制作個體化發(fā)泡膠頭頸肩枕[8]。

體位固定模具制作：將頭頸肩膜放入恒溫水箱加熱至70 ℃?zhèn)溆?，試驗組采用頸段開口的頭頸肩膜（圖1），對照組采用常規(guī)頸段不開口的頭頸肩膜（圖2）；將患者個體化頭頸肩枕固定在碳素纖維底板上，囑患者脫去上衣，按照HNC 放射治療的要求置患者取仰臥位于碳素纖維底板上；擺位患者，使其處于既端正又相對舒適的體位，取出預(yù)熱好的頭頸肩膜稍控干水分，覆蓋于患者頭頸肩部并使用卡扣將其固定于碳素纖維底板上，按患者頭頸肩部輪廓按壓網(wǎng)膜，等待約20 min 完成冷卻塑形[9]；冷卻塑形完成后，為患者取下頭頸肩膜及個體化頭頸肩枕，體位固定模具制作完成。

模擬定位及模擬CT 圖像獲?。簩⒒颊邆€體化頭頸肩枕固定于CT 床面的碳素纖維底板上，囑患者按HNC 放射治療需求仰臥于底板上，擺位患者，使其處于既端正又相對舒適的體位，為患者安裝與其對應(yīng)的頭頸肩膜；依照三維激光定位系統(tǒng)的“十”字線，在患者體表粘貼三維標(biāo)記線并貼上Mark 點，確定等中心點，采用X 線計算機斷層掃描模擬定位機進行CT 掃描，掃描范圍依照CT 定位申請單上的醫(yī)囑而定，掃描層厚為3 mm，軸位增強掃描；掃描結(jié)束后，將患者的CT 模擬定位圖像發(fā)送至計劃室放射治療計劃系統(tǒng)。

圖1 頭頸肩膜頸段開口

圖2 頭頸肩膜頸段不開口

治療計劃設(shè)計：在放射治療計劃系統(tǒng)中勾畫靶區(qū)并計算劑量，計劃設(shè)計采用6 MV X 線，7～9野調(diào)強放射治療，2 Gy/次，5 次/周；采用Versa-HD 直線加速器治療、機載CBCT 圖像引導(dǎo)治療。

治療擺位及CBCT 驗證后治療：在Versa-HD 直線加速器治療床面上為患者正確佩戴相應(yīng)的體位固定裝置，依據(jù)頭頸肩膜上的三維標(biāo)記線和治療計劃位置數(shù)值擺位患者，啟動加速器機載CBCT 應(yīng)用程序進行驗證擺位誤差掃描；影像重建后，選擇骨配準(zhǔn)為自動配準(zhǔn)方式，配準(zhǔn)框包括整個靶區(qū)及危及器官，記錄CBCT 驗證的誤差值，僅三軸平移＜3 cm、旋轉(zhuǎn)＜2°在線校準(zhǔn)平移誤差后治療，其余均重新擺位CBCT 驗證合格后治療；前3次治療，患者每次均行CBCT 圖像引導(dǎo)治療，之后每隔3～5次行1次CBCT 圖像引導(dǎo)治療，整個療程共行10次CBCT 圖像引導(dǎo)治療。

1.4 臨床評價

（1）比較兩組擺位誤差：采用錐形束CT 掃描，將獲得的圖像與定位時的CT 定位圖像進行配準(zhǔn)比對，得到X、Y、Z 軸3個方向的平移和旋轉(zhuǎn)誤差。（2）比較兩組舒適度評分：最后一次治療結(jié)束后，由患者在10分制的標(biāo)尺上根據(jù)體位固定方式的舒適度情況進行自評，0分為極不舒適， 1～3分為不舒適，4～6分為一般舒適，7～10分為非常舒適。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

兩組在 X、Y、Z 軸線性方向及旋轉(zhuǎn)方向平均擺位誤差比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；試驗組舒適度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，調(diào)強放射治療（intensity modulated radiation therapy，IMRT）技術(shù)先后出現(xiàn)了固定野調(diào)強放射治療（fixed- field intensity-modulated radiotherapy，F(xiàn)FIMRT）、容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強放射治療（volume modulated arc therapy，VMAT）、螺旋斷層放射治療（helical tomotherapy，HT）等[10]。目前，以CBCT為代表的圖像引導(dǎo)放射治療（image-guided radiation therapy，IGRT），對糾正誤差、提高放射治療精確度起著重要作用[11]。上述放射治療新技術(shù)的出現(xiàn)標(biāo)志著放射治療全面進入了“精確定位、精確計劃、精確放射治療”的時代。體位固定是放射治療定位的第一步，也是最關(guān)鍵的一步，只有精確的體位固定才能保證定位的精準(zhǔn)度，從而實現(xiàn)精確的放射治療。體位固定技術(shù)是實現(xiàn)每次放射治療體位重復(fù)性和擺位準(zhǔn)確性的有效方法，對靶區(qū)位置精準(zhǔn)度有至關(guān)重要的作用[12]。在進行放射治療時，不僅要促使患者的病情快速恢復(fù)，還要對患者的依從性和舒適度給予高度關(guān)注[12]。目前，在圖像引導(dǎo)技術(shù)不斷發(fā)展的情況下，為保證患者的舒適度，放射治療體位的固定在一定程度上犧牲了部分體位固定的精確性[13]。

表2 兩組擺位誤差及舒適度評分比較

kV-CBCT 及XVI 系統(tǒng)是臨床研究放射治療精準(zhǔn)度的理想手段[14]，本研究結(jié)果顯示，兩組在 X、Y、Z 軸線性方向及旋轉(zhuǎn)方向平均擺位誤差比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；試驗組舒適度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；表明與常規(guī)不開口比較，頭頸肩膜頸段開口在HNC 放射治療患者體位固定中的放射治療精度不受影響，且在一定程度上提高了患者的舒適度。據(jù)相關(guān)研究表明，科學(xué)有效的頭頸肩體位固定，可顯著改善HNC 患者的舒適度，減輕疼痛，提高患者對醫(yī)務(wù)工作人員的配合能力，進而提高臨床治療效果[15]。本研究采用頭頸肩膜頸段開口的方式減輕了頭頸肩膜對HNC 放射治療患者頸部呼吸道的壓迫，提高了患者的舒適度，緩解了患者的緊張情緒，尤其是對于喉癌術(shù)后放射治療患者或頸段呼吸道不暢需開口的放射治療患者采用此方法可保障放射治療順利完成。

綜上所述，與常規(guī)不開口比較，頭頸肩膜頸段開口在HNC 放射治療患者體位固定中的放射治療精度不受影響，且在一定程度上提高了患者的舒適度。