熊丹丹梅祥勝賈麗王瑞雪尚艷華王冰趙丹丹劉媛媛

男聲女調(diào)，又稱變聲后假聲、青春期假聲等，指某些變聲期后的青年男性仍然保留變聲期前的高、尖、細(xì)的聲音[1，2]，屬青春期變聲障礙的一種。正常情況下，發(fā)聲的基頻范圍[3]：男性80～200Hz（平均120Hz），女性150～350Hz（平均220Hz）。調(diào)查顯示[4]，男聲女調(diào)患者發(fā)聲時(shí)的基頻平均值為（243.3±42.1）Hz，顯著高于正常男性。男聲女調(diào)會(huì)嚴(yán)重影響患者的精神情緒及社交活動(dòng)，對(duì)患者的心理、生理及性格造成極大的負(fù)面影響，導(dǎo)致患者產(chǎn)生內(nèi)心孤獨(dú)的內(nèi)向性格[5]。我科針對(duì)男聲女調(diào)的患者進(jìn)行常規(guī)治療的同時(shí)給予心理護(hù)理干預(yù)，觀察并研究心理護(hù)理干預(yù)對(duì)男聲女調(diào)患者嗓音康復(fù)的作用，獲得了較好的效果。

資料與方法

1 一般資料

本研究收集了2016年2月～2018年11月至我科診治的30例男聲女調(diào)患者，性別均為男性，年齡在18歲～28歲之間，平均年齡：21.18±1.02歲。隨機(jī)將30例患者分為干預(yù)組和對(duì)照組各15例。

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①所有患者均符合臨床診斷者；

②患者同意參與試驗(yàn)并接受臨床療效觀察；

③能夠與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有效溝通。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重危及生命的原發(fā)疾病和精神病患者等；

②傳染病、嚴(yán)重軀體疾病等疾病患者；

1.3 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①不愿參加本臨床研究者或中途退出、失訪者；

②不愿意配合治療者。

2 方法

2.1 主觀問卷

采用嗓音障礙指數(shù)（VHI）量表[6]。兩組患者在治療前后，均采用嗓音障礙指數(shù)量表對(duì)相關(guān)生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。嗓音障礙指數(shù)量表將嗓音異常對(duì)患者造成的影響分為：功能（functional,F）、生理（physical,P）和情感(emotional,E)三個(gè)部分及總體評(píng)價(jià)（total,T）。每一部分各10個(gè)條目，共30個(gè)條目?；颊咝枰獙?duì)每個(gè)條目進(jìn)行打分，相應(yīng)選項(xiàng)分別代表該條目事件發(fā)生的頻度：“無”為0分；“很少”為1分；“有時(shí)”為2分；“經(jīng)?！睘?分；“總是”為4分?？偡譃?-120分。某一方面分值越高，說明嗓音障礙對(duì)患者此方面影響越大。總分值越高，說明嗓音障礙對(duì)患者的總體影響越嚴(yán)重。

2.2 客觀檢測(cè)

兩組患者在治療前后，均采用Praat嗓音分析軟件進(jìn)行嗓音聲學(xué)分析，分析內(nèi)容包括基頻F0（Hz）、基頻微擾Jitter（%）、振幅微擾Shimmer（%）、聲音強(qiáng)度intensity（dB）、最長(zhǎng)發(fā)音時(shí)間MPT(s)。

2.3 治療方法

對(duì)照組：采用常規(guī)治療，包括：普通針刺、科學(xué)發(fā)聲訓(xùn)練。普通針刺穴位為廉泉穴、人迎穴、水突穴、天突穴、曲池和合谷穴，科學(xué)發(fā)聲訓(xùn)練采用“梅氏科學(xué)發(fā)聲矯治法”[7]進(jìn)行發(fā)聲訓(xùn)練，包括：凸腹凹腹氣息練習(xí)、凸腹控制橫膈膜練習(xí)、快速呼吸練習(xí)、放松舌根喉部肌肉練習(xí)和誦讀發(fā)聲訓(xùn)練。給予患者1日2次常規(guī)治療，上午、下午各一次，治療周期為1個(gè)月。

干預(yù)組：在常規(guī)治療的同時(shí)給予心理護(hù)理干預(yù)，包括認(rèn)知教育、情感支持和行為訓(xùn)練等干預(yù)方式。其中認(rèn)知教育主要通過嗓音障礙指數(shù)量表具體評(píng)分找出患者情緒困擾和行為不適的具體表現(xiàn)進(jìn)行分析，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知，改善患者不良的信念及負(fù)性的心理狀態(tài)。情感支持針對(duì)患者的負(fù)性情緒以及治療過程中的各種問題耐心傾聽、解釋指導(dǎo)，使其疏泄，鼓勵(lì)患者自我調(diào)節(jié)，鼓勵(lì)患者建立信心。行為訓(xùn)練幫助患者忽視或淡化不良情緒和異常行為，建立新的行為。干預(yù)組患者治療過程中的行為訓(xùn)練主要采用正強(qiáng)化法和放松訓(xùn)練。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

干預(yù)組和對(duì)照組在治療前，年齡、病程等一般資料經(jīng)SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1干預(yù)組和對(duì)照組在治療前，進(jìn)行嗓音障礙指數(shù)評(píng)估，包括：功能（functional,F）、生理（physical,P）和情感(emotional,E)三個(gè)部分及總評(píng)分進(jìn)行對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者在治療后嗓音障礙指數(shù)均有明顯下降，與治療前對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），干預(yù)組嗓音障礙指數(shù)下降程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其中以干預(yù)組情感(emotional,E)項(xiàng)目下降最為顯著（P<0.01），見表1。

表1治療前、后干預(yù)組與對(duì)照組嗓音障礙指數(shù)分析結(jié)果(n=30)

2干預(yù)組和對(duì)照組在治療前，各嗓音參數(shù)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者治療后基頻（F0）Hz、最長(zhǎng)發(fā)音時(shí)間（MPT）均有明顯好轉(zhuǎn)，治療前后對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者音強(qiáng)度、基頻微擾、振幅微擾均有好轉(zhuǎn)，治療前后對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），結(jié)果可能與本病的發(fā)病率低樣本量少有關(guān)，見表2。

表2治療前、后干預(yù)組與對(duì)照組嗓音聲學(xué)分析結(jié)果（n=30）

討論

男聲女調(diào)，指某些變聲期后的青年男性仍然保留變聲期前的高、尖、細(xì)的聲音，說話猶如女聲，發(fā)音易疲勞。多數(shù)患者因嗓音的異常而羞于和人交往，對(duì)學(xué)習(xí)、工作、生活影響很大。

科室以針刺和科學(xué)發(fā)聲訓(xùn)練作為男聲女調(diào)的常規(guī)治療，取得了較好的治療效果。選穴包括局部取穴與循經(jīng)取穴，局部取穴有廉泉穴、人迎穴、水突穴和天突穴，“腧穴所在，主治所在”，針刺咽喉局部可以改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)聲帶功能恢復(fù)[8]。循經(jīng)取穴有合谷、曲池，均為手陽明大腸經(jīng)腧穴，大腸經(jīng)循行經(jīng)過咽喉，“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”，針刺大腸經(jīng)穴位可治療咽喉疾病，另外，陽明經(jīng)多氣多血，刺之可調(diào)節(jié)咽喉部氣血循環(huán)?？茖W(xué)發(fā)聲訓(xùn)練對(duì)男聲女調(diào)患者是一種安全、有效、值得提倡的治療方法[9]，在采用針刺治療的同時(shí)，采用“梅氏科學(xué)發(fā)聲矯治法”進(jìn)行發(fā)聲訓(xùn)練。具體方法包括：凸腹凹腹氣息練習(xí)、凸腹控制橫膈膜練習(xí)、快速呼吸練習(xí)、放松舌根喉部肌肉練習(xí)和誦讀發(fā)聲訓(xùn)練。通過訓(xùn)練幫助患者消除或矯正不良發(fā)聲行為，建立用氣息發(fā)聲的感覺和習(xí)慣，加強(qiáng)控制呼氣氣流的能力，通過誦讀練習(xí)指導(dǎo)患者調(diào)整和改善發(fā)聲方式，學(xué)會(huì)正確的發(fā)聲方法，使發(fā)聲器官得到放松，恢復(fù)發(fā)聲器官之間的平衡，達(dá)到改善嗓音的目的。一般患者治療1-2周后聲音會(huì)有明顯好轉(zhuǎn)，但此時(shí)患者聲音狀態(tài)不穩(wěn)定，為強(qiáng)化治療效果，培養(yǎng)患者正確的發(fā)聲習(xí)慣，預(yù)防復(fù)發(fā)，治療周期一般為1個(gè)月。經(jīng)臨床觀察，治療一個(gè)月后患者的聲音可達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)。

本文30例男聲女調(diào)患者在治療前均進(jìn)行了嗓音障礙指數(shù)評(píng)估，患者在功能（functional,F）、生理（physical,P）和情感(emotional,E)三個(gè)方面均存在不同程度的問題。其中情感方面得分值（20.05±2.21）高于功能（11.75±1.25）和生理方面（16.32±1.03）得分值，總平均得分值為：48.87±1.52。分值普遍較高問題如下：

功能方面F6我減少與朋友、鄰居或親人說話F8限制了我的個(gè)人和社交活動(dòng)生理方面P2一天之中我的嗓音不穩(wěn)定，會(huì)有變化P7我會(huì)嘗試改變我的聲音以便聽起來有所不同情感方面E1我的聲音使我與他人交談時(shí)感到緊張E4我感到苦惱E8別人讓我重復(fù)剛說的話時(shí)，我感到尷尬

患者因嗓音問題存在不同程度的困擾，影響到其身心健康和生活質(zhì)量。干預(yù)組15例患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予了心理護(hù)理干預(yù)，包括認(rèn)知教育、情感支持和行為訓(xùn)練等干預(yù)方式。

①認(rèn)知教育。美國(guó)著名心理學(xué)家埃利斯認(rèn)為引起人們心理情緒困擾的并不是外界發(fā)生的事件，而是人們對(duì)事件的態(tài)度、看法、評(píng)價(jià)等認(rèn)知內(nèi)容，通過改變認(rèn)知，從而改變情緒[10]。引起患者情緒困擾的認(rèn)知恰恰是患者自身不當(dāng)?shù)恼J(rèn)知，通過對(duì)疾病知識(shí)的講解，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知，對(duì)患者情緒困擾和行為不適的探討使患者放棄原有的非理性信念，從而減輕或消除不良情緒癥狀。同時(shí)治療過程中講述治療成功案例，肯定治療效果，鼓勵(lì)病人多與同類疾病且治療效果較好的患者進(jìn)行交流、溝通，以獲得心理安慰，提高患者治療的依從性，建立戰(zhàn)勝疾病的信心。

②情感支持。情感支持是一種以傾聽、支持、鼓勵(lì)、疏導(dǎo)等為主要技術(shù)的治療手段[11]。治療過程中尊重患者，真誠(chéng)的對(duì)待患者，認(rèn)真傾聽，熱情、耐心的幫助他們。針對(duì)患者的問題和困擾，體驗(yàn)其內(nèi)心想法，并把自己的共情傳達(dá)給對(duì)方，表達(dá)對(duì)患者所面臨問題的理解，影響患者并取得積極的反饋。醫(yī)務(wù)人員和病人談話交流過程中，注意自己的言談舉止，恰到好處的給予安慰和鼓勵(lì)，增加患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任感、信賴感。與患者以朋友的形式相處，關(guān)心幫助他們，培養(yǎng)患者適應(yīng)不良社會(huì)刺激的能力，幫助患者認(rèn)識(shí)和建立新的人際關(guān)系，接納自己，主動(dòng)和朋友交流，適當(dāng)增加社交活動(dòng)，保持平和、樂觀積極的心態(tài)治療。強(qiáng)化社會(huì)支持，鼓勵(lì)患者親友探視，做好親友的工作，使親友能以良好的情緒和積極樂觀的態(tài)度鼓勵(lì)和支持患者，以消除其孤獨(dú)，促進(jìn)疾病恢復(fù)。

③行為訓(xùn)練。行為訓(xùn)練是通過學(xué)習(xí)和訓(xùn)練矯正行為障礙的一種心理治療方法[12]。干預(yù)組患者治療過程中，主要采用正強(qiáng)化法和放松訓(xùn)練。其中正強(qiáng)化是指給予正性強(qiáng)化，即人所喜歡的刺激?；颊咴谥委熯^程中表現(xiàn)出的正向積極的態(tài)度、做法以及取得的治療效果，我們及時(shí)給予充分的肯定和鼓勵(lì)，增加患者行為后的積極反饋，使患者主動(dòng)、積極配合治療，改變和矯正不恰當(dāng)?shù)男袨椤７潘捎?xùn)練是患者可以掌握的解決緊張焦慮等情緒困擾及軀體癥狀的方法。放松訓(xùn)練有多種方法，治療過程中指導(dǎo)患者掌握簡(jiǎn)便易行的呼吸放松法和想象放松法。當(dāng)患者出現(xiàn)緊張焦慮等負(fù)性情緒困擾時(shí)，指導(dǎo)患者用掌握的放松方法代替緊張焦慮，從而解決情緒困擾。

在治療中營(yíng)造良好的治療環(huán)境，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，以及有效的心理護(hù)理干預(yù)能有效的提高患者的依從性，更好的提高其社會(huì)環(huán)境適應(yīng)能力及人際關(guān)系處理能力，對(duì)患者的治療效果及自信心樹立都起到積極的促進(jìn)作用，應(yīng)貫穿于常規(guī)治療之中。

綜上所述，在男聲女調(diào)治療中給予心理護(hù)理干預(yù)，能促進(jìn)患者嗓音康復(fù)，有效降低患者的嗓音障礙指數(shù)，促進(jìn)患者身心健康，提高生活質(zhì)量，值得推廣。