于淼 陳玉迪 劉擘 宋曉婷 趙作濤

1北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院100191；2北京大學(xué)第一醫(yī)院皮膚性病科 國(guó)家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 皮膚病分子診斷北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室100034

慢性蕁麻疹（chronic urticaria，CU）主要表現(xiàn)為皮膚風(fēng)團(tuán)和/或血管性水腫，病程超過(guò)6 周，皮疹反復(fù)發(fā)作且常伴劇烈瘙癢，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［1］。目前，尚無(wú)特異性生物標(biāo)志物用于反映CU患者的疾病控制情況［2］。臨床研究多采用患者報(bào)告結(jié)局評(píng)分評(píng)估療效，其中，蕁麻疹控制評(píng)分（Urticaria Control Test，UCT）使用最為廣泛，在多項(xiàng)國(guó)外研究中顯示出良好的信效度［3-6］，而我國(guó)目前尚無(wú)使用UCT 評(píng)估的相關(guān)研究。因此，我們引進(jìn)UCT 量表，將其漢化并進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，以便在我國(guó)進(jìn)一步應(yīng)用和推廣，從而建立與國(guó)際接軌的CU評(píng)價(jià)體系，促進(jìn)臨床患者管理規(guī)范化。

資料與方法

一、量表的翻譯、回譯及文化調(diào)適

獲 得 原 量 表 作 者（Karsten Weller，karsten.weller@charite.de）的授權(quán)后，采用Brislin 兩人直譯（原版德語(yǔ)問(wèn)卷譯為中文）-回譯（翻譯后的中文問(wèn)卷譯為德語(yǔ)）原則轉(zhuǎn)化量表［3］，直譯過(guò)程中進(jìn)行文化調(diào)適，即遵循中文習(xí)慣法翻譯。將UCT回譯版發(fā)送至量表原作者審核；并選取10例CU患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查。結(jié)合原作者的建議和預(yù)調(diào)查中的問(wèn)題進(jìn)行修訂，最終形成中文版UCT 量表，保留原量表的所有條目及評(píng)分方法，具體條目見表1。

二、研究對(duì)象及方法

隨機(jī)選取2019 年8 月至2020 年1 月于北京大學(xué)第一醫(yī)院皮膚科確診的CU患者。根據(jù)樣本量為條目數(shù)5～10倍的原則，計(jì)劃納入40 ～50例慢性自發(fā)性蕁麻疹（chronic spontaneous urticaria，CSU）病例，及40 ～50 例慢性誘導(dǎo)性蕁麻疹（chronic inducible urticaria，CIndU）病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合CSU或/和CIndU診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者［1］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他皮膚疾病，如泛發(fā)性濕疹、中重度特應(yīng)性皮炎等；②合并嚴(yán)重心腦血管疾病等導(dǎo)致身體狀態(tài)極差或合并嚴(yán)重精神心理疾??；③因知識(shí)、文化水平不足無(wú)法閱讀量表。本研究經(jīng)過(guò)中國(guó)注冊(cè)臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（ChiECRCT20190290），患者均簽署知情同意書。

表1 中文版蕁麻疹控制評(píng)分（UCT）量表?xiàng)l目及評(píng)分方法

記錄患者的臨床診斷，指導(dǎo)患者評(píng)估入組前4 周內(nèi)疾病情況，并填寫中文版UCT、中文版皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（dermatology life quality index，DLQI）量表。同時(shí)向僅患CSU 的患者及CSU 伴CIndU 的患者發(fā)放蕁麻疹活動(dòng)評(píng)分（urticaria activity score，UAS）量表，告知患者填寫規(guī)則。入組時(shí)，47例（45.6%）患者未用藥治療，45（43.7%）例使用抗組胺藥治療，11例（10.7%）使用奧馬珠單抗治療。在入組后第4、8周時(shí)進(jìn)行第1、2次隨訪，同時(shí)回收入組時(shí)填寫完成的UAS量表，同時(shí)指導(dǎo)患者再次填寫中文版UCT、中文版DLQI，發(fā)放新的UAS量表。

三、評(píng)定量表

1.UCT：采用患者自評(píng)的方式對(duì)過(guò)去4 周內(nèi)疾病的臨床癥狀和體征、對(duì)生活質(zhì)量的影響、治療效果和總體疾病控制情況進(jìn)行回顧性評(píng)價(jià)［3］。共包含4個(gè)條目，每個(gè)條目0～4 分，總分為4 個(gè)條目得分之和，總分越低提示患者的疾病控制情況越差。見表1。

2.DLQI：包含10個(gè)問(wèn)題，用以回顧性評(píng)價(jià)過(guò)去1 周內(nèi)皮膚疾病相關(guān)生活質(zhì)量［6］，各問(wèn)題得分相加即為患者的DLQI總分，得分越高，患者的生活質(zhì)量越差。

3.UAS：衡量CSU疾病活動(dòng)情況的金標(biāo)準(zhǔn)。該量表要求患者每日1 次記錄風(fēng)團(tuán)的數(shù)目和瘙癢嚴(yán)重程度。風(fēng)團(tuán)評(píng)分和瘙癢評(píng)分相加即為當(dāng)日UAS評(píng) 分［7］。連 續(xù) 記 錄28 d 的UAS 評(píng) 分 之 和 即 為UAS28，得分越高，患者的疾病活動(dòng)度越高。將UAS28 得分≤10 分、11 ～35 分、36 ～70 分、71 ～105分和≥106分的患者分別分類為“無(wú)活動(dòng)”、“輕度活動(dòng)”、“中度活動(dòng)”、“重度活動(dòng)”、“非常重度活動(dòng)”［3］。

四、統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS24.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)數(shù)資料采用±s表示，兩組間比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)數(shù)資料采用M（P25，P75）表示，兩組間比較采用配對(duì)樣本W(wǎng)ilcoxon 符號(hào)秩和檢驗(yàn)或Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。采用Cronbach′s α 系數(shù)評(píng)定量表的內(nèi)部一致性，系數(shù)＞0.8表示內(nèi)部一致性極好，0.6 ～0.8表示內(nèi)部一致性較好，＜0.6 表示內(nèi)部一致性差［8］。采用Spearman 相關(guān)系數(shù)分析中文版UCT 與DLQI、UAS28 的相關(guān)性（聚合效度），并分析患者中文版UCT、UAS28、DLQI 變化量相關(guān)性（敏感性）。采用單因素方差分析比較不同疾病活動(dòng)度CSU 患者和不同生活質(zhì)量損害的CIndU患者UCT評(píng)分（已知族群效度），若方差齊，事后多重比較選用LSD 法；若方差不齊，事后多重比較選用Tamhane′s T2法。將UAS28 得分≤10 分歸類為“控制良好”（賦值為1），＞10 分歸類為“控制不佳”（賦值為0），利用受試者工作特征曲線（ROC）及ROC 曲線下面積確定“蕁麻疹控制良好”的分界值。

結(jié) 果

一、一般資料

共納入112 例CU 患者，其中103 例（92.0%）各次隨訪問(wèn)卷資料完整，進(jìn)入最終分析。患者年齡16 ～84（36.87±14.70）歲，女68 例（66.0%）。單純CSU 51 例（49.5%），單純CIndU 41 例（39.8%），CSU合并CIndU 11例（10.7%）。

隨訪期間，根據(jù)患者各問(wèn)卷評(píng)分調(diào)整治療方案，最終81例（78.6%）患者使用抗組胺藥治療，8例（7.8%）使用奧馬珠單抗治療，14例（13.6%）聯(lián)合抗組胺藥和奧馬珠單抗治療。CSU 組與CIndU 組的基線UCT（Z＝-0.433，P＝0.665）和DLQI 評(píng)分（Z＝-0.232，P＝0.816）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

第1、2 次隨訪時(shí)CSU 組的UAS28（62 例）評(píng)分［M（P25，P75）］分別為21.0（10.0，72.0）分、14.0（0.0，51.0）分，兩次評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝-5.938，P＜0.001）；其他問(wèn)卷得分較基線均顯著下降（P＜0.001），見表2。

二、內(nèi)部一致性信度

中文版UCT 評(píng)分工具對(duì)CSU 組和CIndU 組均顯示出極強(qiáng)的內(nèi)在一致性?；€、第1、2次隨訪時(shí)CSU組UCT問(wèn)卷各條目得分的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.886、0.940 和0.945，CIndU 組分別為0.834、0.864和0.958。

三、效度

1. 聚合效度：對(duì)于所有患者，在基線和第1、2次隨訪時(shí)UCT評(píng)分與DLQI評(píng)分均顯著相關(guān)（rs值分別為-0.633、-0.808、-0.798，均P＜0.001）。CSU組UCT 評(píng)分與UAS 評(píng)分在第1、2 次隨訪時(shí)顯著相關(guān)（rs值分別為-0.654、-0.717，均P＜0.001），與DLQI 評(píng)分在基線、第1 次隨訪、第2 次隨訪時(shí)亦顯著相關(guān)（rs值分別為-0.672、-0.829、-0.765，均P＜0.001）。CIndU 組UCT 評(píng)分與DLQI 評(píng)分在基線和第1、2 次隨訪時(shí)亦顯著相關(guān)（rs值分別 為-0.578、-0.778、-0.834，均P＜0.001）。

表2 慢性蕁麻疹患者不同時(shí)間皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）與中文版蕁麻疹控制評(píng)分（UCT）評(píng)估結(jié)果［分，M（P25，P75）］

2. 已知族群效度：見表3。對(duì)于CSU 和CIndU 組，第1、2 次隨訪時(shí)中文版UCT 顯示出相似的已知族群有效性。將CU 患者依據(jù)UAS（62 例）、DLQI（103 例）評(píng)分分組后對(duì)UCT 評(píng)分進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示方差不齊（P＜0.05），因此用Tamhane′s T2法進(jìn)行事后多重比較。不同UAS 評(píng)分組間的UCT評(píng)分在第1、2 次隨訪時(shí)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。不同DLQI 評(píng)分組間CSU 和CIndU 患者第1、2 次隨訪時(shí)UCT 評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

四、敏感性

中文版UCT 對(duì)于評(píng)估疾病活動(dòng)度的變化和生活質(zhì)量變化具有一定的敏感性。CSU組在第1、2 次隨訪間的UCT 變化量與UAS 變化量顯著相關(guān)（rs=-0.569，P＜0.01）；與基線相比，第1、2次隨訪時(shí)UCT 變化量與相應(yīng)的DLQI 評(píng)分變化量顯 著 相 關(guān)（rs值 分 別 為-0.693、-0.447，均P＜0.01）。與基線相比，CIndU 組第1、2次隨訪時(shí)UCT變化量與DLQI 變化量亦顯著相關(guān)（rs值分別為-0.615、-0.408，均P＜0.01）。

五、篩選準(zhǔn)確性

在第2 次隨訪時(shí)的31 例UAS28＜10 分（無(wú)活動(dòng)）的患者中進(jìn)行準(zhǔn)確性分析。31 例CSU 或CSU伴CIndU 患者的ROC 曲線下面積顯示為0.777，表明中文版UCT 篩選疾病控制良好的CSU 或CSU 伴CIndU患者的準(zhǔn)確性較好（圖1），分界值為12分。

表3 中文版蕁麻疹控制評(píng)分的已知族群效度檢驗(yàn)結(jié)果

討 論

圖1 中文版蕁麻疹控制評(píng)分（UCT）的受試者工作特征曲線（ROC曲線） 在蕁麻疹活動(dòng)度評(píng)分＜10分的伴或不伴慢性誘導(dǎo)性蕁麻疹的31 例慢性自發(fā)性蕁麻疹患者中進(jìn)行篩選準(zhǔn)確性檢驗(yàn)，曲線下面積為0.777，“疾病控制良好”的中文版UCT 的分界值為12 分。藍(lán)線為ROC曲線，綠線為無(wú)效線

由于CU患者臨床癥狀和體征的發(fā)生常難以預(yù)期且具有明顯的波動(dòng)性，即使患者拍攝相關(guān)照片也不能充分、全面地反映其近期實(shí)際的疾病情況。目前尚缺乏敏感度高、檢測(cè)方便的免疫學(xué)標(biāo)志物，對(duì)患者病情和藥物療效的判斷缺乏統(tǒng)一規(guī)范［2］。因此，中國(guó)蕁麻疹診療指南推薦使用UCT作為各亞型CU 患者疾病控制情況的評(píng)估工具［1，9］。我們將英文版UCT 進(jìn)行翻譯，在我國(guó)CU 患者中進(jìn)行信、效度驗(yàn)證，并對(duì)量表的敏感性及篩選控制不佳患者能力進(jìn)行檢測(cè)。中文版UCT包含4項(xiàng)簡(jiǎn)單的問(wèn)題，可回顧性評(píng)價(jià)過(guò)去4周內(nèi)疾病的臨床癥狀和體征、對(duì)生活質(zhì)量的影響、治療效果和總體疾病控制情況，驗(yàn)證結(jié)果顯示，其信效度指標(biāo)均在可接受范圍內(nèi)，對(duì)病情變化具有一定的敏感性，能夠協(xié)助醫(yī)生識(shí)別疾病控制不佳的患者，及時(shí)調(diào)整治療方案。

本研究選用內(nèi)在一致性檢驗(yàn)各條目之間的內(nèi)在相關(guān)性，即量表各條目反映同一方面問(wèn)題的一致程度。本研究中，CSU 與CIndU 患者每次隨訪時(shí)UCT評(píng)分的Cronbach′s α系數(shù)均在0.8以上，說(shuō)明整個(gè)量表內(nèi)部一致性極好，4個(gè)條目能夠同時(shí)反映疾病控制情況。該結(jié)果與德文版量表的Cronbach′s α系數(shù)相似（CSU患者0.84，CIndU患者0.89）［3］。

聚合效度是指用不同測(cè)量方法測(cè)定同一特征，反映測(cè)量結(jié)果的相似程度。由于UCT是正向計(jì)分，即UCT 評(píng)分越高，患者的疾病控制情況越好；而DLQI和UAS28為負(fù)向計(jì)分，故UCT與DLQI和UAS負(fù)相關(guān)。CSU 患者第1、2 次隨訪時(shí)，UCT 評(píng)分與UAS28、DLQI評(píng)分中度及以上相關(guān)，提示UCT能夠反映CSU 患者的疾病活動(dòng)情況和生活質(zhì)量損害程度。雖然UAS 是CSU 患者疾病活動(dòng)度評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于UAS 的評(píng)估是前瞻性的，醫(yī)生無(wú)法獲得患者初次就診時(shí)既往的疾病活動(dòng)情況和藥物療效。而UCT作為回顧性評(píng)分工具，可以使臨床醫(yī)生連續(xù)比較包括基線資料在內(nèi)的評(píng)分結(jié)果，并判斷藥物療效，及時(shí)調(diào)整治療方案。在臨床工作中，聯(lián)合使用UCT 與UAS 評(píng)分能夠更加全面地了解患者的疾病相關(guān)情況。

在CIndU患者中，基線、第1次隨訪和第2次隨訪時(shí)UCT 評(píng)分與DLQI 評(píng)分呈中度及以上負(fù)相關(guān)，提示UCT 能夠在一定程度上反映CIndU 對(duì)患者的生活質(zhì)量損害情況。本研究中CIndU 患者UCT 與DLQI 評(píng)分相關(guān)系數(shù)波動(dòng)較大，可能因?yàn)镃IndU 患者的癥狀會(huì)因短時(shí)間接觸誘因而發(fā)作或避免誘因自行消退。而DLQI與UCT對(duì)患者病情的回顧性評(píng)價(jià)的時(shí)長(zhǎng)不同，DLQI評(píng)估就診前1周內(nèi)生活質(zhì)量損害情況，UCT評(píng)估就診前4周內(nèi)疾病控制情況。這可能使DLQI、UCT會(huì)不同程度地夸大或掩蓋病情，導(dǎo)致相關(guān)系數(shù)的波動(dòng)。建議在臨床工作中，聯(lián)合使用UCT與DLQI評(píng)分，以全面了解患者的疾病情況。

已知族群效度檢驗(yàn)結(jié)果顯示，具有不同疾病活動(dòng)度及生活質(zhì)量損害的CSU 和CIndU 患者的UCT評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。疾病活動(dòng)度更高、生活質(zhì)量損害更重即UAS28、DLQI 評(píng)分更高的患者，UCT 評(píng)分更低。CSU 與CIndU 患者UCT 變化量與UAS、DLQI變化量的相關(guān)系數(shù)均大于0.4，提示中文版UCT 的變化能夠反映患者疾病活動(dòng)度和疾病相關(guān)生活質(zhì)量的變化，具有中度敏感性。該結(jié)果與土耳其版UCT 研究結(jié)果相似，該研究中UCT 與UAS28 相關(guān)系數(shù)為-0.598，與DLQI 相關(guān)系數(shù)為-0.543［6］。

ROC曲線下面積可以評(píng)價(jià)工具的篩選效果，當(dāng)面積小于0.7時(shí)，表示識(shí)別準(zhǔn)確度較低，0.7 ～0.9為中等，0.9 以上表示準(zhǔn)確性較高。在CSU 患者中，ROC 曲線下面積為0.777，提示中文版UCT 具有較好的識(shí)別能力。ROC 曲線通過(guò)綜合分析能夠確定疾病控制良好的患者UCT 得分范圍。UAS 是衡量CSU 疾病活動(dòng)度的金標(biāo)準(zhǔn)，本研究中將UAS28 得分≤10 分的患者歸類為“控制良好”，將UCT 評(píng)分≥12分的CSU患者確定為“控制良好”。此與德國(guó)原版的分界值一致［3］。在國(guó)際上，激發(fā)閾值測(cè)試是CIndU患者疾病診斷及療效判斷的金標(biāo)準(zhǔn)［10］，但是目前國(guó)內(nèi)尚缺乏各亞型CIndU 的激發(fā)閾值測(cè)試的臨床適用性研究，故我們沒有進(jìn)一步對(duì)CIndU患者的疾病控制情況進(jìn)行分層，缺少CIndU患者控制良好的UCT分界值。

綜上，UCT 作為回顧性評(píng)估工具，能夠了解患者初次就診時(shí)的疾病控制情況，在CSU和CIndU患者中均具有良好的信效度，對(duì)病情的變化評(píng)估具有一定的敏感性，UCT ≥12 分時(shí)提示CSU 患者病情控制良好。UCT 量表的引入進(jìn)一步完善了我國(guó)的CU 病情評(píng)價(jià)體系，促進(jìn)了規(guī)范化患者管理流程的形成。但本研究尚未確定CIndU 患者控制良好的UCT分界值，未來(lái)需要進(jìn)一步研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突