張正善 謝山洪 江國華 李海峰 劉會軍

【摘要】目的：回顧分析大隱靜脈移植修復(fù)掌淺弓缺損，治療手腕、掌部壓榨、撕脫、絞窄等損傷的治療經(jīng)驗。方法：回顧分析2014年5月—2018年8月北京朝陽急診搶救中心收治，并隨訪的14例手掌撕脫傷，尺、橈、掌淺弓血管缺損患者的臨床資料。其中男10例，女4例：年齡19～53歲，平均31歲，右手9例，左手5例。均采用大隱靜脈與尺、橈動脈端端吻合與指總動脈端側(cè)吻合修復(fù)掌淺弓血管?；謴?fù)手部循環(huán)。結(jié)果：本組14例手掌部撕脫傷，游離移植大隱靜脈行掌淺弓血管修復(fù)術(shù)后，指體全部成活。多普勒血流儀檢查血管通暢。其中2例發(fā)生動脈危象，一例拇、食指指色蒼白，一例環(huán)、小指指色蒼白，經(jīng)手術(shù)探查后好轉(zhuǎn)。13例創(chuàng)口愈合良好，1例皮膚部分壞死，行游離植皮修復(fù)創(chuàng)面。術(shù)后隨訪5～20個月，平均16個月。手指全部成活，未發(fā)生嚴(yán)重水腫或萎縮，多普勒血流儀檢查血管通暢。手功能恢復(fù)按中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[1]評定，優(yōu)11例，良3例。結(jié)論：移植大隱靜脈與尺、橈動脈端端吻合與各指總動脈端側(cè)吻合修復(fù)掌淺弓，治療手掌撕脫傷重建手部血運，能獲得較好的療效。

【關(guān)鍵詞】大隱靜脈移植;修復(fù)掌淺弓血管;手掌撕脫傷

【中圖分類號】 R11473.6

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】2095-6851（2020）08-075-01

手掌部壓榨、撕脫、絞窄、骨折關(guān)節(jié)脫位等損傷常由高能量創(chuàng)傷所致，常伴有掌淺弓血管缺損或缺失，往往伴隨掌背部軟組織嚴(yán)重挫傷。大部分指體完整，指端色蒼白，無血運。研究回顧性分析2014年5月—2018年8月北京朝陽急診搶救中心收治的14例手掌掌淺弓血管缺損或缺失患者的病例資料，所有患者從受傷到手術(shù)共4-16小時，均采用大隱靜脈與尺動脈端端吻合，與各指總動脈端側(cè)吻合修復(fù)掌淺弓血管及手指血運取得了滿意效果，

1?對象與方法

1.1?一般資料

14例患者均為手掌掌淺弓血管缺損或缺失，其中男10例，女4例：年齡19～53歲，平均31歲，右手9例，左手5例。均為鈍性損傷伴有不同程度的骨折，手掌部軟組織損傷撕脫。尺橈動脈、靜脈斷離，掌淺弓缺損，掌側(cè)總動脈斷裂，手部內(nèi)在肌損傷，指固有神經(jīng)挫傷。其中掌側(cè)總動脈完全缺損的11例，部分缺損的3例，血管平均缺損長度6～8cm。均采用大隱靜脈移植重建手部血運。

1.2?手術(shù)方法?臂叢神經(jīng)阻滯麻醉和持續(xù)硬膜外阻滯麻醉下，肢體上氣囊止血帶。徹底清洗污染皮膚軟組織，3%過氧化氫、碘伏及生理鹽水反復(fù)沖刷洗創(chuàng)面。消毒鋪單，常規(guī)清創(chuàng)剪除創(chuàng)緣挫滅、壞死、失活組織及掌部骨間肌，清除血腫，顯微鏡下清創(chuàng)探查血管神經(jīng)并標(biāo)記，克氏針或微型鋼板固定骨折、肌腱斷裂者行肌腱吻合。行神經(jīng)吻合術(shù)。取小腿大隱靜脈約8～10cm，移植靜脈遠(yuǎn)端與尺動脈吻合，移植靜脈分別與指總動脈或指固有動脈吻合。橈側(cè)與拇主要動脈端側(cè)吻合。手背部作減張切口。

1.3?術(shù)后處理

臥床制動7d，對癥止痛，脫水治療，患肢燈烤保暖，禁煙，術(shù)后加強心理護理，解除恐懼、緊張等不良情緒，術(shù)后3d內(nèi)每小時觀察再植指血運，發(fā)現(xiàn)血管危象及時處理或急診探查。

1.4?功能康復(fù)

術(shù)后2周開始未固定的關(guān)節(jié)被動功能鍛煉，術(shù)后4～6周拔出克氏針，行各指關(guān)節(jié)主動+被動功能康復(fù)鍛煉。

2?結(jié)果

本組14例手掌部撕脫傷，游離移植大隱靜脈行掌淺弓血管修復(fù)術(shù)后，指體全部成活，多普勒血流儀檢查血管通暢，其中2例發(fā)生動脈危象，一例拇、食指指體蒼白，一例環(huán)、小指指體蒼白，經(jīng)手術(shù)探查后好轉(zhuǎn)。13例創(chuàng)口愈合良好，1例皮膚部分壞死，行游離植皮修復(fù)創(chuàng)面。術(shù)后隨訪5～20個月，平均16個月。手指全部成活，未發(fā)生嚴(yán)重水腫或萎縮，多普勒血流儀檢查血管通暢。手功能恢復(fù)按中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[1]評定，優(yōu)11例，良3例。

3?討論

3.1?掌淺弓血管的解剖及變異[2]

掌淺弓由尺動脈的終支與橈動脈的末梢分支之—（掌淺支、拇主要動脈或示指橈側(cè)固有動脈）吻合形成。血供來源以尺動脈終支為主。由于掌淺弓的組成變異較多，根據(jù)其參與組成的動脈為依據(jù)，分為下述4種類型。橈尺動脈型占51%，變異型（尺動脈型19.2%、正中尺動脈型19.7%、橈正中尺動脈型10.3%）占5%

3.2?兩例動脈危象都與血管變異有關(guān)，一例拇、食指指色蒼白，一例環(huán)、小指指色蒼白，正是兩例變異血管的類型，前者為橈正中尺動脈型，拇主要動脈細(xì)小吻合口血栓所致[3]。后者是正中尺動脈型，環(huán)小指血管單獨供血。在掌腕部損傷判斷不準(zhǔn)確指總動脈處有裂傷，血運不到所致。

3.3?盡管有上述4種類型血管變異，手術(shù)中仔細(xì)探查清楚，修復(fù)重建時少走灣路，爭取時間，保證了質(zhì)量。盡可能高質(zhì)量吻合，修復(fù)復(fù)雜的手損傷，重建手的功能。評估手損傷重建后的功能保留及喪失，從而抉擇保肢與否。醫(yī)生、患屬、第三方溝通是我們手足外科醫(yī)生面對的重要問題。

3.4?手部掌淺弓修復(fù)方式較多，①患肢前臂淺靜脈Y型切取2-3個串聯(lián)吻合。這種方法動脈血流方向與靜脈瓣的矛盾無法解決。固不可取。②足背淺靜脈弓形血管切取移植重建也存在動脈血流方向與靜脈瓣的矛盾無法解決。這兩種方法：解剖部位不恒定。靜脈管壁不匹配。吻合口較多、靜脈間吻合口多。動脈流動的方向改變了、血流與靜脈瓣逆行。易產(chǎn)生血栓。況且供區(qū)屬于重要功能區(qū)，難免影響功能、瘢痕不隱蔽影響外觀。③帶軸型血管的皮瓣移植floothour重建存在血管主干與指總動脈端側(cè)存在風(fēng)險，要求更精細(xì)操作技術(shù)，只有在組織缺損嚴(yán)重，非必須情況下做皮瓣修復(fù)。

3.5?移植大隱靜脈重建掌淺弓血管是一個好術(shù)式

①簡單易行，血管與尺、橈動脈匹配。端側(cè)吻合容易。②大隱靜脈管壁厚，不易受壓。反轉(zhuǎn)與尺動脈吻合靜脈瓣順流。③而大隱靜脈切取簡單、恒定，不影響功能，血管匹配，吻合簡單易行。遇到非尺橈型掌淺弓變異也可以重建吻合。④如果需要游離皮瓣血管與橈動脈吻合修復(fù)手掌組織缺損，不影響掌淺弓的血運。術(shù)后獲得良好效果。

3.6?手術(shù)方法的創(chuàng)新?本組14例患者手、腕、臂廣泛撕脫，碾壓。手部多段粉碎骨折，腕骨多發(fā)骨折脫位。尺神經(jīng)斷裂缺損，正中神經(jīng)挫傷。評估術(shù)后手部功能，有部分功能經(jīng)鍛煉后可以恢復(fù)。為了獲得手的外形和功能，我們盡最大努力解決以下手術(shù)問題。①、術(shù)中地毯式清創(chuàng)，徹底清除挫滅，壞死組織。反復(fù)碘伏鹽水，雙氧水沖洗。顯微鏡下清創(chuàng)，達(dá)到無死角，尤其對縮回的肌腱，牽出清創(chuàng)盡力徹底。②、修復(fù)中盡力保留所有骨的完整性;復(fù)位腕部各骨折、脫位克氏鋼針內(nèi)固定。復(fù)位掌骨、指骨骨折并內(nèi)固定。③、關(guān)節(jié)間韌帶大體可吸收線縫合修補。④、用良好健康的動力肌腱移植修補屈指肌腱，指伸肌腱直接吻合。⑤、切取同側(cè)大隱靜脈約10cm，反轉(zhuǎn)后高質(zhì)量，依次與尺動脈斷端、指總動脈3條端側(cè)吻合、拇指主要動脈吻合。⑥、手術(shù)盡力緊湊，縮短手術(shù)時間。減少組織水腫。⑦、良好的止血，減少血腫形成壓迫橋接血管造成危象。探查時仔細(xì)結(jié)扎血管，對組織滲血采用濕紗布壓迫止血。松止血帶后首先壓迫止血。廣泛滲血時可以用止血粉等。⑧、手術(shù)超過3小時抗菌素應(yīng)用一次。⑨、術(shù)后給予心里輔導(dǎo)，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。⑩、我科術(shù)后前3天常規(guī)20%的甘露醇+地塞米松5mg，減少組織水腫。有利于組織的消腫，粘連減輕。利于后期功能恢復(fù)。術(shù)后6周拔除克氏針，行手部功能康復(fù)訓(xùn)練，功能恢復(fù)良好。

文獻(xiàn)報道，掌淺弓缺損修復(fù)的方法很多，但均認(rèn)為修復(fù)困難，遠(yuǎn)近端動脈難以對應(yīng)吻合。我院采用大隱靜脈修復(fù)重建掌淺弓血管，能滿足以上要求。大隱靜脈反轉(zhuǎn)后與尺動脈吻合，瓣膜方向正常，避開靜脈瓣位置選擇端側(cè)吻合口3個，分別與指總動脈殘端吻合。大隱靜脈末端與拇主要動脈吻合，這樣靜脈瓣方向單一。采用足背淺靜脈弓重建掌淺弓[4]是一種不錯的方法，但我們發(fā)現(xiàn)足背淺靜脈反轉(zhuǎn)后吻合口較多，靜脈間吻合，血流方向存在問題，是否易造成吻合血管栓塞，導(dǎo)致指體壞死。于勝軍等[5]外踝前靜脈網(wǎng)移植修復(fù)掌淺弓缺損的方法，恢復(fù)了所有手指的血運，但是單純靜脈移植修復(fù)難以滿足一口接多口的解剖要求，且因為吻合口增多，增加了手術(shù)難度。采用前臂或其他部位2個“Y”型靜脈串聯(lián)修復(fù)重建掌淺弓，靜脈瓣的方向是如何反轉(zhuǎn)的，與尺動脈吻合是如何實現(xiàn)的？特別是手掌動脈弓缺損伴尺、橈動脈長段缺損的重建：經(jīng)翻轉(zhuǎn)180°后，使移植靜脈血管內(nèi)血流按原生理方向流動，不必考慮靜脈瓣影響血液通暢的問題。但該手術(shù)要求醫(yī)生擁有良好顯微血管吻合技術(shù)，術(shù)前要與患者進(jìn)行良好溝通。

參考文獻(xiàn)：

[1]?潘達(dá)德，顧玉東，侍德，等，中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[J].中華手外科雜志，2000，16（3）：130135.（1）

[2]?孫建永，付孝英，賴育鵬，et al. 掌淺弓及其分支的解剖學(xué)研究進(jìn)展[J]. 解剖學(xué)研究，2017（04）：50-51.

[3]?曹想想，林朦，吳豪，et al. 掌淺弓和掌深弓變異1例[J]. 中國臨床解剖學(xué)雜志，2019，37（01）：121.

[4]?血管移植修復(fù)掌淺弓缺損的研究進(jìn)展?于勝軍?張世民[J]中華解剖與臨床雜志，2018，23（1）：81?84

[5]?于勝軍，付勝強，李曉，et al. 外踝前靜脈網(wǎng)移植修復(fù)掌淺弓缺損的解剖與臨床應(yīng)用[J]. 中華手外科雜志，2018，34（4）：285-288.