閆小強 安 靜 高學超 苗紅玲

河南省開封市中心醫(yī)院(475000)

卵巢癌手術帶來的疼痛會引起機體應激反應、炎癥反應及感覺、情緒變化等一系列生理、心理行為變化，直接關系到患者術后恢復和住院時間[1]。目前，隨著手術方式和鎮(zhèn)痛藥的改進，術后鎮(zhèn)痛效果得到大大提升，但仍有部分患者術后疼痛未得到足夠緩解。研究表明，術后疼痛可引起患者睡眠障礙，進而引起人體外周和中樞環(huán)境改變，增加痛覺敏感性，影響術后疼痛；還可能引起神經(jīng)內分泌系統(tǒng)及心腦血管并發(fā)癥，增加圍手術期死亡風險[2]。因此，改善術后睡眠質量對患者術后恢復具有重要意義。舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果好，是臨床上廣泛應用的術后鎮(zhèn)痛藥，但易引起睡眠紊亂并易受劑量影響引起惡心、嘔吐等不良反應[3]。右美托咪定具有抑制交感神經(jīng)、抗焦慮作用，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和催眠作用[4]。本研究探討右美托咪定復合舒芬太尼術后鎮(zhèn)痛對卵巢癌手術患者睡眠質量及血清神經(jīng)營養(yǎng)因子水平的影響，為卵巢癌患者術后快速康復提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年5月-2018年9月在本院擇期行卵巢癌根治術的95例患者作為研究對象，年齡(49.8±11.7)歲(33～64歲)。按照隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組48例、對照組47例。納入標準：①ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；②患者及其家屬知情同意。排除標準：①神經(jīng)系統(tǒng)病變、隱匿性抑郁癥及睡眠呼吸障礙患者；②長期服用或濫用止痛藥、安眠藥、鎮(zhèn)靜劑等；③伴有心臟傳導阻滯、竇緩等慢性心律失常；④對右美托咪定或舒芬太尼過敏；⑤合并全身其它重要臟器病變性疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1手術麻醉兩組患者入室后常規(guī)監(jiān)測并建立靜脈通道，均采用靜脈注射舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司)0.2μg/kg，順苯磺阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.2mg/kg，依托咪酯(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.2mg/kg誘導全身麻醉。誘導麻醉后行氣管插管，控制機械通氣潮氣量8～10mL/kg，呼氣末CO2分壓35～40mmHg，氧流量2L/min，呼吸頻率12～14次/min。術中以七氟醚、瑞芬太尼維持麻醉。手術結束前30min連接靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)泵，待患者完全清醒，恢復自主呼吸后拔出氣管插管，轉入麻醉后監(jiān)測治療室。

1.2.2術后鎮(zhèn)痛觀察組給予舒芬太尼2μg/kg，托烷司瓊(南京瑞爾醫(yī)藥有限公司)5mg，右美托咪定(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)200μg，均用生理鹽水稀釋至100ml，注入鎮(zhèn)痛泵；對照組僅給予舒芬太尼2μg/kg，托烷司瓊6mg分別稀釋至100ml，注入鎮(zhèn)痛泵。PCIA負荷劑量4ml，背景劑量2ml/h，自控劑量0.5ml/次，鎖定時間15min。術后鎮(zhèn)痛均持續(xù)48h。

1.3 觀察指標

①比較兩組一般資料;②術后1h、6h、12h、24h、48h采用視覺模擬評分法(VAS)評估患者疼痛，RSS鎮(zhèn)靜評分評估術后鎮(zhèn)靜效果(1～2分優(yōu)， 3～4分良，5～6分差)；③連接Alice5多導睡眠圖監(jiān)測儀(上海涵飛醫(yī)療器械有限公司)監(jiān)測患者術前晚(T1)、術后當晚(T2)和術后第2晚(T3)睡眠質量，監(jiān)測指標包括入睡時間、睡眠效率和主觀睡眠質量評分，睡眠效率=睡眠時間/床上時間×100%；主觀睡眠質量評分于監(jiān)測第2日由患者完成，總分10分，評分越高睡眠質量越好；④分別于術前及術后12h、48h、72h采集患者靜脈血，使用人腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)檢測試劑盒(北京博凌科為生物科技有限公司)，酶聯(lián)免疫法檢測BDNF水平；⑤記錄兩組術后24h舒芬太尼累計消耗量，術后鎮(zhèn)痛過程中不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組年齡、體質指數(shù)、手術時間、術中出血量、麻醉時間及高血壓、糖尿病患者等比較均無差異(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組術后各時間點VAS、RSS評分比較

術后1h， VAS評分兩組無差異(P>0.05)，RSS評分觀察組低于對照組(P<0.05)，術后6h、12h、24h、48h VAS評分觀察組均低于對照組，術后6h RSS評分觀察組低于對照組(均P<0.05)，術后12h、24h、48h RSS評分兩組無差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術后各時點VAS、RSS評分比較(分，

2.3 兩組不同時點睡眠質量比較

T1時入睡時間、睡眠效率和自主睡眠質量評分兩組無差異(P>0.05)；與T1比較，T2和T3時兩組入睡時間延長，睡眠效率下降，自主睡眠質量評分降低，且觀察組入睡時間短于對照組，睡眠效率及自主睡眠質量評分均高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組不同時點睡眠質量比較

2.4 兩組術后各時點血清BDNF水平比較

術前兩組血清BDNF水平比較無差異(P>0.05)；與術前比較，術后12h、48h、72h血清BDNF水平兩組均降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組手術前后各時點血清BDNF水平比較

2.5 血清BDNF水平與自主睡眠質量評分相關性

Pearson相關性分析顯示，血清BDNF水平與患者自主睡眠質量評分呈負相關關系(r=-0.582，P=0.037)。見圖1。

圖1 血清BDNF水平與睡眠質量評分相關性

2.6 術后24h舒芬太尼累計消耗量及不良反應

觀察組術后24h舒芬太尼累計消耗量(33.55±3.16μg)低于對照組(39.82±4.27μg)(P<0.05)；術后鎮(zhèn)痛過程中觀察組有7例發(fā)生惡心、嘔吐，對照組有16例發(fā)生惡心、嘔吐，2例出現(xiàn)寒顫，兩組均未發(fā)生心動過緩、呼吸抑制等嚴重不良反應。觀察組不良反應發(fā)生率(14.6%)低于對照組(38.3%)(P<0.05)。

3 討論

右美托咪定是一種有效的α2-腎上腺素受體激動劑，對中樞α2-腎上腺素受體激動的選擇性更強，與阿片類藥物合用可能會提高效果[5]。李鵬輝等研究報道，右美托咪定復合舒芬太尼用于膽囊切除術后靜脈自控鎮(zhèn)痛，能夠有效提高鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，改善患者睡眠質量，減少不良反應發(fā)生[6]。張煥煥等研究報道，右美托咪定復合舒芬太尼用于婦科腹腔鏡術后，可明顯減少舒芬太尼用量，提高鎮(zhèn)痛效果和舒適度[7]。本研究觀察組術后不同時間點VAS評分均低于對照組，術后1h和6h RSS評分低于對照組，說明右美托咪定復合舒芬太尼對卵巢癌術后患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于單純應用舒芬太尼。

睡眠是神經(jīng)調節(jié)過程，睡眠障礙可導致睡眠質量不好，影響機體神經(jīng)內分泌失調、免疫防御能力降低，導致術后機體功能恢復延緩或引發(fā)各種并發(fā)癥[8]。陳飛燕等研究報道，對腹部術后患者進行疼痛及睡眠障礙綜合干預，可改善疼痛和睡眠質量，有效減少術后并發(fā)癥發(fā)生[9]。本研究對患者睡眠質量監(jiān)測，與對照組比較，觀察組術后當晚和術后第2晚入睡時間縮短，睡眠效率提高，患者自主睡眠質量評分升高，說明右美托咪定復合舒芬太尼對卵巢癌術后患者睡眠質量的改善作用優(yōu)于單純應用舒芬太尼，與在經(jīng)腹子宮切除術、脊柱手術中效果基本一致[10-11]。

BDNF廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)等區(qū)域內，可維持機體外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)中細胞活性、維持神經(jīng)元突觸生長、突觸重塑等[12]。已有研究表明，血清BDNF水平與睡眠障礙及卵巢癌發(fā)生發(fā)展有關[13-14]。本研究檢測患者術后血清BDNF水平變化，兩組術后12h、48h、72h血清BDNF水平均較術前降低，且觀察組低于對照組。中樞敏感化是多種疼痛疾病的病理基礎，Nijs等研究報道，BDNF有助于疼痛通路的敏感化，可能是中樞致敏性疼痛的治療靶點[15]。本研究相關性分析發(fā)現(xiàn)，血清BDNF水平與患者自主睡眠質量評分呈負相關，提示右美托咪定復合舒芬太尼對卵巢癌術后患者睡眠質量的改善作用，可能與血清BDNF水平降低有關。但其作用機制尚需深入探究。兩者聯(lián)合使用可降低術后24h舒芬太尼用量，降低惡心、嘔吐發(fā)生率，安全性高。

綜上所述，右美托咪定復合舒芬太尼對卵巢癌術后患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于單純應用舒芬太尼，更有助于改善患者術后睡眠質量，降低不良反應發(fā)生，利于患者術后恢復。