楊洪秋，鄧 映，杜 宇，杜曉霜

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州，646000）

黃褐斑是一種常見的獲得性色素增多性皮膚病，容易發(fā)生在20～50歲女性身上，尤其是Fitzpatrick皮膚類型III～I(xiàn)V型的深膚色女性。臨床表現(xiàn)為淡褐色、深褐色的斑片，常對(duì)稱分布于雙頰部，亦可見于前額、鼻背、眼周及下頜等部位，對(duì)患者的容貌、心理健康產(chǎn)生負(fù)面的影響[1,2]。目前國(guó)內(nèi)外多采用局部或者系統(tǒng)使用氨甲環(huán)酸、維生素C等藥物、激光、強(qiáng)脈沖光等方式進(jìn)行綜合治療，但以上治療方式存在患者依從性低、易反復(fù)等問題。近年來，果酸因來源廣泛、安全性高、操作簡(jiǎn)便而常用于痤瘡、色素沉著等皮膚疾患。因此，本研究采用聯(lián)合果酸和氨甲環(huán)酸治療黃褐斑后療效良好，可供臨床參考，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)美容中心于2016年9月至2017年9月就診的黃褐斑患者80例納入研究，均是女性，年齡31～52歲，病程1年至14年；泛發(fā)型22例，蝶形型58例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合黃褐斑臨床診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)（2003年修訂稿）（注：中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組制訂）[3]；簽署知情同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書，定期予以隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）光敏感、孕婦、合并有器質(zhì)性疾病；（2）最近3月內(nèi)進(jìn)行黃褐斑系統(tǒng)治療的；（3）半年內(nèi)曾連續(xù)使用過維A酸類藥物；（4）無法堅(jiān)持至療程結(jié)束或中途更換其他藥物及治療方法；（5）資料不完善而影響療效判斷的。將80例患者隨機(jī)分為治療組(n=40)和對(duì)照組(n=40)。對(duì)照組：31歲～52歲，平均年齡（38.34±5.37)歲；病程持續(xù)時(shí)間1至14年，平均(5.35±3.73）年。治療組：32歲～52歲，平均年齡（39.08±6.35）歲；病程1至15年，平均（5.21±3.84）年。治療組和對(duì)照組患者進(jìn)行一般資料分析對(duì)比后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)研究意義（P^0.05），具有一定可比性。本研究已獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，并且簽署了知情同意書。

1.2 方 法

1.2.1 使用材料果酸（甘醇酸、檸檬酸)、潔膚液、中和液(美國(guó)Neostrata 公司)，甘醇酸濃度包括：35%、50%、70%，檸檬酸濃度：30%。氨甲環(huán)酸片：CMIC CMO.Itd.Shizuoka Plant ；進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20 100674；500mg/片×100 片/盒。

1.2.2 治 療治療前徹底清潔面部，VISIA 檢測(cè)評(píng)估皮損情況，同一光線角度下拍照，正面及左右側(cè)面部照片存檔。兩組患者均口服氨甲環(huán)酸250mg/次，每日2 次，連續(xù)5 月。治療組聯(lián)合果酸煥膚治療，4周/次，連續(xù)治療5次。治療期間做好皮膚的保濕防曬，禁用其他可能加重黃褐斑的藥物如避孕藥。

果酸治療操作流程：眼角、鼻唇溝、嘴角等部位予以凡士林涂抹以保護(hù)脆弱的皮膚粘膜，采用果酸刷將30%檸檬酸均勻刷涂于全面部，根據(jù)情況可在色斑部位局部追加涂抹，待檸檬酸停留6-15min后，再將適宜濃度的甘醇酸均勻刷涂于面部，終點(diǎn)反應(yīng)以面部輕微刺痛感、局部泛紅、白霜為宜，中和液中和果酸，局部無氣泡產(chǎn)生為止，治療方式結(jié)束后冰敷15～20min。甘醇酸濃度隨著治療次數(shù)、皮膚耐受度增加逐次提高。果酸術(shù)后使用醫(yī)用護(hù)膚品加強(qiáng)保濕修復(fù)。

1.2.3 療效判定 （1）色斑積分下降指數(shù)。積分明顯下降趨勢(shì)指數(shù)＝ （治療前總積分－治療后總積分）／治療前總積分，其中總積分等于面積評(píng)分加上顏色評(píng)分。色斑的面積評(píng)分：0分（無色斑），1分（色斑面積＜2cm2），2分(色斑面積為2～4cm2），3分（色斑面積＞4cm2）。色斑的色澤評(píng)分：0 分（膚色），1 分（淡褐色），2 分（褐色），3 分（深褐色）。（2）肉眼評(píng)估療效?；局斡ㄈ庋劭梢婞S褐斑消退面積大于90%、色斑顏色基本消失）；顯效（肉眼可見黃褐斑消退面積在60%～90%之間、色斑顏色明顯變淡）；好轉(zhuǎn)（肉眼可見黃褐斑消退面積在30%～60%之間、色斑顏色變淡）；無效（肉眼可見黃褐斑消退面積小于30%，色斑顏色沒什么變化）?？傆行剩剑ɑ局斡龜?shù)顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)的正態(tài)分布用（）表示，組內(nèi)和組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 色斑總積分及積分下降指數(shù)

兩組患者色斑面積和顏色均有明顯改善，治療前后各組內(nèi)總積分之間比較差異具有顯著性(t=15.999，P＜0.001；t=23.420，P＜0.001)，且各組之間積分下降指數(shù)比較差異具有顯著性(t=-2.2.479，P=0.017)，見表1。

2.2 臨床療效

治療結(jié)束后，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組，二者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.588P=0.032），見表2。臨床療效對(duì)比圖，見圖1。

2.3 不良反應(yīng)

在治療過程中，對(duì)照組中有1位患者在口服氨甲環(huán)酸后出現(xiàn)月經(jīng)量變少，予以月經(jīng)期前停止服藥后癥狀好轉(zhuǎn)。治療組2位患者出現(xiàn)服藥后惡心、腹脹癥狀，建議餐后服藥后癥狀逐漸消失，治療組療程中所有患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

2.4 隨 訪

治療結(jié)束半年后隨訪，治療組患者2例出現(xiàn)復(fù)發(fā)（5.00%），對(duì)照組出現(xiàn)7例復(fù)發(fā)（17.50%），但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.13，P=0.077）；復(fù)發(fā)部位較多在原皮損部位，但顏色較治療前淺。對(duì)照組1例復(fù)發(fā)患者皮損面積較前有所擴(kuò)大，考慮經(jīng)濟(jì)及患者個(gè)人因素，建議繼續(xù)予以氨甲環(huán)酸片口服3至6月。

表1 兩組患者總評(píng)分及下降指數(shù)比較

表2 兩組黃褐斑患者臨床療效比較

圖1 治療前：A1、A2； 治療后：B1、B2

3 討論

目前黃褐斑的確切病因和發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，已知黃褐斑的發(fā)病涉及多種因素和多個(gè)環(huán)節(jié)。研究發(fā)現(xiàn)血管反應(yīng)性增強(qiáng)、酪氨酸酶活性增高、皮膚屏障功能受損、炎癥反應(yīng)、氧化及抗氧化失衡等過程參與黃褐斑的發(fā)，且最新研究認(rèn)為黃褐斑是光老化的結(jié)果[4,5]。因此目前黃褐斑的治療以系統(tǒng)用藥，結(jié)合激光/強(qiáng)光、中醫(yī)治療等多種方式聯(lián)合治療，以從不同環(huán)節(jié)干預(yù)黑素代謝。

氨甲環(huán)酸是目前常用的藥物，其通過有效抑制纖溶酶原－纖溶酶系統(tǒng)干擾黑素細(xì)胞和角質(zhì)形成細(xì)胞的相互促進(jìn)作用，使酪氨酸酶的活性降低，進(jìn)而抑制黑素的合成，用于黃褐斑的治療效果明確[6,7]。口服氨甲環(huán)酸不良反應(yīng)少、價(jià)格低廉、簡(jiǎn)單易行，是目前治療黃褐斑較為理想的治療方式。但起效較慢，單藥物療效有限，多采用聯(lián)合的方式進(jìn)行黃褐斑的治療[8]。

果酸，在自然界中廣泛存在，在水果、甘蔗、酸乳酪中均可提取，對(duì)表皮屏障無損害，可啟動(dòng)皮膚的重建機(jī)能。一方面，果酸可降低角質(zhì)形成細(xì)胞間的粘連性，糾正毛囊導(dǎo)管口異常角化，使角質(zhì)形成細(xì)胞、黑素細(xì)胞得脫落速度加快，使皮膚新陳代謝加速，從而達(dá)到淡化色素、提亮膚色的效果。同時(shí)，果酸還可促進(jìn)刺激黏多糖、膠原蛋白、彈力纖維的增生和重排從而改善皮膚老化[9,10]。近年來，越來越多皮膚科醫(yī)生單純選擇果酸治療黃褐斑，并取得較好療效[11]。然而黃褐斑是多因素誘導(dǎo)的色素性疾病，且較頑固，針對(duì)各發(fā)病環(huán)節(jié)聯(lián)合治療理論上更加有效。因此，本研究中，治療組使用果酸聯(lián)合氨甲環(huán)酸口服治療黃褐斑，起效時(shí)間更快，整體膚質(zhì)改善更好，患者整體滿意度更高。部分光老化明顯、毛孔粗大、偏油性膚質(zhì)的患者，效果更加明顯。而且隨訪半年后，聯(lián)合治療組復(fù)發(fā)率更低，長(zhǎng)期效果更好。

綜上所述，果酸煥膚聯(lián)合氨甲環(huán)酸口服治療黃褐斑不僅能有效改善黃褐斑患者的色斑，且可同時(shí)改善患者皮膚質(zhì)地、彈性等老化問題，是治療黃褐斑的一種安全有效的方法。