鄭艷 范文 毛梅 姚源蓉

【摘 要】 目的：隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的發(fā)展，傳統(tǒng)教學(xué)法已越來越不能滿足臨床帶教工作的需要。臨床路徑（Clinical pathway，CP）教學(xué)法因其規(guī)范、精簡、易懂及實用而受到廣大關(guān)注。在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)CP教學(xué)法更適合目前臨床帶教對象從實習(xí)醫(yī)師、研究生向規(guī)培醫(yī)師改變的需要;CP教學(xué)法內(nèi)容統(tǒng)一具體，促進各住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地帶教水平的均衡發(fā)展;CP教學(xué)法形式多樣，而且能與多種教學(xué)方法、評估方式聯(lián)合應(yīng)用，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教中顯示出一定的優(yōu)勢。實踐發(fā)現(xiàn)，如果以CP教學(xué)法為基礎(chǔ)，聯(lián)合其他教學(xué)法作為補充可能會取得良好的教學(xué)效果。

【關(guān)鍵詞】臨床路徑教學(xué)法;住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn);臨床帶教

[Abstract] Objective：With the development of standardized training for residents， traditional teaching methods have been unable to meet the needs of clinical teaching. The Clinical Pathway （CP） teaching method has attracted wide attention because of its standardization， simplicity， understanding and practicality. In clinical practice， it is found that the CP teaching method is more suitable for the current needs of clinical teaching objects to change from interns， postgraduates to registrars; the CP teaching method is unified and specific， and promotes the balanced development of the teaching level of standardized training bases for residents; CP The teaching method has various forms and can be applied in combination with various teaching methods and assessment methods. Shows certain advantages in standardized training of residents. Practice has found that if based on the CP teaching method， combining with other teaching methods as a supplement may achieve good teaching results.

[Key words]Clinical pathway teaching method;Standardized training for residents;Clinical teaching

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱規(guī)培）是指醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生在完成醫(yī)學(xué)院校教育之后，以住院醫(yī)師的身份在認(rèn)定的培訓(xùn)基地接受以提高臨床能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)。規(guī)培從最初的試點到全國全面鋪開，已成為廣大醫(yī)學(xué)生成長為一名合格的住院醫(yī)師的必經(jīng)之路。怎樣把規(guī)培帶教工作進一步推進，達到規(guī)培預(yù)期的良好效果成為臨床帶教關(guān)注的焦點之一。傳統(tǒng)教學(xué)法即講座式教學(xué)（lecture-based learning，LBL）是以教師為中心，在課堂上進行知識傳授的教學(xué)模式，其注重基礎(chǔ)知識和理論的集中學(xué)習(xí)，有利于理論知識的掌握。但LBL教學(xué)模式使學(xué)生處于被動學(xué)習(xí)的狀態(tài)，帶教老師“填鴨式”教學(xué)，學(xué)生死記硬背，效果欠佳;同時LBL中理論與實踐易脫節(jié)，不利于培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性、獨立思考問題的能力及臨床思維能力。臨床工作是把理論知識運用于實踐的過程，且臨床病例復(fù)雜多樣，并不是所有的病例都如教科書上描述的那么典型。因此，培養(yǎng)學(xué)生的積極自主學(xué)習(xí)能力、臨床思維能力來分析問題、解決問題尤為重要。當(dāng)LBL越來越不能滿足臨床帶教需要時，各臨床科室根據(jù)各自特點嘗試其他帶教方法，或同時采用兩種帶教方法，旨在不斷提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、臨床實踐能力，培養(yǎng)符合臨床需求的高素質(zhì)人才。臨床路徑（Clinical pathway，CP）起源于西方發(fā)達國家，至今已有30余年的發(fā)展歷史。我國從20世紀(jì)90年代中期以來，對CP進行了很多有益的嘗試和探索。目前我國大部分公立醫(yī)院已開展了CP管理，涵蓋30余個臨床專業(yè)，基本實現(xiàn)了臨床常見、多發(fā)疾病的全覆蓋。CP是以疾病的指南、共識、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及最優(yōu)化的臨床流程為指導(dǎo)建立的規(guī)范、精簡、易懂及實用的診療程序，從而規(guī)范醫(yī)療行為，促進醫(yī)療服務(wù)管理向科學(xué)化、規(guī)范化、專業(yè)化及精細化發(fā)展[1-2]。將CP理念引入臨床教學(xué)稱之為CP教學(xué)法，最早由美國哈佛醫(yī)學(xué)院實施[3]。結(jié)合CP在臨床應(yīng)用中的優(yōu)勢，CP可以更規(guī)范學(xué)生的診療程序，實踐性強，為以后的臨床工作打下夯實的基礎(chǔ)。本文就CP教學(xué)法及聯(lián)合其他教學(xué)法在基于規(guī)培教育的臨床帶教中的應(yīng)用進行討論，旨在推動CP教學(xué)法在臨床帶教活動中的應(yīng)用。

1 CP教學(xué)法適用對象

CP教學(xué)法適用對象更廣泛，更適合目前涵蓋規(guī)培教育的臨床帶教對象改變的需要：以往臨床帶教對象主要包括實習(xí)醫(yī)師及醫(yī)學(xué)研究生，我國從20世紀(jì)90年代中期以來開始規(guī)培試點，2013年教育部提出臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生與規(guī)培并軌培養(yǎng)，且規(guī)培工作從2015年開始在我國各?。▍^(qū)、市）全面啟動，因此目前在臨床帶教工作中主要帶教對象為本科實習(xí)醫(yī)師及規(guī)培醫(yī)師（含并軌研究生）。規(guī)培強調(diào)學(xué)生將本專業(yè)及相關(guān)專業(yè)的臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識融會貫通于臨床實踐中，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和獨立分析、處理臨床問題的能力，同時考核也是全方面的，不僅僅局限于理論考試。LBL以老師講課為主，學(xué)生被動聽課，學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)的主動性和積極性;同時還使學(xué)生重理論輕實踐，缺乏規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的臨床技能訓(xùn)練[4]，不適合目前臨床帶教對象已明顯改變的需要。CP立足于指南、專家共識、優(yōu)化的流程，其規(guī)范、精簡、易懂及實用正好彌補傳統(tǒng)教學(xué)模式中的不足。在實習(xí)帶教活動中，通過對實習(xí)醫(yī)師考核成績及教學(xué)滿意度進行比較，發(fā)現(xiàn)CP教學(xué)法組整體考核成績要優(yōu)于LBL組，且滿意度明顯高于LBL組，包括骨科[5]、呼吸內(nèi)科[6]、內(nèi)分泌科[7]、血液內(nèi)科[8]等。目前各種臨床相關(guān)教學(xué)法研究發(fā)現(xiàn)，與LBL相比較，大部分教學(xué)方法優(yōu)于LBL，包括以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法、以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法及CP教學(xué)法等，但其中以CP教學(xué)法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（含并軌研究生培訓(xùn)）中的應(yīng)用研究較多見，現(xiàn)有報道涉及消化科、內(nèi)分泌科、心血管科、兒科及骨科，發(fā)現(xiàn)CP教學(xué)法可明顯提升規(guī)培醫(yī)師的理論、技能、病案分析和綜合成績，同時在教學(xué)滿意度、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、解決問題能力及規(guī)范診療等方面明顯優(yōu)于LBL[9]。CP教學(xué)法具有規(guī)范、貼切臨床工作、實用性強、流程優(yōu)化等特點，可能更適合規(guī)培教學(xué)，因此CP教學(xué)法與LBL相比較可能更滿足臨床帶教對象變化的需要。

2 CP教學(xué)法具體內(nèi)容

CP教學(xué)法內(nèi)容統(tǒng)一具體，與臨床實踐結(jié)合密切，促進各規(guī)培基地帶教水平的均衡發(fā)展：LBL是以老師講課為主，帶教老師根據(jù)教學(xué)大綱的要求，對學(xué)生進行入科教育，帶著學(xué)生查房，在臨床實踐的過程中，如果遇到具體的病例，老師在查房的過程中進行講解，對于不同的老師，在同一疾病上有著不同的認(rèn)識，關(guān)注的方面也有所側(cè)重，因而增加了教學(xué)的隨意性，可能導(dǎo)致學(xué)生對同一疾病有多種理解，臨床知識缺乏系統(tǒng)性[10]。同時在新形勢下，我們的帶教對象更廣泛，談及規(guī)培時，涉及的規(guī)培基地相對較多，這進一步增加了不同帶教老師帶教的差異性，存在規(guī)培水平參差不齊的可能。以前，我國無規(guī)培制度時，醫(yī)學(xué)生從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)，未經(jīng)二級學(xué)科培養(yǎng)，就直接分配到醫(yī)院從事臨床工作，其能力和水平在一定程度上取決于所在醫(yī)院的條件，嚴(yán)重影響了醫(yī)療隊伍的整體素質(zhì)的提高，除此還進一步引起醫(yī)療資源分配的不平衡，出現(xiàn)三甲醫(yī)院“門庭若市、看病難”，部分下級醫(yī)院“無人問津”的現(xiàn)象，這就阻礙了分級診療工作的推進。住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，對于培訓(xùn)臨床高層次醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要，占據(jù)了醫(yī)學(xué)終生教育的承前（醫(yī)學(xué)院校基本教育）啟后（繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育）的重要地位。CP教學(xué)法與LBL相比，以一個標(biāo)準(zhǔn)而優(yōu)化的臨床流程為指導(dǎo)，增強了教學(xué)內(nèi)容的科學(xué)性和系統(tǒng)性。CP教學(xué)法以臨床路徑為模板，有效避免了不同帶教老師帶教的隨意性，使帶教活動有章可循，規(guī)范了帶教老師的教學(xué)行為[11-12]，因而促進了學(xué)生在今后的診療工作中規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展，有利于單病種管理、分級診療工作的開展。故與LBL相比，CP教學(xué)法可能更適合在廣大規(guī)培基地推廣，特別是教學(xué)水平欠佳的非醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院的規(guī)培基地，推進教學(xué)水平的均衡發(fā)展。

3 CP教學(xué)法教學(xué)優(yōu)勢

CP教學(xué)法教學(xué)形式多樣，不僅促進不同帶教活動的發(fā)展，而且能與多種教學(xué)方法、評估方式聯(lián)合應(yīng)用，在規(guī)培帶教中顯示出一定的優(yōu)勢：規(guī)培醫(yī)師（包括并軌研究生）及實習(xí)醫(yī)師進入臨床工作后，除通過日常的醫(yī)療工作學(xué)習(xí)外，主要依賴教學(xué)查房、疑難病例討論及小講座進一步與上級教師溝通學(xué)習(xí)。在CP教學(xué)法中，目前有部分研究是帶教老師向?qū)W生提供一份相關(guān)疾病的CP文本，學(xué)生學(xué)習(xí)準(zhǔn)備后，老師根據(jù)CP中的診斷、鑒別診斷和治療的固定程序展開提問;有部分研究是將CP融入教學(xué)查房中，一步步引導(dǎo)學(xué)生用CP中的具體內(nèi)容解決臨床實際問題;兩種形式均重視在學(xué)生專業(yè)基礎(chǔ)理論、病例處理能力、基本操作能力等方面的培養(yǎng)，優(yōu)于LBL[13-14]。以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)（Case-based learning，CBL）是基于臨床案例的學(xué)習(xí)，學(xué)生以小組為單位，采用以臨床案例為中心查閱資料、小組討論的模式進行學(xué)習(xí)，這樣使學(xué)生由被動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)，不僅使學(xué)生主動掌握所學(xué)的基本知識，還能夠提高學(xué)習(xí)興趣、加強合作意識及培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力[15]。但該教學(xué)模式往往學(xué)習(xí)內(nèi)容易拘泥于所選臨床病例，無法實現(xiàn)對疾病更深、更廣的學(xué)習(xí)。以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)（Problem-based learning，PBL）1969年由美國的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大McMaster大學(xué)首創(chuàng)，PBL首先由教師提出問題，以學(xué)生為教學(xué)中心，充分調(diào)動學(xué)生主動學(xué)習(xí)知識的積極性，激發(fā)學(xué)生的思考能力，最后解決臨床問題。目前PBL已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域教學(xué)研究[16]。但PBL比較耗時，且教師不同，提出的問題可能不同，存在重點不突出，出現(xiàn)偏離主題的可能性。CP教學(xué)法因其獨特的優(yōu)勢，可進一步與上述教學(xué)法聯(lián)合應(yīng)用，目前已有研究發(fā)現(xiàn)基于臨床路徑的案例教學(xué)法[17]，PBL聯(lián)合CP教學(xué)模式在理論和技能考試方面優(yōu)于LBL[18]。此外基于臨床路徑的Seminar教學(xué)法（討論教學(xué)法）在骨科臨床帶教中發(fā)現(xiàn)實驗組學(xué)生的理論成績、實踐操作成績和案例分析成績均顯著優(yōu)于LBL組[19]。另外還有研究發(fā)現(xiàn)基于CP的一些補充教學(xué)在規(guī)培教學(xué)中優(yōu)于單純CP教學(xué)。如Mini-CEX（一種評價住院醫(yī)師臨床能力并具有教學(xué)功能的測評工具）聯(lián)合CP用于疼痛科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)取得了良好教學(xué)效果，能夠提高學(xué)生臨床能力，提升教學(xué)質(zhì)量，優(yōu)于單純CP組[20]。

4 CP教學(xué)法的局限性

CP教學(xué)法以疾病的指南、共識、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及最優(yōu)化的臨床流程為指導(dǎo)，實踐性強，很適合目前的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的需要。CP教學(xué)法對臨床工作指導(dǎo)規(guī)范具體，能覆蓋大部分臨床實踐，但對于疑難復(fù)雜病例，則不屬于CP范疇，變異度較高。對于這一類臨床病例的教學(xué)，CBL、PBL、Seminar教學(xué)法等均可以作為補充。目前多種聯(lián)合教學(xué)在實習(xí)帶教中已取得不錯的帶教效果，但就CP聯(lián)合其他教學(xué)法在規(guī)培中的運用優(yōu)勢報道相對較少。

總之，以CP為依托的教學(xué)法更適合當(dāng)前規(guī)培教育的需要，可適用于大部分臨床實踐活動，在一定程度上健全及規(guī)范師生雙方的“教”與“學(xué)”，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力及正確的臨床思維能力，提高了學(xué)生的滿意度[21]，是臨床值得推廣的教學(xué)方法。CP教學(xué)法不僅鞏固了疾病的基礎(chǔ)知識，而且提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，同時還促進了學(xué)生診療行為標(biāo)準(zhǔn)化的形成;但CP教學(xué)法也有其自身的局限性，如果能將一些特殊病例（CP中稱為變異）聯(lián)合其他教學(xué)法作為補充可能會取得良好的教學(xué)效果。此外在具體運用過程中，目前對師資能力培訓(xùn)的研究尚少，如果臨床帶教老師不能深刻理解臨床帶教的意義，只是照本宣科，那將影響優(yōu)秀人才的培養(yǎng)，所以在培養(yǎng)學(xué)生的同時，帶教老師也要不斷學(xué)習(xí)探索，規(guī)范自身帶教行為，不斷提高帶教水平。

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