李愛紅 楊繼 王強

摘要：支氣管哮喘是由多種炎癥細胞及其組分參與的氣道慢性炎癥。糖皮質(zhì)激素已經(jīng)是治療支氣管哮喘常規(guī)藥物，可以有效控制氣道炎癥，延緩氣道重構(gòu)，但激素帶來的副作用也造成了哮喘患者依從性差，控制不佳。中醫(yī)中藥在哮喘治療上積累了豐富經(jīng)驗，其整體觀念與辨證論治相結(jié)合的獨特優(yōu)勢，從支氣管哮喘急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期、臨床緩解期3個不同發(fā)展階段全面論治，對支氣管哮喘治療和預(yù)后發(fā)揮著越來越重要作用。

關(guān)鍵詞：支氣管哮喘;中醫(yī)藥治療;整體觀

中圖分類號：R256.12?文獻標志碼：A?文章編號：1007-2349（2020）06-0085-04

支氣管哮喘以氣道慢性炎癥為基本特點，氣道慢性炎癥是由于多種炎癥細胞和炎癥介質(zhì)，及細胞因子共同作用結(jié)果，進而可導(dǎo)致氣道高反應(yīng)和氣道重構(gòu)。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作喘息、氣急，伴或不伴胸悶或咳嗽，夜間及晨間多發(fā)?？寡字委焺t成為哮喘治療的核心。指南已明確將支氣管哮喘臨床分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期、臨床緩解期[1]。本文將從支氣管哮喘的3期的治療進行論述。

1?急性發(fā)作期

支氣管哮喘急性發(fā)作期是指因接觸某種刺激物后，迅速出現(xiàn)氣道高反應(yīng)，出現(xiàn)喘促、氣急伴有呼氣量降低[2]。急性發(fā)作期是支氣管哮喘治療的重要時期，臨床多選用短效激素、β受體激動劑、抗膽堿能藥物以及白三烯受體拮抗劑等聯(lián)合使用。例如口服孟魯司特鈉、配合霧化吸入沙美特羅替卡松[3];口服孟魯司特鈉、聯(lián)合吸入布地奈德福莫特羅[4];吸入干擾素、聯(lián)合布地奈德[5];多索茶堿靜脈滴注，聯(lián)合布地奈德混懸液霧化吸入[6]等，在一定程度上都能使哮喘發(fā)作得以短暫控制。盡管這些年支氣管哮喘治療藥物及手段日新月異，如針對IgE的免疫治療奧馬珠單抗、拮抗IL-5受體的美泊利單抗、以及支氣管熱成形術(shù)等，然而全世界支氣管哮喘患者人數(shù)仍與日俱增，目前已達到4570萬，其中20歲及以上及以上人群的哮喘患病率也已達到總?cè)巳旱?.2%[1]。

中醫(yī)中藥在支氣管哮喘治療上具有獨特優(yōu)勢。中醫(yī)把支氣管哮喘稱之為哮病，多由外邪侵犯、飲食不當(dāng)、情志刺激、久病體虛導(dǎo)致的臟腑功能失調(diào)，痰液內(nèi)生，伏藏于肺。在急性發(fā)作期，多由外邪引動，痰隨氣升，氣因痰阻，痰氣交搏，氣道痙攣，升降失司。因此在哮病的急性發(fā)作期多以實證為主。

中醫(yī)認為，“寒主收引”，寒邪克肺，氣道痙攣，發(fā)為哮病。徐小小等[7]在舒利迭吸入基礎(chǔ)上，加服溫肺定喘湯（麻黃、桂枝、五味子、法半夏、萊菔子、白芥子、杏仁、陳皮、干姜、細辛、甘草），治療2周后，其臨床療效、肺功能指標（FVC、FEV1、PEF）及細胞因子（IL-4、IL-6、INF-Y）較對照組有明顯的改善。陳強等[8]用射干麻黃湯隨癥化裁治療寒性哮喘，3個月后總有效率為91.7%。李欣[9]用三拗湯聯(lián)合舒利迭、異丙托溴銨治療寒哮患者45例，治療2周后，治療組總有效率為88.89%，明顯高于對照組的62.50%;治療組治療后中醫(yī)癥狀積分、肺功能改善情況優(yōu)于對照組。賀賢麗等[10]在西醫(yī)常規(guī)的氧療、抗感染的基礎(chǔ)上聯(lián)合三拗湯加味（茯苓、桔梗、杏仁、枳殼、荊芥、蘇子、半夏、柴胡、萊菔子、干姜、炙麻黃、地龍、甘草），治療1個月后，總有效率為88.6%，炎癥指標（lL-4、lL-5、IgE）、肺功能1秒率，峰流速日變異率也較對照組改善明顯。

今時之人，起居無節(jié)，飲食無常，痰熱內(nèi)郁，則肺失宣降，亦發(fā)為哮病。正如《醫(yī)宗必讀》卷九曰：“別有哮證，似喘而非，呼吸有聲，呀呷不已，良由痰火郁于內(nèi)，風(fēng)寒束于外，或因坐臥寒濕，或因酸咸過食，或因積火熏蒸，病根深久，難以卒除.”閆小榮等[11]的一項臨床研究，用定喘湯聯(lián)合多索茶堿、溴已新及舒利迭，治療12天后，總有效率為97.2%，結(jié)果顯示定喘湯在改善患者臨床癥狀，縮短癥狀緩解時間，改善肺功能，控制哮喘急性發(fā)作上，療效顯著。林國慶[12]的另一研究同樣用定喘湯加減治療支氣管哮喘患者2周，肺功能、免疫指標較對照組明細改善，結(jié)果顯示定喘湯具有平喘、調(diào)節(jié)免疫、減輕氣道慢性炎癥及降低氣道高反應(yīng)性的作用。風(fēng)寒外肅，郁熱于內(nèi)同樣是造成熱性哮喘的原因。段磊等[13]在舒利迭霧化吸入基礎(chǔ)上聯(lián)合哮喘2號方（麻黃、杏仁、生石膏、雙花、杏仁、連翹、桑白皮、射干、地龍、蟬蛻、紫蘇子、枇杷葉、前胡、浙貝、薏苡仁），治療4周后，臨床總有效率為93.3%，聯(lián)合用藥組較單純中藥組、單純西藥組Fe NO含量、EOS計數(shù)、FEV1指標上改善更為顯著，且能減少激素用量。梁淑敏[14]用加味厚樸湯（麻黃、厚樸、半夏、干姜、細辛、杏仁、五味子、石膏、黃芪、淫羊藿、地龍）與多索茶堿組、異丙托溴銨聯(lián)合布地奈德組作對照研究，同樣能改善臨床癥狀，效果明顯。

國醫(yī)大師晁恩祥教授根據(jù)“風(fēng)為百病之長”、“風(fēng)盛則痙”，提出“風(fēng)哮”理論，成為了當(dāng)今哮喘治療之濫觴。研究發(fā)現(xiàn)，風(fēng)邪與過敏性疾病密切相關(guān)。張立波等[15]一項研究在抗炎、化痰、平喘基礎(chǔ)之上聯(lián)合祛風(fēng)平喘方（射干、炙麻黃、紫蘇子、北杏仁、紫菀、海蛤殼、款冬花、浙貝母、防風(fēng)、法半夏、甘草），2周后，總有效率為88.33%。結(jié)果顯示了祛風(fēng)平喘中藥能顯著降低患者呼吸道癥狀，降低氣道高反應(yīng)，減少氣道上皮及肺組織損傷，緩解氣道平滑肌痙攣、降低血管通透性，并提高機體的免疫功能。張希棟[16]自擬祛風(fēng)解痙平喘方（麻黃、僵蠶、凈蟬衣、紫蘇子、廣地龍、石菖蒲、五味子、杏仁、射干、桔梗、葶藶子、白芍）與西藥對照，治療1月后，臨床總有效率為88.64%，肺功能FEV1增加25%-35%。李偉強等[17]運用風(fēng)哮方治療過敏性哮喘55例，治療4周后，15例得到完全控制，較對照組（6例）相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。TIgE與IgG4、ECP在過敏性哮喘發(fā)病過程中具有一定的協(xié)同作用，研究發(fā)現(xiàn)風(fēng)哮方可降低氣道高反應(yīng)性，減少氣道上皮及肺泡表面活性物質(zhì)的破壞，提高哮喘控制水平。

除口服中藥外，中醫(yī)其他治療手段在哮喘急性期的治療中也發(fā)揮著重要的作用。秦珊等[18]的三伏貼療法（選穴肺俞、膈俞、心俞）治療支氣管哮喘發(fā)作期患者30例，治療2年后，治療組哮喘發(fā)作次數(shù)較對照組明顯減少，肺功能指標FEV1、FEV1/FVC、MMEF、FEF25%、FEF50%及FEF75%顯著改善。此外黃芪注射液[19]、喘可治注射液[20]、川芎嗪注射液[21]、中藥離子導(dǎo)入療法[22]等在支氣管哮喘急性期的發(fā)作中發(fā)揮著一定的作用。

2?慢性持續(xù)期

慢性持續(xù)期為哮喘治療的過渡階段，因此也被稱為哮喘治療的“黃金時期”。研究發(fā)現(xiàn)，“肺腎虧虛，伏痰難化，風(fēng)動氣逆，肺氣失宣”是支氣管哮喘慢性持續(xù)期的重要病機，病性上虛實兼見[23]。中醫(yī)中藥在此階段，既可以緩解哮喘的臨床癥狀，也可以減輕長期糖皮質(zhì)激素帶來的副作用，提高機體免疫力，減少發(fā)病次數(shù)，提高生存率。孟凡琳[24]用根據(jù)哮喘持續(xù)期實中夾虛的特點，用信必可聯(lián)合麻桔哮寧合劑（麻黃、杏仁、蘇子、陳皮、桑白皮、人參、茯苓、木香、砂仁、白術(shù)、半夏、桔梗、甘草），觀察4周后，總有效率為92.5%，治療組治療后的ACT評分、肺功能指標明顯優(yōu)于對照組，且無明顯不良反應(yīng)。張愛麗[25]予自擬溫潤辛金培本方（黃芪、桂枝、茯苓、白術(shù)、干姜、肉桂、半夏、厚樸、麥冬、五味子、甘草），聯(lián)合使吸入硫酸沙丁胺醇氣霧劑和茶堿緩釋片治療3個月，治療組FEV1/FVC、FEV1、PEF高于對照組，PEFR%、IL-4及中醫(yī)證候積分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。張建生[26]予喘本方（黨參、黃芪、法半夏、陳皮、五味子、款冬花、桑白皮、菟絲子、巴戟天、枸杞子、紫石英、地龍、厚樸、甘草）聯(lián)合吸入信必可，治療1月后，總有效率為93.3%，中醫(yī)證候積分減少明顯較對照組，血漿中IL-4降低明顯。楊宏志[27]予仙養(yǎng)絡(luò)安喘芪方（仙靈脾、黃芪、補骨脂、五味子、地龍、蘇子、全瓜蔞、厚樸、半夏、薤白）沖調(diào)蛤蚧粉服用，并聯(lián)合信必可治療2月后，中醫(yī)證候積分減少>95%，ACT評分、6分鐘步行距離改善明顯優(yōu)于對照組，臨床有效率92.86%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

此外中醫(yī)其他治法也在支氣管哮喘慢性持續(xù)期發(fā)揮著重要作用，例如：腧穴熱敏灸[28]推拿手法[29]對支氣管哮喘治療都有一定幫助。

3?臨床緩解期

支氣管哮喘在臨床緩解期治療，西醫(yī)仍是以抗炎、化痰、平喘為主。臨床緩解期是支氣管哮喘治療的關(guān)鍵時期，如果用藥不規(guī)范，會導(dǎo)致病情加重，造成病情反復(fù)。中醫(yī)在支氣管哮喘在緩解期治療中，以他獨特的優(yōu)勢仍然發(fā)揮著重要的作用。在哮病緩解期，主要病機是以肺、脾、腎臟腑虛弱為主，病性虛證為多，也可虛中夾實，上盛下虛。朱霞等[30]通過培土生金法，從肺脾兩臟論治，在吸入舒利迭的基礎(chǔ)上聯(lián)合枳椇六君子湯（烏賊骨、茯苓、浙貝母、太子參、法半夏、白術(shù)、姜半夏、陳皮、枳殼、桔梗、甘草片、炒麥芽），治療28天后，結(jié)果FVC、PEF、FEV1明顯優(yōu)于對照組，臨床總有效率為97.73%，優(yōu)于對照組79.55%。駱忠元[31]運用人參蛤蚧散合玉屏風(fēng)散加味蜜煉糖漿，1天2次，30天后，中醫(yī)證候積分減少>95%，臨床有效率為98.96%。李蕾[32]運用益肺膏（黃芪、太子參、防風(fēng)、茯苓、山藥、白術(shù)、薏苡仁、蓮肉、扁豆、砂仁、蒼術(shù)、百合、二芽、雞內(nèi)金、焦山楂、青陳皮、杏仁、川貝、玉竹、地骨皮、浮小麥）與布地奈德、孟魯司特組作對照研究，1年后觀察中醫(yī)證候積分減少95%，血清中IL-4，INF-Y較對照組下降明顯。黃家桓等[33]運用益腎喘寧湯（旋覆花、黛蛤散、五味子、山萸肉、天漿殼、苦參、熟地黃、山藥、茯苓、澤瀉、牡丹皮、生黃芪、沉香片）聯(lián)合氨茶堿注射治療，2周后觀察，臨床有效率為94.5%，無明顯不良反應(yīng)。

4?小結(jié)

支氣管哮喘是世界上難治的疾病之一，發(fā)病率也逐年上升，早期的診治成為關(guān)鍵。哮喘具有一定特異性，存在多種表型，因此治療不可同一而論。通過對哮喘不同分期中醫(yī)藥的臨床研究進行總結(jié)，可得出中醫(yī)中藥在支氣管哮喘不同的治療階段發(fā)揮了重要的作用。急性加重期、慢性持續(xù)期、臨床緩解期，三期即前后呈遞，各有側(cè)重，各期病位不同，病性也有差異。因此，在整體觀念，辨證論治的理論下，從全病程的角度出發(fā)，將辨證論治與辨病論治相結(jié)合，必將在哮喘治療上有新的突破。

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（收稿日期：2020-01-20）