王建明

(南京醫(yī)科大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院，江蘇 南京)

一 引言

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，思政課的任務(wù)是“價(jià)值引領(lǐng)”，專業(yè)課老師負(fù)責(zé)知識(shí)傳授和專業(yè)能力培養(yǎng)[1]，往往存在思政理論課和專業(yè)課教學(xué)之間“兩張皮”現(xiàn)象[2]。習(xí)近平總書(shū)記在全國(guó)高校思想政治工作會(huì)議上的重要講話指出：“把思想政治工作貫穿教育教學(xué)全過(guò)程”，“各類課程都要與思想政治理論課同向同行，形成協(xié)同效應(yīng)”。本文以南京醫(yī)科大學(xué)《預(yù)防醫(yī)學(xué)導(dǎo)論》教學(xué)實(shí)踐為例，介紹在公共衛(wèi)生專業(yè)課教學(xué)中如何將“課程”與“思政”交互融合，“知識(shí)傳授”和“價(jià)值引領(lǐng)”有機(jī)統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)潤(rùn)物無(wú)聲，育人無(wú)痕。

二 思政教育融入專業(yè)課程，學(xué)科育人和課程育人水乳交融

過(guò)去的大學(xué)思政課往往居高臨下、空洞說(shuō)教、形式刻板、氣氛沉悶，學(xué)生無(wú)精打采，老師苦惱不已，主要原因在于思想政治理論與學(xué)生專業(yè)實(shí)踐分離，猶如兩根鐵軌，雖同向同行，但難以產(chǎn)生交叉共鳴[3]。醫(yī)學(xué)是以預(yù)防、治療疾病和促進(jìn)健康為目的的一門科學(xué)，如何發(fā)掘醫(yī)學(xué)專業(yè)課程中思想政治教育元素，并有效融入人才培養(yǎng)全過(guò)程，是醫(yī)學(xué)院校亟待思考、解決的熱點(diǎn)和重點(diǎn)問(wèn)題[4]。

在全國(guó)高校思想政治工作會(huì)議召開(kāi)的大背景下，“課程思政”的概念應(yīng)運(yùn)而生?！罢n程思政”旨在通過(guò)變革專業(yè)課、思政課等相對(duì)獨(dú)立、碎片化的育人模式，整合各類資源，挖掘思政元素，強(qiáng)化育人效果[5]。課程思政≠課程+思政，而是在專業(yè)課的教學(xué)內(nèi)容中有機(jī)融入思政元素，通過(guò)潛移默化的方式引導(dǎo)和踐行社會(huì)主義核心價(jià)值觀，在發(fā)揮專業(yè)課知識(shí)傳遞功能的同時(shí)以潤(rùn)物細(xì)無(wú)聲的方式發(fā)揮思政教育的“正能量”[6,7]，打破專業(yè)教育和思政教育“兩張皮”的困境，簡(jiǎn)單地概括就是實(shí)現(xiàn)“1+1>2”效應(yīng)[5]。

思政課程與課程思政既有區(qū)別又有聯(lián)系。從區(qū)別來(lái)看，思政課程是指具有思政屬性和特殊育人功能的課程，課程思政是指所有課程都包含思政要素和特殊育人功能。從聯(lián)系來(lái)看，有思政要素與功能的課程都可以歸為課程思政，因此思政課程也歸屬于課程思政范圍，兩者存在包容關(guān)系[8]。

三 唯物辯證法的基本規(guī)律在公共衛(wèi)生專業(yè)課教學(xué)中的體現(xiàn)

唯物辯證法是由馬克思首先提出，經(jīng)其他學(xué)者發(fā)展而形成的一套世界觀、認(rèn)識(shí)論和方法論的思想體系，是一種研究自然、社會(huì)、歷史和思維的哲學(xué)方法，是對(duì)世界本質(zhì)及其普遍特征和規(guī)律的認(rèn)識(shí)和理解?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的成果均是通過(guò)辯證唯物主義這一理論運(yùn)用到醫(yī)學(xué)實(shí)踐中產(chǎn)生的，醫(yī)學(xué)生要想深刻了解醫(yī)學(xué)、認(rèn)識(shí)疾病，就必須運(yùn)用這一定律去思考、分析和綜合[9]。如何培養(yǎng)學(xué)生的辯證思維能力對(duì)于學(xué)好醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)具有重要意義。下面以對(duì)立統(tǒng)一規(guī)律為例，介紹如何運(yùn)用矛盾分析法講授“預(yù)防醫(yī)學(xué)”的相關(guān)專業(yè)問(wèn)題。

（一） 對(duì)立統(tǒng)一規(guī)律在寄生蟲(chóng)感染與過(guò)敏性疾病關(guān)聯(lián)中的體現(xiàn)

人類社會(huì)的發(fā)展史就是與疾病作斗爭(zhēng)的歷史，寄生蟲(chóng)、細(xì)菌、病毒等病原體感染引起的傳染性疾病和人類社會(huì)發(fā)展緊密相連。寄生蟲(chóng)是一類在宿主或寄主體內(nèi)或附著于體外以獲取維持其生存、發(fā)育或繁殖所需營(yíng)養(yǎng)或者庇護(hù)的一類生物。由于寄生蟲(chóng)的寄生會(huì)導(dǎo)致宿主健康和生命受損，因而一直被認(rèn)為是人類的“敵人”，寄生蟲(chóng)病已成為全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題[10]。在不發(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)村貧困人口中，多種寄生蟲(chóng)混合感染常常與社會(huì)經(jīng)濟(jì)和文化落后互為因果，是阻礙第三世界國(guó)家發(fā)展的重要原因之一。近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、居住環(huán)境和飲用水衛(wèi)生改善、糞便無(wú)害化處理以及抗寄生蟲(chóng)藥物的使用，人群中重點(diǎn)寄生蟲(chóng)感染率顯著下降，多數(shù)地區(qū)已處于低度流行或散發(fā)狀態(tài)，寄生蟲(chóng)感染導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)不斷下降。勿庸置疑，這是人類公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的積極成果[11]。

流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，隨著寄生蟲(chóng)尤其是蠕蟲(chóng)感染率降低，人類過(guò)敏性疾病和炎癥相關(guān)性疾病的發(fā)病率卻在增加，這種流行病學(xué)上的負(fù)相關(guān)提示兩者間存在某種關(guān)聯(lián)。深入研究發(fā)現(xiàn)，這可能跟嬰幼兒期生活的環(huán)境過(guò)于“衛(wèi)生”有關(guān)?！靶l(wèi)生假說(shuō)”指出，被視為“敵人”的寄生蟲(chóng)，在某些情況下也會(huì)成為人類的“朋友”[12]。機(jī)體免疫系統(tǒng)對(duì)抗寄生蟲(chóng)的過(guò)程和過(guò)敏反應(yīng)有諸多相似之處，寄生蟲(chóng)感染宿主后引發(fā)機(jī)體免疫應(yīng)答，機(jī)體借助免疫機(jī)制清除這一陌生來(lái)客。但是寄生蟲(chóng)與人類共存了數(shù)千年以上，在進(jìn)化過(guò)程中逐漸產(chǎn)生免疫逃避機(jī)制，從而保護(hù)其免于被機(jī)體的免疫系統(tǒng)清除，這種免疫逃避在對(duì)抗過(guò)敏疾病中起到一定作用[13]。寄生蟲(chóng)感染可在一定程度上阻止炎癥性腸病、糖尿病、自身免疫性疾病及過(guò)敏性疾病等的發(fā)生[14,15]。

唯物辯證法指出：一切存在的事物都是由相互對(duì)立、相互統(tǒng)一的矛盾組合而成，矛盾雙方既對(duì)立又統(tǒng)一，從而推動(dòng)事物的發(fā)展。思政課上，老師在介紹對(duì)立統(tǒng)一原理時(shí)往往從理論學(xué)上講解同一性和斗爭(zhēng)性這兩種矛盾的基本屬性，但是學(xué)生很難有切身的體會(huì)，無(wú)法真正理解對(duì)立統(tǒng)一原理的內(nèi)涵和意義。這時(shí)就可以發(fā)揮專業(yè)課的優(yōu)勢(shì)，以寄生蟲(chóng)感染與人類過(guò)敏性疾病之間的關(guān)聯(lián)為例，展示事物間既對(duì)立又統(tǒng)一的關(guān)聯(lián)。一方面，寄生蟲(chóng)需要依靠宿主，其生長(zhǎng)、發(fā)育和繁殖可造成宿主營(yíng)養(yǎng)不良，甚至死亡。另一方面，寄生蟲(chóng)為了逃避宿主免疫，會(huì)產(chǎn)生一系列調(diào)控因子，反過(guò)來(lái)又有可以減輕或改善機(jī)體免疫相關(guān)性疾病[13]，從而使寄生蟲(chóng)成為抗過(guò)敏及抗炎因子的重要候選因子[16]。那么能否通過(guò)人為“感染”寄生蟲(chóng)來(lái)預(yù)防或治療過(guò)敏性疾病呢？動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)均顯示，某些蠕蟲(chóng)感染對(duì)自身免疫性疾病具有顯著的治療作用[17]。但感染寄生蟲(chóng)的種類、時(shí)間、劑量、部位等還需要更進(jìn)一步研究，其安全性和倫理問(wèn)題仍需考慮。

既然寄生蟲(chóng)既是“敵人”，又是“朋友”，那么我們?cè)撓麥邕€是保留它們呢？這時(shí)可引導(dǎo)學(xué)生從唯物辯證法的“重點(diǎn)論”和“兩點(diǎn)論”出發(fā)來(lái)分析該問(wèn)題。所謂“兩點(diǎn)論”，就是在處理眾多矛盾時(shí)，要兩點(diǎn)兼顧，既關(guān)注主要矛盾，又要看到次要矛盾；在處理某個(gè)矛盾時(shí)，既關(guān)注矛盾的主要方面，又要看到矛盾的次要方面。如果只注重一方面而忽視另一方面就是“一點(diǎn)論”。所謂“重點(diǎn)論”就是在處理多個(gè)矛盾時(shí)，要重點(diǎn)抓主要矛盾，解決主要矛盾；在處理某一矛盾時(shí)，要重點(diǎn)把握矛盾的主要方面，不能主次不分，等量齊觀。要“一分為二”，“合二為一”，全面分析，主次分明，否則就會(huì)犯均衡論錯(cuò)誤。

（二） 矛盾的普遍性和特殊性與甲狀腺癌篩查的爭(zhēng)論

疾病有其發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的規(guī)律，如果能夠使用一種或幾種檢測(cè)方法在疾病臨床前期就識(shí)別出異常特征，如出現(xiàn)腫瘤早期診斷與生物標(biāo)志物、血脂、血糖、血壓異常升高等，在此基礎(chǔ)上對(duì)異?；蚩梢僧惓５娜诉M(jìn)一步進(jìn)行臨床診斷、治療，就可以在疾病早期阻止或延緩疾病進(jìn)展，改善預(yù)后。篩查就是在此背景下提出的疾病第二級(jí)預(yù)防的重要手段，如產(chǎn)前唐氏篩查對(duì)于發(fā)現(xiàn)遺傳缺陷兒，婦女兩癌篩查對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌和宮頸癌等發(fā)揮了重要作用，從這點(diǎn)上來(lái)說(shuō)，篩查是值得推廣的公共衛(wèi)生策略。

然而，唯物辯證法指出：矛盾除了具有普遍性外，還具有特殊性。所謂特殊 性是指具體事物的矛盾及某一矛盾的各個(gè)方面都有其特點(diǎn)。在分析和解決問(wèn)題時(shí)，應(yīng)該具體問(wèn)題具體分析，要在矛盾普遍性原理的指導(dǎo)下，重點(diǎn)分析具體矛盾的特殊性。對(duì)于篩查而言，我們也應(yīng)該“具體問(wèn)題具體分析”。

以甲狀腺癌為例，在一般人群中篩查甲狀腺癌是否真的有益？是否值得推廣呢？如果缺乏“具體問(wèn)題具體分析”的思維方法，一味盲從“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”這一普遍性標(biāo)準(zhǔn)就會(huì)犯慘痛的錯(cuò)誤。此時(shí)可向?qū)W生介紹韓國(guó)開(kāi)展甲狀腺癌篩查項(xiàng)目引起的爭(zhēng)議，引導(dǎo)學(xué)生理解“具體問(wèn)題具體分析”，認(rèn)識(shí)矛盾的特殊性。

上世紀(jì)90年代初，韓國(guó)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，開(kāi)始步入發(fā)達(dá)國(guó)家行列。為了提高國(guó)民健康，韓國(guó)政府推出了“國(guó)民健康計(jì)劃”，將甲狀腺超聲檢查納入常規(guī)體檢，費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)支付[18]。隨后的十余年，韓國(guó)甲狀腺癌發(fā)病率以每年不低于25%的速度增長(zhǎng)，但同期甲狀腺癌死亡率卻保持不變。這一不合邏輯的現(xiàn)象引起了科學(xué)家的廣泛關(guān)注，經(jīng)過(guò)研究后一致認(rèn)為，韓國(guó)甲狀腺癌發(fā)病率的快速增長(zhǎng)是篩查導(dǎo)致過(guò)度診斷所致[18]。韓國(guó)醫(yī)師聯(lián)盟開(kāi)始宣傳甲狀腺癌過(guò)度診斷的危害，建議不要常規(guī)采用超聲進(jìn)行篩查。隨后，韓國(guó)甲狀腺癌發(fā)病率開(kāi)始迅速下降，手術(shù)量也大幅度減少[19]。美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)和世界衛(wèi)生組織也建議，對(duì)于無(wú)癥狀人群開(kāi)展甲狀腺癌篩查弊大于利[20,21]。

本例說(shuō)明了運(yùn)用矛盾的觀點(diǎn)來(lái)分析處理醫(yī)學(xué)問(wèn)題的重要性?？傮w而言，篩查是一項(xiàng)值得推廣的公共衛(wèi)生策略，對(duì)于防制疾病、改善預(yù)后、提高生命質(zhì)量具有重要價(jià)值。但是對(duì)于不同健康問(wèn)題需要采用不同的分析方法。甲狀腺癌是一種病程長(zhǎng)、進(jìn)展慢的實(shí)體腫瘤，是惡性腫瘤中存活率和治愈率最高的腫瘤，目前尚無(wú)足夠證據(jù)表明使用頸部觸診或超聲篩查可改善健康結(jié)局，這是它的特殊性。因此，篩查疾病時(shí)需要具體問(wèn)題具體分析，其唯物辯證法的哲學(xué)依據(jù)就在于共性和個(gè)性、矛盾普遍性和特殊性等哲學(xué)范疇的辯證關(guān)系。

類似可討論的話題包括“能否通過(guò)檢測(cè)前列腺特異性抗原（PSA）篩查男性前列腺癌”[22, 23]。PSA是由前列腺上皮細(xì)胞分泌產(chǎn)生，存在于前列腺組織和精液中，正常人血清中含量極微。自1991年美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)血清PSA作為前列腺癌的篩查指標(biāo)以來(lái)，PSA篩查迅速得到普及和推廣[24]。然而，近年來(lái)關(guān)于PSA功過(guò)是非的爭(zhēng)議日益增多，這一曾經(jīng)令人類為之深受鼓舞的前列腺癌預(yù)測(cè)手段甚至被形容為一個(gè)“耗資巨大的公共衛(wèi)生災(zāi)難”。檢索有關(guān)PSA篩查的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，PSA對(duì)篩查人群的總死亡率可能無(wú)影響（IRR=0.99；中等證據(jù)強(qiáng)度），對(duì)前列腺癌特異性死亡率也可能無(wú)影響（IRR=0.96；低證據(jù)強(qiáng)度）[25]。歐洲前列腺癌篩查（ERSPC）試驗(yàn)和瑞典G?teborg試驗(yàn)的結(jié)果也表明PSA篩查增加了過(guò)度醫(yī)療和社會(huì)成本[25]。為什么會(huì)出現(xiàn)這樣的結(jié)果？不是一直提倡“三早”嗎？討論這一問(wèn)題就需要學(xué)生運(yùn)用“具體問(wèn)題具體分析”的理論。雖然前列腺癌是一種常見(jiàn)腫瘤，但患者死于前列腺癌的中位年齡是80歲。在所有死于前列腺癌的患者中，超過(guò)2/3年齡超過(guò)75歲，也就是說(shuō)前列腺癌對(duì)壽命的影響較小。另外，前列腺癌根治術(shù)和放療等治療手段會(huì)帶來(lái)勃起功能障礙、尿失禁和腸道癥狀等多種并發(fā)癥。因此，臨床醫(yī)生和患者在進(jìn)行PSA篩查之前，應(yīng)權(quán)衡利弊，尤其要考慮接受活檢和治療相關(guān)的并發(fā)癥，避免盲目篩查所引起的過(guò)度診斷和過(guò)度治療[26]。

與“具體問(wèn)題具體分析”類似的提法還有 “實(shí)事求是”、“與時(shí)俱進(jìn)”等，這種認(rèn)識(shí)事物和分析事物的方法在我國(guó)的衛(wèi)生政策分析和實(shí)踐中得到廣泛應(yīng)用。公共衛(wèi)生工作者實(shí)施干預(yù)措施時(shí)要一切從實(shí)際出發(fā)，具體問(wèn)題具體分析，慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用現(xiàn)有的最佳研究證據(jù)，結(jié)合當(dāng)?shù)厍闆r和民眾服務(wù)需求制定切實(shí)可行的衛(wèi)生政策[27]。

四 小結(jié)

馬克思主義哲學(xué)的核心在于其對(duì)唯物辯證法觀點(diǎn)的闡述，唯物辯證法的實(shí)際作用是幫助人們通過(guò)解析矛盾把握事物變幻莫測(cè)的奧秘。在哲學(xué)和醫(yī)學(xué)相互融合的過(guò)程中，一定要引導(dǎo)學(xué)生自覺(jué)運(yùn)用辯證法理解和掌握專業(yè)知識(shí)，并能熟練運(yùn)用到醫(yī)學(xué)實(shí)踐過(guò)程中?！巴蛲?、協(xié)同育人”需要根據(jù)不同專業(yè)課程的特點(diǎn)和規(guī)律，在實(shí)現(xiàn)專業(yè)課程傳授知識(shí)、培養(yǎng)技能等基本功能的基礎(chǔ)上，深入挖掘并有機(jī)融合價(jià)值引領(lǐng)和立德樹(shù)人的功能。對(duì)學(xué)生起到“隨風(fēng)潛入夜，潤(rùn)物細(xì)無(wú)聲”潛移默化的教育作用[28]。