鞏玉紅，葛玲玉，陳潤，蔡以生，金莉莎，張喆*

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及人們物質(zhì)生活水平提高，近年來我國原發(fā)性高血壓病患者數(shù)量逐漸增多，原發(fā)性高血壓病已成為目前臨床上常見多發(fā)病、慢性病之一；據(jù)統(tǒng)計(jì)，半數(shù)以上老年人患有原發(fā)性高血壓病，且≥80歲的高齡人群原發(fā)性高血壓病患病率接近90%[1]。研究表明，原發(fā)性高血壓病是重要的心腦血管疾病危險(xiǎn)因素，并常與其他心血管病危險(xiǎn)因素并存，可導(dǎo)致心、腦、腎等重要臟器結(jié)構(gòu)和/或功能損傷，甚至器官衰竭[2]。

中醫(yī)學(xué)中無“原發(fā)性高血壓病”的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸于“頭痛”“眩暈”等范疇，并以“眩暈”多見[3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，肝陽上亢型原發(fā)性高血壓病占全部原發(fā)性高血壓病的80%以上，因而肝陽上亢是最常見的原發(fā)性高血壓病證型[4]。近年研究表明，在現(xiàn)有降壓手段基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)特色技術(shù)有利于提高原發(fā)性高血壓病治療率和控制率[5]。本研究旨在分析神門關(guān)聯(lián)配穴壓丸法治療肝陽上亢型1級(jí)原發(fā)性高血壓病患者的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5—8月上海市嘉定區(qū)南翔鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治的肝陽上亢型1級(jí)原發(fā)性高血壓病患者150例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、不固定時(shí)間按壓組、固定時(shí)間按壓組，每組50例。對(duì)照組患者中男25例，女25例；年齡55～80歲，平均年齡（66.1±7.2）歲；病程1～7年，平均病程（3.3±2.0）年。不固定時(shí)間按壓組患者中男32例，女18例；年齡55～80歲，平均年齡（68.0±8.1）歲；病程1～6年，平均病程（2.8±2.0）年。固定時(shí)間按壓組患者中男19例，女31例；年齡55～80歲，平均年齡（67.5±7.0）歲；病程0～8年，平均病程（3.5±2.1）年。三組患者性別（χ2=6.775，P=0.034）、年齡（F=0.874，P=0.419）、病程（F=1.616，P=0.202）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究通過上海市嘉定區(qū)南翔鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，所有患者對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

本研究背景：

（1）2018年，筆者所在課題組通過分析文獻(xiàn)總結(jié)了耳穴治療原發(fā)性高血壓病的選穴情況，并通過復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類法得出了神門關(guān)聯(lián)配穴的核心組方；（2）在上海市“家庭醫(yī)生中醫(yī)藥服務(wù)示范崗”項(xiàng)目支持下，筆者所在課題組將神門關(guān)聯(lián)配穴應(yīng)用于臨床，發(fā)現(xiàn)部分患者療效較好但也有部分患者療效欠佳，經(jīng)咨詢相關(guān)專家調(diào)整按壓耳穴時(shí)間后取得一定療效。

本研究創(chuàng)新點(diǎn)：

（1）神門關(guān)聯(lián)配穴系通過分析文獻(xiàn)及復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類法得出，為筆者所在課題組前期研究成果；（2）多數(shù)耳穴研究設(shè)計(jì)中僅提及選穴和按壓次數(shù)，未對(duì)按壓時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行要求，本研究將肝陽上亢型1級(jí)原發(fā)性高血壓病患者分為對(duì)照組、不固定時(shí)間按壓組及固定時(shí)間按壓組，分析療效的同時(shí)探討了耳穴按壓時(shí)間對(duì)神門關(guān)聯(lián)配穴壓丸法療效的影響。

1.2 原發(fā)性高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 原發(fā)性高血壓病的診斷參照《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》[6]中的原發(fā)性高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)，即在未使用降壓藥物的情況下診室收縮壓≥ 140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和 /或舒張壓≥ 90 mm Hg，其中 140 mm Hg≤收縮壓≤ 159 mm Hg和 /或90 mm Hg≤舒張壓≤99 mm Hg者定義為1級(jí)原發(fā)性高血壓病。

1.3 肝陽上亢證診斷標(biāo)準(zhǔn) 肝陽上亢證的診斷參照《中醫(yī)診療常規(guī)》[7]，其主要證候?yàn)轭^脹頭痛、眩暈耳鳴、面紅目赤、急躁易怒、口苦口干、脅肋灼痛、失眠多夢(mèng)、便秘溲赤、舌紅苔黃、脈弦數(shù)。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)及剔除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合原發(fā)性高血壓病的診斷且分級(jí)為1級(jí)；（2）符合肝陽上亢證診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）年齡18～80歲；（4）自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤患者；（2）有心肌梗死病史、創(chuàng)傷或手術(shù)史者；（3）伴有認(rèn)知障礙、精神異常者；（4）伴有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙者；（5）外耳存在濕疹、潰瘍等者；（6）嚴(yán)重過敏體質(zhì)者；（7）妊娠期、哺乳期女性及伴有明顯焦慮、抑郁的更年期女性。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）干預(yù)過程中發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而誤納入者；（2）無法配合完成耳穴壓丸療法及隨訪者；（3）對(duì)本研究所用耳穴貼片過敏者。

1.5 治療方法 對(duì)照組患者保持原有常規(guī)西醫(yī)治療，治療藥物以血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）為主，生活方式干預(yù)包括減少鈉鹽攝入、控制體質(zhì)量、戒煙限酒、適當(dāng)體育運(yùn)動(dòng)、多吃水果和蔬菜、保持良好情緒等；不固定時(shí)間按壓組患者在原有常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合神門關(guān)聯(lián)配穴壓丸法，每日按壓2次，但不規(guī)定按壓時(shí)間點(diǎn)；固定時(shí)間按壓組患者在原有常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合神門關(guān)聯(lián)配穴壓丸法并在規(guī)定時(shí)間點(diǎn)按壓2次，即在7：00～9：00、17：00～19：00各按壓1次。不固定時(shí)間按壓組、固定時(shí)間按壓組患者選取神門、心、肝、交感、耳背溝共5個(gè)耳穴，每次壓丸選取1側(cè)耳朵，左右耳交替壓丸，每3 d更換1次，每次每穴按壓2 min，以患者感覺輕微疼痛為度。三組患者均連續(xù)治療3個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo) 評(píng)價(jià)三組患者療效并比較三組患者治療前后收縮壓、舒張壓、中醫(yī)證候積分，同時(shí)記錄三組患者治療期間不良反應(yīng)/不適發(fā)生情況。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]，以治療后收縮壓下降≥20 mm Hg或舒張壓下降≥10 mm Hg為顯效，治療后收縮壓下降10～19 mm Hg或舒張壓下降5～9 mm Hg為有效，治療后收縮壓下降＜10 mm Hg且舒張壓下降 ＜5 mm Hg為無效。參照《中醫(yī)診療常規(guī)》[7]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合臨床實(shí)際制定中醫(yī)證候積分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)分項(xiàng)目包括頭脹頭痛、眩暈耳鳴、面紅目赤、急躁易怒、口苦口干、脅肋灼痛、失眠多夢(mèng)、便秘溲赤共8項(xiàng)，每項(xiàng)根據(jù)嚴(yán)重程度由輕到重分別計(jì)0、2、4、6分，各項(xiàng)評(píng)分相加即為中醫(yī)證候積分（0～48分）。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效評(píng)價(jià) 本研究中無一例患者脫落或被剔除。三組患者療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=54.532，P＜0.001）；不固定時(shí)間按壓組、固定時(shí)間按壓組患者療效優(yōu)于對(duì)照組（Z值分別為-34.840、-50.660，P值均＜0.001），固定時(shí)間按壓組患者療效優(yōu)于不固定時(shí)間按壓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-15.820，P=0.031，見表1）。

表1 三組患者療效評(píng)價(jià)〔n（%）〕Table 1 Evaluation of therapeutic effect in the three groups

2.2 收縮壓和舒張壓 三組患者治療前收縮壓、舒張壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組患者治療后收縮壓、舒張壓比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不固定時(shí)間按壓組、固定時(shí)間按壓組患者治療后收縮壓（t值分別為3.57、3.28，P值分別為＜0.001、0.001）、舒張壓（t值分別為2.24、2.26，P值分別為0.027、0.026）低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而不固定時(shí)間按壓組、固定時(shí)間按壓組患者治療后收縮壓、舒張壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值分別為0.28、0.02，P值分別為0.776、0.988）。三組患者治療后收縮壓及不固定時(shí)間按壓組、固定時(shí)間按壓組患者治療后舒張壓低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而對(duì)照組患者治療后舒張壓與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

2.3 中醫(yī)證候積分 三組患者治療前中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組患者治療后中醫(yī)證候積分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不固定時(shí)間按壓組、固定時(shí)間按壓組患者治療后中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組（t值分別為8.05、10.43，P值分別為＜0.001、0.001）；固定時(shí)間按壓組患者治療后中醫(yī)證候積分低于不固定時(shí)間按壓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.37，P=0.019）。三組患者治療后中醫(yī)證候積分低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.4 不良反應(yīng)/不適發(fā)生情況 三組患者治療期間無一例出現(xiàn)不良反應(yīng)/不適。

表2 三組患者治療前后收縮壓和舒張壓比較（±s，mm Hg）Table 2 Comparison of systolic and diastolic blood pressure in the three groups before and after treatment

表2 三組患者治療前后收縮壓和舒張壓比較（±s，mm Hg）Table 2 Comparison of systolic and diastolic blood pressure in the three groups before and after treatment

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05

舒張壓治療前 治療后 t配對(duì)值 P值 治療前 治療后 t配對(duì)值 P值對(duì)照組 50 144±10 142±10 3.740 ＜0.001 85±7 85±7 1.555 0.126不固定時(shí)間按壓組 50 143±10 135±8a 13.660 ＜0.001 85±6 81±6a 13.092 ＜0.001固定時(shí)間按壓組 50 144±10 136±12a 12.312 ＜0.001 86±6 82±6a 14.050 ＜0.001 F值 0.16 7.85 0.20 3.37 P值 0.852 0.001 0.818 0.037組別 例數(shù) 收縮壓images/BZ_79_1459_2857_1480_2887.png

表3 三組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s，分）Table 3 Comparison of TCM syndrome score in the three groups before and after treatment

表3 三組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s，分）Table 3 Comparison of TCM syndrome score in the three groups before and after treatment

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05；與不固定時(shí)間按壓組比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t配對(duì)值 P值對(duì)照組 50 18.0±4.8 17.0±4.5 3.890 ＜0.001不固定時(shí)間按壓組 50 18.0±4.5 11.0±3.3a 13.663 ＜0.001固定時(shí)間按壓組 50 18.0±4.9 9.0±3.8ab 18.015 ＜0.001 F值 0.19 59.72 P值 0.829 ＜0.001

3 討論

中醫(yī)干預(yù)原發(fā)性高血壓病的方法多種多樣，其中耳穴壓丸法是一種較常見的中醫(yī)非藥物特色療法，即通過在耳穴上貼壓王不留行籽而達(dá)到控制血壓的目的。《靈樞·素問》內(nèi)記載“耳者，宗脈之所聚也”，表明耳朵與人體臟腑經(jīng)絡(luò)存在密切關(guān)系[9]。耳穴是分布于耳郭上的腧穴，也稱反應(yīng)點(diǎn)、刺激點(diǎn)，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，耳穴是人體五臟六腑、四肢百骸生理病理狀態(tài)通過經(jīng)絡(luò)或神經(jīng)、體液系統(tǒng)傳遞到耳郭上的“窗口”[10]，當(dāng)人體臟腑或軀體異常時(shí)耳郭相應(yīng)位置常會(huì)出現(xiàn)局部反應(yīng)，如壓痛、結(jié)節(jié)等，這一方面可以作為診斷疾病的參考，另一方面也可通過按壓或刺激耳穴而防治疾病[11]。

研究表明，耳穴神門可調(diào)節(jié)人體大腦皮質(zhì)興奮與抑制狀態(tài)，具有鎮(zhèn)靜、降壓作用[12]，刺激耳背溝可直接控制血壓[13]，而耳穴交感則具有調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能等作用[14]，因此這3個(gè)穴位配伍具有降壓作用?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，說明以眩暈為主的證候病位為肝，因此臨床上常佐耳穴肝而達(dá)到平肝息風(fēng)的目的。此外，心主血脈，佐以耳穴心具有寧心安神功效，近年研究認(rèn)為耳穴心對(duì)心血管系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有一定調(diào)節(jié)作用[15]。本研究結(jié)果顯示，不固定時(shí)間按壓組、固定時(shí)間按壓組患者療效優(yōu)于對(duì)照組，且不固定時(shí)間按壓組、固定時(shí)間按壓組患者治療后收縮壓、舒張壓低于對(duì)照組，表明在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用神門關(guān)聯(lián)配穴壓丸法治療肝陽上亢型1級(jí)原發(fā)性高血壓病患者的療效確切，降壓優(yōu)勢(shì)明顯，分析其主要原因可能與刺激耳穴可調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)興奮與抑制狀態(tài)及自主神經(jīng)功能等有關(guān)[12，14]。

對(duì)于原發(fā)性高血壓病的治療，西藥療效確切且起效迅速，有利于快速降低血壓，但西藥治療側(cè)重于降壓，對(duì)患者癥狀改善效果并不十分理想。中醫(yī)學(xué)理論強(qiáng)調(diào)整體觀和辨證論治，中醫(yī)藥?？赏ㄟ^對(duì)多位點(diǎn)、多環(huán)節(jié)的干預(yù)而平衡人體氣血、陰陽，如神門關(guān)聯(lián)配穴中耳穴肝可平肝息風(fēng)，有利于改善頭脹頭痛、眩暈耳鳴、面紅目赤、急躁易怒等，而耳穴心可寧心安神，對(duì)失眠多夢(mèng)、便秘溲赤等有一定療效[16]。本研究結(jié)果顯示，不固定時(shí)間按壓組、固定時(shí)間按壓組患者治療后中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，表明在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用神門關(guān)聯(lián)配穴壓丸法可有效緩解肝陽上亢型1級(jí)原發(fā)性高血壓病患者癥狀。

正常人血壓具有明顯的晝夜節(jié)律，主要表現(xiàn)為“雙峰一谷”，即血壓在6：00～10：00和 16：00～20：00各出現(xiàn) 1次高峰，在夜間血壓明顯降低[2]。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，原發(fā)性高血壓病主要與肝、腎有關(guān)，而子午流注理論認(rèn)為，辰時(shí)（7：00～9：00）為腎經(jīng)氣血較為衰弱之時(shí)，酉時(shí)（17：00～19：00）為腎經(jīng)氣血最旺之時(shí)，肝屬木，腎屬水，因此在辰時(shí)及酉時(shí)按壓耳穴具有“滋水涵木”的功效[17]。筆者通過整理、分析文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，多數(shù)耳穴研究設(shè)計(jì)中僅提及選穴和按壓次數(shù)且未對(duì)按壓時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行要求，因而未獲得良好療效，于是筆者在實(shí)踐中通過要求患者在7：00～9：00和17：00～19：00按壓耳穴而取得較好的療效。本研究結(jié)果顯示，固定時(shí)間按壓組患者療效優(yōu)于不固定時(shí)間按壓組，治療后中醫(yī)證候積分低于不固定時(shí)間按壓組，表明與不固定時(shí)間按壓相比，在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上固定時(shí)間按壓神門關(guān)聯(lián)配穴可更有效地緩解肝陽上亢型1級(jí)原發(fā)性高血壓病患者癥狀，提高患者療效。

需要指出的是，本研究對(duì)照組患者收縮壓及中醫(yī)證候積分與治療前相比均有所改善，但顯效、有效例數(shù)均為0，分析其原因與樣本量較小、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中血壓下降范圍劃分不夠精準(zhǔn)、計(jì)量資料轉(zhuǎn)換為等級(jí)資料存在“量”與“度”的差異等有關(guān)。此外，本研究中三組患者治療期間無一例出現(xiàn)不良反應(yīng)/不適，提示神門關(guān)聯(lián)配穴壓丸法治療肝陽上亢型1級(jí)原發(fā)性高血壓病患者的安全性較高。

綜上所述，在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用神門關(guān)聯(lián)配穴壓丸法治療肝陽上亢型1級(jí)原發(fā)性高血壓病患者的療效確切，安全性較高，降壓優(yōu)勢(shì)明顯，可有效緩解患者癥狀，且與不固定時(shí)間按壓相比，固定時(shí)間按壓神門關(guān)聯(lián)配穴可更有效地緩解患者癥狀，在社區(qū)有一定推廣應(yīng)用價(jià)值；但本研究樣本量有限、僅納入了肝陽上亢型1級(jí)原發(fā)性高血壓病患者且對(duì)照組療效不符合預(yù)期，尚存在一定局限性，需在今后的研究中進(jìn)一步改進(jìn)、完善。

本文無利益沖突。