孫輝，王美鳳，羅雅雙，金春林，王海銀

慢性病是一類起病隱匿、病程長(zhǎng)，且重復(fù)就診率高的疾病。統(tǒng)計(jì)顯示，慢性病已成為危害我國(guó)居民健康的首要疾病，給患者、家庭、社會(huì)帶來(lái)了沉重的疾病負(fù)擔(dān)[1-2]。家庭醫(yī)生是居民健康、衛(wèi)生資源和衛(wèi)生費(fèi)用的“守門人”。家庭醫(yī)生制度通過(guò)提供連續(xù)性、個(gè)性化和綜合性服務(wù)，實(shí)現(xiàn)防治一體化管理，被認(rèn)為是應(yīng)對(duì)慢性病的有效路徑[3-5]。目前，上海地區(qū)家庭醫(yī)生慢性病簽約服務(wù)工作穩(wěn)步推進(jìn)。資料顯示，上海地區(qū)高血壓、糖尿病患者簽約率超過(guò)84%；針對(duì)慢性病患者的健康管理、并發(fā)癥篩查、延伸處方、慢性病長(zhǎng)處方等舉措取得了良好的效果[4]。然而，上海市在推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作中產(chǎn)生了一些問(wèn)題，如“簽而不約”現(xiàn)象依然普遍存在，簽約后服務(wù)內(nèi)容與廣大人群的偏好仍然存在距離等[4]。為此，本研究從需方的角度出發(fā)，運(yùn)用離散選擇試驗(yàn)（DCE）的方法，量化分析社區(qū)慢性病患者對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的偏好，旨在優(yōu)化慢性病簽約服務(wù)內(nèi)涵，為慢性病簽約服務(wù)的提供、服務(wù)包的調(diào)整提供證據(jù)支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 采用方便抽樣法，于2019年4—7月在上海市松江區(qū)對(duì)慢性病患者開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲；患有慢性??；已簽約家庭醫(yī)生服務(wù)。

1.2 DCE DCE是一種測(cè)量人群對(duì)不同干預(yù)措施、服務(wù)或政策偏好強(qiáng)度的研究方法[6]。DCE以微觀經(jīng)濟(jì)效用理論為基礎(chǔ)，通過(guò)試驗(yàn)設(shè)計(jì)，將決策相關(guān)的特征和屬性進(jìn)行組合，形成可替代的備選方案，由患者、醫(yī)生或一般人群在這些方案中進(jìn)行選擇。所觀察到的選擇模式揭示了不同的受訪者衡量和評(píng)估不同的治療、產(chǎn)品或服務(wù)的特征。DCE對(duì)衛(wèi)生服務(wù)研究來(lái)說(shuō)是一項(xiàng)有用的技術(shù)，可以幫助研究人員在有限衛(wèi)生資源中將患者對(duì)衛(wèi)生服務(wù)需求的優(yōu)先次序進(jìn)行量化。

1.3 屬性和水平的確定 本研究通過(guò)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[7-9]、深度訪談和專家咨詢，確定了慢性病患者最為關(guān)注的簽約服務(wù)屬性及其水平。共包括定期隨訪頻率、藥品供應(yīng)可及性、家庭醫(yī)生診療水平、健康管理活動(dòng)、轉(zhuǎn)診服務(wù)便捷性、預(yù)約就診時(shí)間彈性、醫(yī)患共同決策氛圍7個(gè)屬性，每個(gè)屬性有3個(gè)水平，屬性與水平說(shuō)明見(jiàn)表1。

本研究?jī)r(jià)值：

（1）本研究是量化慢性病患者家庭醫(yī)生簽約服務(wù)需求偏好的研究，可為該領(lǐng)域的研究提供參考和數(shù)據(jù)支持。（2）本研究采用了離散選擇試驗(yàn)的方法，同時(shí)分析了多個(gè)因素對(duì)醫(yī)療決策、需求偏好的相對(duì)重要性，研究結(jié)果有助于優(yōu)化慢性病簽約服務(wù)內(nèi)涵，為慢性病簽約服務(wù)的提供、服務(wù)包的調(diào)整提供證據(jù)支持。

1.4 問(wèn)卷設(shè)計(jì) 本研究中屬性與水平的組合共產(chǎn)生了2 187個(gè)選擇場(chǎng)景（37），顯然不能用于問(wèn)卷調(diào)查。因此，本研究使用部分析因設(shè)計(jì)的方法構(gòu)造選擇集，生成最優(yōu)的選擇場(chǎng)景[10-11]。共得到18個(gè)選擇集，其舉例見(jiàn)表2。除DCE問(wèn)題外，問(wèn)卷內(nèi)容還包括調(diào)查對(duì)象基本信息（性別、年齡、婚姻狀況、受教育水平、月收入、醫(yī)保類型、所患慢性病、首診就醫(yī)習(xí)慣）、對(duì)不同簽約服務(wù)的偏好。其中對(duì)不同簽約服務(wù)的偏好為患者自評(píng)，10分表示需求偏好最高的服務(wù)，0分表示需求偏好最低的服務(wù)。

1.5 調(diào)查方法 現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問(wèn)卷，問(wèn)卷由患者自行填寫(xiě)，現(xiàn)場(chǎng)收回。質(zhì)量控制方面，對(duì)所得問(wèn)卷進(jìn)行雙人交叉核對(duì)。無(wú)效問(wèn)卷定義如下：（1）問(wèn)卷漏答題數(shù)超過(guò)總題數(shù)的2/3；（2）整份問(wèn)卷所勾選的選項(xiàng)皆為同一個(gè)；（3）題目為非復(fù)選題，但卻填2個(gè)及以上的選項(xiàng)；（4）整份問(wèn)卷所勾選的選項(xiàng)有規(guī)律性，如選項(xiàng)填1、2、3、1、2、3、1、2、3。

1.6 定性訪談 根據(jù)自愿原則，邀請(qǐng)20例慢性病患者進(jìn)行定性訪談（患者性別、年齡不限），以了解其對(duì)于簽約服務(wù)的其他需求。定性訪談主要內(nèi)容如下：（1）患者簽約就診現(xiàn)狀與問(wèn)題；（2）對(duì)于簽約服務(wù)的需求；（3）改善簽約服務(wù)的建議。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究使用效應(yīng)編碼對(duì)屬性和水平進(jìn)行編碼[12-13]，采用混合Logit回歸模型分析慢性病患者對(duì)不同簽約服務(wù)的偏好情況。采用Stata 13.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共發(fā)放問(wèn)卷300份，回收有效問(wèn)卷248份，有效回收率為82.7%。248例患者中，男105例（42.3%）；平均年齡（58.3±14.2）歲；受教育水平為高中、中專104例（41.9%）；月收入為3 000～＜5 000元174例（70.2%）；醫(yī)保類型為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)178例（71.8%）；所患慢性病為高血壓213例（85.9%），糖尿病139例（56.0%），高脂血癥149例（60.1%）；首診就醫(yī)習(xí)慣為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心188例（75.8%）（見(jiàn)表3）。

表2 DCE問(wèn)題舉例Table 2 Example of a DCE question

2.2 慢性病患者對(duì)不同簽約服務(wù)的偏好情況 慢性病患者對(duì)定期隨訪頻率、藥品供應(yīng)可及性、家庭醫(yī)生診療水平、健康管理活動(dòng)、轉(zhuǎn)診服務(wù)便捷性、預(yù)約就診時(shí)間彈性、醫(yī)患共同決策氛圍的偏好分別為：（5.3±1.3）、（10±2.0）、（6.0±1.1）、（5.1±0.9）、（1.1±0.5）、（0.8±0.4）、（2.1±0.8）分。

2.3 慢性病患者對(duì)不同簽約服務(wù)偏好情況的混合Logit回歸模型分析 以患者偏好為因變量，定期隨訪頻率、藥品供應(yīng)可及性、家庭醫(yī)生診療水平、健康管理活動(dòng)、轉(zhuǎn)診服務(wù)便捷性、預(yù)約就診時(shí)間彈性、醫(yī)患共同決策氛圍為自變量（賦值見(jiàn)表4），構(gòu)建混合Logit回歸模型，結(jié)果顯示，定期隨訪頻率、藥品供應(yīng)可及性、家庭醫(yī)生診療水平、健康管理活動(dòng)、轉(zhuǎn)診服務(wù)便捷性、預(yù)約就診時(shí)間彈性、醫(yī)患共同決策氛圍均對(duì)慢性病患者對(duì)不同簽約服務(wù)的偏好有影響（P＜0.05）。慢性病患者對(duì)不同簽約服務(wù)的偏好依次為：在社區(qū)完全能配到二、三級(jí)醫(yī)院藥品（β=0.57），高水平的家庭醫(yī)生診療（β=0.43），經(jīng)常性的健康管理活動(dòng)（β=0.36），高頻次的定期隨訪（β=0.31），良好的醫(yī)患共同決策氛圍（β=0.12），高通暢的轉(zhuǎn)診服務(wù)便捷性（β=0.06），高彈性的預(yù)約就診時(shí)間（β=0.04，見(jiàn)表5）。

表3 調(diào)查對(duì)象基本信息Table 3 Demographic information of respondents

表4 慢性病患者對(duì)不同簽約服務(wù)偏好情況的混合Logit回歸模型賦值表Table 4 Assignment table of a mixed Logit model of chronic disease patients' preference for different contracted services

2.4 慢性病患者對(duì)簽約服務(wù)的其他需求 慢性病患者對(duì)簽約服務(wù)的其他需求包括：實(shí)時(shí)健康咨詢、?？漆t(yī)療服務(wù)（大醫(yī)院專家定期社區(qū)坐診）、醫(yī)保報(bào)銷、健康體檢、康復(fù)指導(dǎo)、個(gè)性化健康評(píng)估等。

3 討論

本研究基于DCE方法，量化分析上海市慢性病患者對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的偏好。結(jié)果顯示，患者對(duì)簽約服務(wù)的最大偏好為藥品供應(yīng)可及性，即在社區(qū)能配到二、三級(jí)醫(yī)院的藥品。究其原因，慢性病需要長(zhǎng)期服藥和持續(xù)管理，實(shí)行延伸處方、慢性病長(zhǎng)處方，如能在社區(qū)配到二、三級(jí)醫(yī)院的藥品，并由家庭醫(yī)生給予長(zhǎng)期用藥指導(dǎo)，既方便，又安全。本研究還發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)于家庭醫(yī)生診療水平、健康管理活動(dòng)、定期隨訪頻率存在較高的偏好，而對(duì)于轉(zhuǎn)診服務(wù)便捷性、預(yù)約就診時(shí)間彈性、醫(yī)患共同決策氛圍的偏好相對(duì)較低。此外，本研究結(jié)果顯示，慢性病患者對(duì)簽約服務(wù)的其他需求包括實(shí)時(shí)健康咨詢、?？漆t(yī)療服務(wù)、醫(yī)保報(bào)銷、健康體檢、康復(fù)指導(dǎo)、個(gè)性化健康評(píng)估等。這些發(fā)現(xiàn)有助于為優(yōu)化慢性病簽約服務(wù)內(nèi)涵、調(diào)整慢性病服務(wù)包提供依據(jù)。

本研究與國(guó)內(nèi)外早期的研究具有一定的可比性。英國(guó)學(xué)者CHERAGHI-SOHI等[7]基于DCE分析患者對(duì)于初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的偏好發(fā)現(xiàn)，最大的需求偏好是健康體檢，其次分別是醫(yī)生友好的服務(wù)態(tài)度、減少預(yù)約等待時(shí)間、提高預(yù)約就診的靈活性。我國(guó)學(xué)者儲(chǔ)一鳴等[9]對(duì)上海市虹口區(qū)居民進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)研，研究家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的需求與供給匹配性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，居民對(duì)配藥服務(wù)的需求最為緊迫，而家庭醫(yī)生更加重視對(duì)簽約居民的健康管理、供需存在不匹配的狀況。溫天朗等[8]對(duì)佛山市鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)需求研究發(fā)現(xiàn)，前3位服務(wù)需求依次是健康問(wèn)題咨詢、建立健康檔案、已患常見(jiàn)病/多發(fā)病診治。綜上，英國(guó)人群對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健的需求主要表現(xiàn)為疾病預(yù)防、就醫(yī)體驗(yàn)等方面[7]。國(guó)內(nèi)人群初級(jí)衛(wèi)生保健的需求主要體現(xiàn)在藥物獲取、患病治療、健康管理等方面[8-9]。究其原因，英國(guó)的全科醫(yī)生制度較為成熟，全科醫(yī)生作為醫(yī)療保健的守門人提供了充分的健康管理、健康咨詢等服務(wù)，但是，長(zhǎng)時(shí)間的預(yù)約就診影響了居民的就醫(yī)體驗(yàn)；我國(guó)目前的家庭醫(yī)生制度取得了長(zhǎng)足發(fā)展，居民簽約率不斷提升，然而，基層藥品供應(yīng)、醫(yī)療水平、健康管理等仍有待加強(qiáng)。

表5 慢性病患者對(duì)不同簽約服務(wù)偏好情況的混合Logit回歸模型分析結(jié)果Table 5 Results of mixed Logit analysis of patients' preference for different contracted services

基于本研究結(jié)果，筆者提出一些建議。（1）充分評(píng)估人群簽約服務(wù)偏好，把握偏好變化，動(dòng)態(tài)調(diào)整服務(wù)供給。在接受簽約服務(wù)的過(guò)程中，患者關(guān)注的方面諸多，包括藥品供應(yīng)、健康管理、醫(yī)生診療水平、定期隨訪、預(yù)約就診與轉(zhuǎn)診、醫(yī)保報(bào)銷等。通過(guò)DCE方法，可以測(cè)量患者對(duì)不同簽約服務(wù)的偏好強(qiáng)度，從而促進(jìn)家庭醫(yī)生更好地提供簽約服務(wù)。開(kāi)展全面的偏好評(píng)估，量化人群對(duì)于有限衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)先選擇次序，一方面可以滿足患者的就醫(yī)偏好，另一方面可以促進(jìn)衛(wèi)生資源的有效供給。此外，考慮到偏好會(huì)隨著服務(wù)供給發(fā)生改變，需要充分把握偏好變化，動(dòng)態(tài)調(diào)整簽約服務(wù)供給。（2）加強(qiáng)家庭醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，提升家庭醫(yī)生專業(yè)技術(shù)能力。家庭醫(yī)生數(shù)量不足、能力欠缺一定程度上制約著家庭醫(yī)生制度的發(fā)展，也是導(dǎo)致居民“簽而不約”的重要原因。吸引和穩(wěn)定家庭醫(yī)生隊(duì)伍已成為衛(wèi)生健康領(lǐng)域的重要課題，其對(duì)于強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度、維護(hù)人民群眾健康具有重要意義。本研究結(jié)果同時(shí)也顯示，慢性病患者對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)診療水平具有較高偏好。建議加強(qiáng)家庭醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，通過(guò)經(jīng)濟(jì)激勵(lì)及非經(jīng)濟(jì)激勵(lì)措施穩(wěn)定家庭醫(yī)生隊(duì)伍，同時(shí)完善全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，全面提升家庭醫(yī)生專業(yè)技術(shù)能力。

本研究的局限性主要有以下兩點(diǎn)：首先，DCE問(wèn)卷的屬性和水平有待完善。本研究通過(guò)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)、專家咨詢確定了DCE問(wèn)卷的7個(gè)屬性及其不同水平，基本能夠反映患者關(guān)心的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)需求，但仍有一定的完善與提升空間。其次，患者需求的代表性有待提高，未來(lái)可開(kāi)展多個(gè)地區(qū)的調(diào)研，提升樣本的代表性。

綜上所述，上海市慢性病患者偏好較高的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是藥品供應(yīng)可及性（在社區(qū)完全能配到二、三級(jí)醫(yī)院藥品）、家庭醫(yī)生診療水平（高水平）、健康管理活動(dòng)（經(jīng)常，6次/月）。本研究結(jié)果有助于優(yōu)化慢性病簽約服務(wù)內(nèi)涵，從而滿足患者的就醫(yī)需求，促進(jìn)衛(wèi)生資源的高效供給。

本文無(wú)利益沖突。