鄭玉蝶 李曉雪

摘 要：鄉(xiāng)村醫(yī)生是基層公共衛(wèi)生事業(yè)的網(wǎng)底，發(fā)展好鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍，解決基層醫(yī)療衛(wèi)生問題至關(guān)重要。然而，鄉(xiāng)村醫(yī)生卻受社會關(guān)注程度較低，處于半農(nóng)半醫(yī)的尷尬地位。鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇水平低，養(yǎng)老問題遲遲得不到有效解決，制約著基層衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。因此，本文從分析國內(nèi)研究現(xiàn)狀入手，進行量化分析，進而梳理研究視角，最后進行文獻評述，以期望為鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障問題的研究提供有利的幫助。

關(guān)鍵詞：鄉(xiāng)村醫(yī)生;養(yǎng)老保障;公共衛(wèi)生

基金項目：曲阜師范大學(xué)大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計劃項目“新時代鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障問題研究——以魯南地區(qū)為例”（項目編號：2019A048）的研究成果。

一直以來，我國公共衛(wèi)生事業(yè)面臨巨大挑戰(zhàn)，尤其是在各種條件落后的農(nóng)村地區(qū)，面臨著更大的防控壓力。公共衛(wèi)生事業(yè)的建設(shè)發(fā)展，醫(yī)生是主力軍，醫(yī)生的數(shù)量和質(zhì)量發(fā)揮著重要影響。然而，近年來，鄉(xiāng)村醫(yī)生由于待遇低、條件差等原因，尤其是養(yǎng)老問題得不到妥善的解決，使鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍出現(xiàn)“斷層”問題。因此，解決好鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老問題，使得他們的養(yǎng)老保障從“無”到“有”，從“低”到“高”是維系鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍穩(wěn)定，保障群眾生命健康安全，健全基層公共衛(wèi)生體系的必要之舉。于此，本文對“鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障問題”開展文獻研析，從國內(nèi)研究現(xiàn)狀、研究視角和文獻評述三個方面開展。

1 鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障問題國內(nèi)研究現(xiàn)狀

在中國知網(wǎng)中，用“高級檢索”進行“篇名”搜索，搜索詞為“鄉(xiāng)村醫(yī)生”或“鄉(xiāng)醫(yī)”且“養(yǎng)老”。搜索結(jié)果共計62篇，發(fā)表年份范圍為1991年至2019年。其中核心期刊數(shù)為11篇，CSSCI數(shù)為1篇，碩士論文數(shù)為6篇，博士論文數(shù)為0篇。針對“鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障問題”的研究歷史短，且研究成果較匱乏。于數(shù)量上，在1991-2008年，文獻發(fā)表年平均數(shù)僅為1.3篇;2009-2014年為研究高峰期，但最多9篇; 2015-2019年，文獻研究數(shù)據(jù)下降，年平均數(shù)為1.8篇。于質(zhì)量上，文獻發(fā)表所在期刊的質(zhì)量不高，影響力較低，核心期刊數(shù)僅為11篇，占比為17.7%（此處保留小數(shù)點后一位），CSSCI數(shù)為1。整體來看，“鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障問題”關(guān)注度較低，研究成果匱乏，有待進一步研究。

2 鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障問題研究視角

2.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障問題中央政策梳理

2009年國家主導(dǎo)建立新農(nóng)保制度后，就解決鄉(xiāng)醫(yī)養(yǎng)老問題發(fā)布了一系列政策文件，其中2011年國務(wù)院刊發(fā)的《指導(dǎo)意見》①要求在社會現(xiàn)有的養(yǎng)老制度下，積極引導(dǎo)符合條件的鄉(xiāng)村醫(yī)生參加新農(nóng)保，并由各級政府采取補助的靈活形式對鄉(xiāng)村醫(yī)生的進行養(yǎng)老補助。國務(wù)院在2015年刊發(fā)關(guān)于鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的《指導(dǎo)意見》②中，進一步明確了對年齡滿足60周歲的老年鄉(xiāng)村醫(yī)生進行補助，并進一步指出要各級政府要積極引導(dǎo)符合國家標(biāo)準(zhǔn)要求的鄉(xiāng)村醫(yī)生參加職工養(yǎng)老保險。具體的實施形式以及工作規(guī)劃仍堅持地方自主探索為主。

上述政策的制定為各級政府探索如何解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老保障問題提供了一定的引導(dǎo)，并且部分問題得到了原則性的明確，但是相關(guān)政策規(guī)定依舊模糊，各地的自主探索靈活性度過大，中央缺乏相關(guān)工作原則和具體化框架、要求的指導(dǎo)。由于政策的模糊性部分鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老問題得不到有效的解決。鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老問題的解決不能單靠不同地區(qū)的自主開發(fā)，應(yīng)堅持頂層設(shè)計、統(tǒng)籌解決。同時為保證不同地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老待遇的公平性，國家應(yīng)出臺具體的鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老待遇必須達到的最低保障水平，以確保在現(xiàn)有的社會經(jīng)濟水平下鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老問題得到實質(zhì)性的解決。

2.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障問題現(xiàn)狀類研究

歸納目前關(guān)于鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障現(xiàn)狀類的文獻得到，學(xué)者對于鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障現(xiàn)狀問題持有相似觀點，普遍認(rèn)為現(xiàn)行的養(yǎng)老保障體制無法為鄉(xiāng)村醫(yī)生提供可靠的保障，主要存在養(yǎng)老補助水平比較低、養(yǎng)老保障水平地區(qū)差異大等問題，這些問題使得鄉(xiāng)村醫(yī)生有嚴(yán)重的“后顧之憂”，進而難以留住人才，降低了鄉(xiāng)醫(yī)隊伍建設(shè)的穩(wěn)定性。

李浩淼等選取了實施不同類型養(yǎng)老保險的典型地區(qū)，分析了該地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老保障政策，認(rèn)為目前影響鄉(xiāng)村醫(yī)生的主要問題為地方經(jīng)濟和鄉(xiāng)村醫(yī)生的模糊身份。由于地域間經(jīng)濟發(fā)展的不平衡導(dǎo)致了地區(qū)間鄉(xiāng)村醫(yī)生的政策也不一致，進而這一群體的養(yǎng)老保障水平差距較大。而關(guān)于鄉(xiāng)醫(yī)身份問題則是多年來老生常談的尷尬問題，身份定位不準(zhǔn)確，使得鄉(xiāng)村醫(yī)生的歸屬搖擺不定，其保險類型也無法有利明確③。

趙東輝、汪早立等認(rèn)為在我國已經(jīng)建立的社會養(yǎng)老保險體系下多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生參加了（簡稱新農(nóng)保），但是這一保障水平低于現(xiàn)行養(yǎng)老保險金的平均標(biāo)準(zhǔn)，無法滿足現(xiàn)有經(jīng)濟水平下老年鄉(xiāng)村醫(yī)生基本生活要求，因此在目前的體制下鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老保障問題得不到充分解決④。并且目前鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)務(wù)收入較低，無法負擔(dān)保險金，依靠收入解決養(yǎng)老問題較困難。

2.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障問題路徑類研究

從現(xiàn)有關(guān)于鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障問題路徑類的文獻歸納得知，目前學(xué)者對于養(yǎng)老保障問題的解決，傾向于加大政府的支持保障作用，集中表述在以下三方面：

其一，加大中央財政的投入。加大資金的投入是提高鄉(xiāng)醫(yī)養(yǎng)老質(zhì)量的關(guān)鍵，由于收支狀況的不理想，鄉(xiāng)村醫(yī)生自身以及所在的村衛(wèi)生室和鎮(zhèn)衛(wèi)生院都沒有這樣的資金能力，因此需要發(fā)揮中央財政的作用。增加中央財政在鄉(xiāng)醫(yī)養(yǎng)老問題上的資金投入及籌措，確保鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老資金的充足和養(yǎng)老水平的提高。除加大資金數(shù)量上投入外，還要確保質(zhì)量，明確鄉(xiāng)村醫(yī)生專屬資金數(shù)量的多少、分配流向等等，而后者正是現(xiàn)在所欠缺的。例如，周靜，李躍平認(rèn)為當(dāng)前財政資金對鄉(xiāng)醫(yī)養(yǎng)老保障方面，在投入數(shù)量上，并沒有明確規(guī)定，數(shù)據(jù)存在模糊性⑤。

其二，明確鄉(xiāng)村醫(yī)生身份問題。鄉(xiāng)村醫(yī)生身份問題一直以來都引人關(guān)注，尤其是人們在很多時候用鄉(xiāng)村醫(yī)生和鄉(xiāng)村教師相比較。相比鄉(xiāng)村教師有正式編制、高工資的待遇，鄉(xiāng)村醫(yī)生的待遇總讓人唏噓。鄉(xiāng)村醫(yī)生處于“半農(nóng)半醫(yī)”的狀態(tài)，雖說他們由鎮(zhèn)醫(yī)院統(tǒng)一管理，但待遇水平與在鎮(zhèn)醫(yī)院工作的醫(yī)生相差甚遠。例如，鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)生有著正式的編制并全部加入城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險，而鄉(xiāng)村醫(yī)生是歸入一個單獨的鄉(xiāng)村醫(yī)生編制體系，且很多鄉(xiāng)醫(yī)因收入水平影響選擇不加入或選擇低檔次的保險。鄧元慧，張新慶等認(rèn)為明確鄉(xiāng)村醫(yī)生身份歸屬問題，在鄉(xiāng)醫(yī)養(yǎng)老保險上為其減輕負擔(dān)，使鄉(xiāng)醫(yī)“老有所養(yǎng)”是政府應(yīng)有之義⑥。

其三，分類制定養(yǎng)老保障金標(biāo)準(zhǔn)。目前，學(xué)者對于鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老金補貼標(biāo)準(zhǔn)方面，認(rèn)為應(yīng)當(dāng)分類制定標(biāo)準(zhǔn)。分類制定養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn)，按在崗年齡、所持執(zhí)照的等級等制定不同的補貼標(biāo)準(zhǔn)。一方面，可以促進公平公正，使那些業(yè)務(wù)能力高的，能夠得到更高的待遇，使鄉(xiāng)村醫(yī)生提升滿足感，促使他繼續(xù)在崗位上開展工作，提升鄉(xiāng)醫(yī)隊伍穩(wěn)定性;另一方面，在分類優(yōu)待政策下，可以促進鄉(xiāng)醫(yī)不斷受激勵，提升自己的水平，保證農(nóng)民群體受到鄉(xiāng)村醫(yī)生高質(zhì)量的服務(wù)。如趙東輝，汪早立等人認(rèn)為養(yǎng)老金的分類制定標(biāo)準(zhǔn)要以工作情況等多重因素為依據(jù)，由整體統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放轉(zhuǎn)移到不同等級子群體進行養(yǎng)老金補貼，注意鄉(xiāng)醫(yī)普遍群體中的特殊性，以滿足該群體不同的養(yǎng)老需求⑦。于此，財政資金可以得到高質(zhì)量的運用，鄉(xiāng)醫(yī)的養(yǎng)老待遇問題可以得到及時的解決。

3 文獻述評

3.1 文獻研究關(guān)注職業(yè)對比，更加體現(xiàn)公平公正性

在對鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老問題的研究上，歷經(jīng)近三十年，但對于此問題的公平公正性，尤其是在不同職業(yè)間，是近十年來學(xué)者們所熱于關(guān)注的。與鄉(xiāng)村醫(yī)生同期應(yīng)時而生的是民辦教師，在國家將后者納入企事業(yè)單位編制之后，二者的比較愈演愈烈。例如，高健、朱宏等人將民辦教師轉(zhuǎn)為公辦教師，納入事業(yè)單位編制，甚至農(nóng)村獸醫(yī)也享受事業(yè)單位在編人員待遇的例子與鄉(xiāng)村醫(yī)生的低水平的養(yǎng)老待遇進行比較。除職業(yè)外部的比較外，近幾年學(xué)者更關(guān)注在醫(yī)生職業(yè)內(nèi)部的公平性，對于鄉(xiāng)村醫(yī)生和城鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)生要公平對待。姚璐、姚靜靜等人認(rèn)為應(yīng)讓鄉(xiāng)村與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生一樣，享受同等待遇，在事業(yè)編制中應(yīng)有鄉(xiāng)村醫(yī)生的一席之地⑧。關(guān)注鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老待遇公平性問題，既符合我國發(fā)展需要，又體現(xiàn)著社會主義社會的發(fā)展要求。

3.2 文獻關(guān)注養(yǎng)老金財政補貼和鄉(xiāng)醫(yī)參保能力的共同提高

在現(xiàn)存的研究文獻中，學(xué)者都在呼吁政府出臺加大財政在鄉(xiāng)醫(yī)養(yǎng)老方面投入等措施，以保證鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老水平的提升。近年來，文獻中對提高鄉(xiāng)醫(yī)養(yǎng)老水平的呼聲，已經(jīng)由讓政府發(fā)揮單方面作用轉(zhuǎn)變?yōu)猷l(xiāng)醫(yī)政府雙方共同作用。在建議政府加大財政投入，確保鄉(xiāng)醫(yī)養(yǎng)老金充足的同時，也要求鄉(xiāng)村醫(yī)生提高參保能力。例如，丁聰認(rèn)為，鄉(xiāng)醫(yī)收入水平的高低直接影響其參保能力，同時也密切關(guān)系著鄉(xiāng)醫(yī)的自養(yǎng)能力，要讓鄉(xiāng)醫(yī)擁有足夠的資金，既能滿足高質(zhì)量的參保需求，又有足夠的自養(yǎng)能力⑨。可以通過工作考核獎勵等手段，促使鄉(xiāng)醫(yī)工資水平的提高，一方面使鄉(xiāng)醫(yī)提高工作質(zhì)量，以保證為人民提供高質(zhì)量的公共衛(wèi)生服務(wù)，另一方面還可以增加鄉(xiāng)醫(yī)收入，增加參保能力。

3.3 文獻研究角度單一，深度不足，理論研究尚未成熟

從本文的整理結(jié)果來看，通過對國內(nèi)鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障的相關(guān)研究可以發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前鄉(xiāng)村醫(yī)生研究文獻研究角度比較單一，多數(shù)文獻研究主要集中在現(xiàn)狀和建議的研究，其缺乏原因以及心理學(xué)等方面進行多角度的探討。并且大多數(shù)研究為基于事件調(diào)查實證性研究，理論研究尚未成熟，并且多數(shù)研究僅僅從宏觀角度進行概述，并未提出實質(zhì)性的模型構(gòu)建以及具體化的發(fā)展建議。

3.4 部分文章對于鄉(xiāng)村醫(yī)生概念劃分模糊，缺乏具體化研究

從現(xiàn)有的文獻可以歸納出，部分文章對于鄉(xiāng)村醫(yī)生的概念界定存在不足，而相關(guān)性的概念界定性文章缺乏。部分文章研究未明確是依據(jù)廣義鄉(xiāng)村醫(yī)生，即“村衛(wèi)生室工作人員”的研究，還是狹義上僅僅指在上述人員中取得職業(yè)資格經(jīng)注冊的衛(wèi)生技術(shù)人員的研究。使得其提出的建議較為模糊和概述，并且關(guān)于針對復(fù)雜的鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍中，在崗與離崗醫(yī)生等不同群體的應(yīng)該依據(jù)怎樣的劃分標(biāo)準(zhǔn)和對其具體實施什么類型的養(yǎng)老保障措施未有明確具體的研究。

4 結(jié)語

鄉(xiāng)村醫(yī)生是我國公共衛(wèi)生事業(yè)的網(wǎng)底，鄉(xiāng)村醫(yī)生的建設(shè)情況直接影響人民群眾的生命健康。提升鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老保障水平，解決他們的“后顧之憂”是保證鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍穩(wěn)定的必要舉措。然而，通過目前社會對該群體的關(guān)注程度和對其養(yǎng)老保障問題的研究程度來看，鄉(xiāng)村醫(yī)生依舊處于社會上的弱勢群體。因此，要加強對鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障問題的關(guān)注和研究，以促進鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的穩(wěn)定和我國基層衛(wèi)生事業(yè)的建設(shè)發(fā)展。

注釋

①國務(wù)院辦公廳：《關(guān)于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的指導(dǎo)意見》，2011年第31號。

②國務(wù)院辦公廳：《關(guān)于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的實施意見》，2015年第13號。

③李浩淼，高紅霞等：《職業(yè)化視域下在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障解決思路探析》，《中國衛(wèi)生事業(yè)管理》，2018年，第35期。

④趙東輝，汪早立等：《鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障現(xiàn)狀與對策分析》，《中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理》，2014年，第34期。

⑤周靜，李躍平：《基于需求視角的鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障研究》，《中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理》，2020年4月，第40卷第4期。

⑥鄧元慧，張新慶：《我國村醫(yī)隊伍發(fā)展的現(xiàn)狀與問題》，《中國衛(wèi)生事業(yè)管理》，2017年，第34期。

⑦趙東輝，汪早立等：《鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障現(xiàn)狀與對策分析》，《中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理》，2014年，第34期。

⑧姚璐，姚靜靜等：《山東省鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障現(xiàn)狀及滿意度調(diào)查》，《醫(yī)學(xué)與社會》，2019年第32卷第8期。

⑨丁聰：《山東省鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障問題研究》，山東大學(xué)，2017年。

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