鐘志宏 周葳 余灝濤 張平

【摘 ?要】目的：研究住培醫(yī)師掌握經(jīng)椎弓根穿刺技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線，探尋其在脊柱外科教學(xué)中的價(jià)值。方法：2015.7-2018.12在我科室參加住院醫(yī)師培訓(xùn)的學(xué)員共16名，專科培訓(xùn)時(shí)間最少10個(gè)月。所有學(xué)員接受經(jīng)椎弓根穿刺技術(shù)的理論培訓(xùn)及參加10臺(tái)手術(shù)參觀后開(kāi)始進(jìn)行實(shí)際穿刺操作，繪制培訓(xùn)醫(yī)師穿刺的手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)的學(xué)習(xí)曲線。結(jié)果：學(xué)員完成的手術(shù)操作例數(shù)為23-35例，手術(shù)時(shí)間及透視次數(shù)的學(xué)習(xí)曲線顯示經(jīng)過(guò)15例操作后到達(dá)平臺(tái)期，手術(shù)時(shí)間穩(wěn)定在500s、透視次數(shù)穩(wěn)定在7次左右。對(duì)各個(gè)學(xué)習(xí)階段研究發(fā)現(xiàn)每個(gè)培訓(xùn)階段的穿刺時(shí)間及透視次數(shù)均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。結(jié)論： 骨科規(guī)培醫(yī)師的經(jīng)椎弓根穿刺技術(shù)學(xué)習(xí)曲線為15例左右。該結(jié)果對(duì)于制定規(guī)范化的骨科陪訓(xùn)方案有著積極指導(dǎo)意義，值得在外科臨床科室中推廣。

【關(guān)鍵詞】學(xué)習(xí)曲線，經(jīng)椎弓穿刺術(shù)，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

【中圖分類號(hào)】R197 ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ? 【文章編號(hào)】672-3783（2020）08-0233-02

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是國(guó)家醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要策略。其目的在于培養(yǎng)同質(zhì)化，具有高度臨床崗位勝任力的臨床醫(yī)師。脊柱外科是骨科規(guī)范化培訓(xùn)的重要?？?。脊柱外科手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，專科手術(shù)多為3級(jí)4級(jí)手術(shù)，因此脊柱外科規(guī)培的專科手術(shù)技術(shù)的練習(xí)機(jī)會(huì)明顯少于其他手術(shù)科室。如何提高脊柱外科規(guī)范化培訓(xùn)的脊柱外科手術(shù)技術(shù)掌握程度是一線脊柱外科醫(yī)生的教學(xué)重點(diǎn)。經(jīng)椎弓根穿刺術(shù)是脊柱外科的常見(jiàn)操作，本課題以該穿刺技術(shù)為提高規(guī)培臨床技能學(xué)習(xí)的切入點(diǎn)，同時(shí)探尋規(guī)培醫(yī)生學(xué)習(xí)該技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入本次研究的對(duì)象為2015.7-2018.12在我科的培訓(xùn)醫(yī)師共16名，所有學(xué)生均為5年制本應(yīng)屆臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科畢業(yè)。均為男生，其中社會(huì)規(guī)培5名，單位規(guī)培3名，3+2骨科臨床型專業(yè)碩士8名。所有學(xué)生參加規(guī)培前均未參加過(guò)椎體穿刺的手術(shù)操作。所有學(xué)生在我科的培訓(xùn)時(shí)間均>10個(gè)月。

1.2手術(shù)操作情況

接受椎體穿刺的患者病種分為2大類：①老年性骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折需要行經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)的;②以腰背痛為主要癥狀，MR檢查椎體信號(hào)異常，無(wú)椎管壓迫，無(wú)神經(jīng)損傷癥狀，臨床懷疑診斷為感染、腫瘤的，需要行椎體病灶穿刺活檢明確診斷的。所有患者術(shù)前檢查均可耐受局麻下俯臥位手術(shù)。

手術(shù)操作過(guò)程主要分為兩步：①椎弓根穿刺點(diǎn)定位：C臂透視明確手術(shù)椎體節(jié)段，在椎弓根體表投影處采用皮膚記號(hào)筆標(biāo)記，0.1%利多卡因局麻成功后，在體表定位點(diǎn)處穿刺，穿刺針觸及骨面時(shí)將穿刺針固定于骨面，正側(cè)位透視觀察是否位置良好。正確的進(jìn)針點(diǎn)：正位X線椎弓根卵圓形投影的外上1/3，側(cè)位透視位于椎弓根中點(diǎn)處。達(dá)到正確進(jìn)針點(diǎn)位置后提示定位完成（圖1A，B）;②穿刺針進(jìn)針：通過(guò)透視確認(rèn)進(jìn)針的角度，調(diào)整合適的頭傾角及外展角，期間緩慢進(jìn)針，進(jìn)針期間通過(guò)透視確保進(jìn)針的角度是否合適，當(dāng)穿刺針側(cè)位透視進(jìn)入椎體前1/3，正位透視穿刺針靠近椎體中線位置時(shí)提示穿效果良好，穿刺完成（圖1C、D）。該穿刺技術(shù)我科室的高年資主治醫(yī)師的平均穿刺時(shí)間：10min，平均透視次數(shù)：10次。

1.3 分組及臨床培訓(xùn)方案

穿刺前培訓(xùn)方案：①理論教學(xué)：脊柱的解剖基礎(chǔ)、影像學(xué)閱片，學(xué)員需熟練掌握經(jīng)椎弓根椎體穿刺進(jìn)針點(diǎn)的X線投影位置;②手術(shù)觀摩學(xué)習(xí)：正式穿刺前學(xué)員參加手術(shù)并承擔(dān)助手的工作。協(xié)助上級(jí)醫(yī)生的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中操作，同時(shí)上級(jí)醫(yī)生講解穿刺的要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。

我們觀察學(xué)員參加10臺(tái)穿刺手術(shù)后可以對(duì)手術(shù)操作的流程、相關(guān)準(zhǔn)備事項(xiàng)及穿刺術(shù)的術(shù)中X線透視閱讀達(dá)到較為熟練的程度，因此所有學(xué)員參加10臺(tái)手術(shù)后允許在帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)行實(shí)際穿刺操作，允許規(guī)培醫(yī)師操作的手術(shù)節(jié)段為胸7-腰4椎體節(jié)段，同時(shí)椎體的壓縮程度>塌陷前椎體高度的1/3。手術(shù)全過(guò)程均在上級(jí)醫(yī)生監(jiān)管下完成，手術(shù)操作由學(xué)生獨(dú)立完成，過(guò)程中予以適當(dāng)指導(dǎo)。當(dāng)穿刺時(shí)間>15分鐘，連續(xù)透視次數(shù)>15次仍未完成穿刺針定位的，則由帶教老師協(xié)助定位，同時(shí)協(xié)助進(jìn)針、完成整個(gè)穿刺操作。所有學(xué)員在我科規(guī)培期間均輪流參加手術(shù)操作直至出科，記錄的數(shù)據(jù)：①每個(gè)學(xué)員的手術(shù)時(shí)間：從皮膚局麻結(jié)束，開(kāi)始進(jìn)針為時(shí)計(jì)開(kāi)始，至整個(gè)穿刺完成的時(shí)間;②每個(gè)學(xué)員每次操作中的透視次數(shù);③整個(gè)培訓(xùn)期間完成的手術(shù)例數(shù)、上級(jí)醫(yī)生協(xié)助完成及單獨(dú)完成手術(shù)的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

Graphpad軟件繪制學(xué)員操作次數(shù)與每次穿刺時(shí)間均數(shù)（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）的學(xué)習(xí)曲線，同法繪制操作次數(shù)與透視次數(shù)的學(xué)習(xí)曲線。根據(jù)統(tǒng)計(jì)的總例數(shù)，將操作次數(shù)均分為4個(gè)階段。每5例為一個(gè)階段，比較所有學(xué)員四個(gè)階段的穿刺時(shí)間及透視次數(shù)均值。時(shí)間資料采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，組間比較采用Bonferroni法。穿刺透視次數(shù)采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，各階段組間比較采用Bonferroni法。統(tǒng)計(jì)處理采用SPSS13.0軟件分析。總體比較P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間比較P<0.008為存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.結(jié)果

2.1 學(xué)員參加手術(shù)操作情況

研究結(jié)束后所有學(xué)員均按照入院后的規(guī)培計(jì)劃完成脊柱外科規(guī)培，輪訓(xùn)的時(shí)間因培訓(xùn)方案各有不同，其中最少為10個(gè)月，最多18個(gè)月，獨(dú)立參加的穿刺手術(shù)最少為23臺(tái)，最多35臺(tái)。統(tǒng)計(jì)前20次操作的操作時(shí)間及透視次數(shù)，每5次穿刺設(shè)定為一個(gè)階段，共分為A、B、C、D四個(gè)階段。

2.2 穿刺時(shí)間及透視次數(shù)的學(xué)習(xí)曲線

研究對(duì)象的所有穿刺操作中，時(shí)間最長(zhǎng)為37mins，最短為13mins。穿刺次數(shù)與穿刺所用時(shí)間的曲線見(jiàn)圖3，由曲線趨勢(shì)可以看出隨著穿刺次數(shù)的增加，穿刺時(shí)間逐漸縮短，在穿刺次數(shù)達(dá)到15次以上時(shí)穩(wěn)定在20mins左右，提示15次穿刺后學(xué)員的操作時(shí)間進(jìn)入平臺(tái)期。

研究對(duì)象的術(shù)中透視次數(shù)統(tǒng)計(jì)顯示透視次數(shù)最多為43次，最少為12次。穿刺次數(shù)與透視次數(shù)的曲線見(jiàn)圖4，由曲線趨勢(shì)可以看出隨著穿刺次數(shù)的增加，透視次數(shù)逐漸減小，在15次之后穩(wěn)定在20次左右，提示術(shù)中所用的透視次數(shù)在15次練習(xí)后達(dá)到平臺(tái)期。

2.3 各階段的平均穿刺時(shí)間及平均透視次數(shù)的比較

四個(gè)階段的平均穿刺時(shí)間、透視次數(shù)的總體檢驗(yàn)結(jié)果見(jiàn)表1，結(jié)果示穿刺時(shí)間總體存在差異（P<0.05），四個(gè)階段的透視次數(shù)K-W檢驗(yàn)示P<0.05，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩兩比較結(jié)果示見(jiàn)表2，穿刺時(shí)間及透視次數(shù)的各時(shí)間階段均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.008）。

3.討論

3.1椎體穿刺術(shù)的學(xué)習(xí)曲線分析

脊柱外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、手術(shù)難度大，缺乏可以迅速掌握的一、二級(jí)手術(shù)。年青醫(yī)師往往需要長(zhǎng)時(shí)間練習(xí)才能獲得良好的手術(shù)技能。臨床任務(wù)繁重，卻沒(méi)有實(shí)際操作機(jī)會(huì)，脊柱外科規(guī)培醫(yī)生往往表現(xiàn)較低的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)。本項(xiàng)目從臨床一線問(wèn)題出發(fā)，以經(jīng)椎弓根穿刺技術(shù)為切入點(diǎn)，觀察規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)該技術(shù)的情況。選用經(jīng)椎弓根穿刺術(shù)為培訓(xùn)技術(shù)的原因如下：①脊柱外科的常用技術(shù)，熟練掌握經(jīng)椎弓根穿刺是脊柱固定、經(jīng)皮椎弓根固定等常用技術(shù)的基本功;②臨床操作機(jī)會(huì)多;③操作過(guò)程全程在透視下監(jiān)控，上級(jí)醫(yī)生可以良好的監(jiān)控穿刺情況;④穿刺過(guò)程單一，術(shù)中影響因素小于開(kāi)放手術(shù)，操作時(shí)間短，方便學(xué)習(xí)過(guò)程的統(tǒng)計(jì)。

學(xué)習(xí)曲線是指獨(dú)立完成一種可達(dá)到合理結(jié)果的手術(shù)中所需時(shí)間和（或）手術(shù)例數(shù)的平均數(shù)[1]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)15次的實(shí)際操作，學(xué)員的穿刺時(shí)間穩(wěn)定在20mins，透視次數(shù)穩(wěn)定在20次。此結(jié)果接近但未達(dá)到我科評(píng)價(jià)的高年資主治醫(yī)師的操作水平，對(duì)于練習(xí)中的4個(gè)階段的分析發(fā)現(xiàn)每個(gè)階段的操作情況均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示住培醫(yī)師增加手術(shù)例數(shù)仍可以提高手術(shù)技術(shù)，但需要更長(zhǎng)的臨床學(xué)習(xí)時(shí)間。實(shí)際操作中，該技術(shù)需要需要操作者具有良好的空間想象能力及閱片技術(shù)，結(jié)合透視結(jié)果，在硬組織穿刺中精確定位、控制良好的穿刺角度，因此可以得出結(jié)論在規(guī)培醫(yī)師培訓(xùn)中，獨(dú)立參加15次的操作可以掌握該技術(shù)，但更長(zhǎng)時(shí)間的臨床練習(xí)仍可以提高穿刺的熟練程度。

3.2經(jīng)椎弓根穿刺學(xué)習(xí)曲線的影響因素

學(xué)習(xí)曲線的影響因素較多，術(shù)前的培訓(xùn)、學(xué)員基線水平、手術(shù)患者的選擇是影響手術(shù)曲線的三大重要因素[2-3]。為了達(dá)到良好的研究結(jié)果，本研究在實(shí)際操作前進(jìn)行充足的理論培訓(xùn)及實(shí)際操作的參觀學(xué)習(xí)，學(xué)員需熟練掌握穿刺技術(shù)的影像學(xué)閱片及手術(shù)操作流程尚可獨(dú)立操作，帶教老師為同一組的骨科醫(yī)生;在本研究中我們?cè)试S學(xué)員操作的手術(shù)節(jié)段為T10-L2，該節(jié)段范圍不僅是最常見(jiàn)的穿刺椎體范圍，同時(shí)難度較低。選擇較低難度的手術(shù)操作可能會(huì)影響學(xué)習(xí)曲線的結(jié)果[4]，例如，在本研究中選擇難度較低的手術(shù)節(jié)段及穿刺情況可能會(huì)低估實(shí)際所需的穿刺時(shí)間及透視次數(shù)。但基于實(shí)際臨床工作的需要及目前規(guī)培的教學(xué)時(shí)間要求，該部分影響因素難以排除。同時(shí)，降低初期手術(shù)選擇的難度，有助與信心的培養(yǎng)及降低并發(fā)癥[5]，這些因素在住培醫(yī)師的技術(shù)提升過(guò)程中也非常重要。除以上影響因素，本研究中如學(xué)員穿刺大于15mins或透視大于10次仍未定位成功的則由帶教老師協(xié)助完成操作，該部分操作可能影響曲線。因?yàn)槲覀冇^察學(xué)員反復(fù)透視仍未定位成功往往因?yàn)榇┐厅c(diǎn)定位異常，或者穿刺點(diǎn)反復(fù)穿刺形成異常通道，出現(xiàn)這種情況往往難以完成操作，手術(shù)時(shí)間及患者承受的透視次數(shù)會(huì)明顯增加，因此帶教老師進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，協(xié)助手術(shù)。另外，椎弓根穿刺的手術(shù)時(shí)間及透視次數(shù)的影響因素還有：透視的放射科技師的熟練程度、患者脊柱畸形情況、患者臥床體位、術(shù)前定位等。總之，實(shí)際臨床操作中的學(xué)習(xí)曲線評(píng)估往往受到眾多因素影響，本研究通過(guò)良好的術(shù)前培訓(xùn)，適合的手術(shù)節(jié)段選擇，結(jié)果可信。

3.3 規(guī)培中引入學(xué)習(xí)曲線的意義

在有限時(shí)間內(nèi)使學(xué)生掌握更多的臨床技能是提高住培質(zhì)量的重要手段。通過(guò)學(xué)習(xí)曲線明確住培醫(yī)師掌握各項(xiàng)技術(shù)手術(shù)例數(shù)，可以作為一項(xiàng)?？婆嘤?xùn)計(jì)劃制定的重要依據(jù)，各專業(yè)基地可以根據(jù)切實(shí)的臨床工作特點(diǎn)制定臨床培訓(xùn)計(jì)劃，提高教學(xué)質(zhì)量。

總之，本研究證實(shí)規(guī)培醫(yī)師完成15例經(jīng)椎弓根椎體穿刺術(shù)可以基本掌握該技術(shù)，但達(dá)到熟練的操作可能仍需較多的手術(shù)例數(shù)。該結(jié)果可以為脊柱外科規(guī)培以及脊柱外科低年資醫(yī)師專科培訓(xùn)提供教學(xué)依據(jù)，同時(shí)，學(xué)習(xí)曲線的方法值得在各臨床?？品e極推廣。

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作者簡(jiǎn)介：

鐘志宏（1984-），男，廣東汕頭，副主任醫(yī)師，研究方向：骨科臨床與教學(xué)。

基金項(xiàng)目

Noggin抑制STAT3/BMPs通路調(diào)控前列腺癌細(xì)胞的骨基質(zhì)侵襲的機(jī)制研究，2016年市教育局科研項(xiàng)目，2016年市屬高?？蒲许?xiàng)目，1201630358，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，周葳，5萬(wàn)元