蔡連艷 孫鑫

摘 要：隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，信息技術(shù)逐步運(yùn)用到生活的方方面面，包括醫(yī)學(xué)診斷治療和病歷檔案管理等。本文擬從醫(yī)院病歷檔案管理的重要性和中醫(yī)醫(yī)院病歷檔案管理中尚存在的問題出發(fā)，簡(jiǎn)單闡述醫(yī)院信息系統(tǒng)在中醫(yī)醫(yī)院病歷檔案管理中所發(fā)揮的作用。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院信息系統(tǒng);病歷檔案管理;中醫(yī)醫(yī)院

1 醫(yī)院病歷檔案管理的重要性

病歷檔案是醫(yī)務(wù)人員通過對(duì)病人的望聞問切以及各項(xiàng)檢查，進(jìn)行診斷和針對(duì)性治療的文字記錄形成的寶貴檔案資料。這不僅對(duì)病人本身具有重要作用，另一方面，病歷的保存和歸檔管理對(duì)于醫(yī)院來說也十分重要。隨著中醫(yī)藥學(xué)的不斷發(fā)展規(guī)范，中醫(yī)醫(yī)院的病歷檔案管理也變得十分重要。

醫(yī)院病歷的檔案管理，有利于醫(yī)院的查找和調(diào)用。當(dāng)患者到醫(yī)院就醫(yī)時(shí)，如果病歷檔案管理工作到位，那么醫(yī)院就可以翻閱該病人的病歷，了解其過往病史及治療情況;反之，如果不對(duì)醫(yī)院病歷的檔案進(jìn)行妥善的管理，那么可能會(huì)產(chǎn)生額外的工作和費(fèi)用，病人可能在短時(shí)間內(nèi)到不同的醫(yī)院就醫(yī)，如果無法查閱病歷，該病人可能需要將同一個(gè)檢查做兩次甚至多次，這會(huì)導(dǎo)致多余費(fèi)用的產(chǎn)生，對(duì)病人的身心也會(huì)造成一定的影響。此外，從一定程度上來說，這也是對(duì)醫(yī)院資源的一種浪費(fèi)，不利于提高工作效率。

醫(yī)院病歷的檔案管理，有助于病歷的提取利用。一些醫(yī)學(xué)的教學(xué)、科研工作需要針對(duì)實(shí)際案例進(jìn)行講解，所以經(jīng)常需要調(diào)取一些病歷作為第一手資料。做好病歷的檔案管理，有助于推進(jìn)教學(xué)、科研工作，在教學(xué)過程中幫助學(xué)生更深刻直觀地了解病人的癥狀以及醫(yī)護(hù)人員的治療方案，提高自己的專業(yè)能力水平;在科研工作中幫助科研人員了解一些細(xì)致、具體的內(nèi)容，使他們能對(duì)醫(yī)療科研工作做出更大的貢獻(xiàn)。另外，在解決醫(yī)療事故糾紛、判定法律責(zé)任等方面，病歷也可提供事實(shí)佐證，因此，做好醫(yī)院病歷的檔案管理顯得尤為重要。

2 中醫(yī)醫(yī)院病歷檔案管理存在不足

1）標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。病歷的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一對(duì)于醫(yī)院病歷檔案管理有著十分重要的作用，雖然隨著中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展，病歷日趨規(guī)范化，但仍然存在書寫不標(biāo)準(zhǔn)和病名不統(tǒng)一的弊端。在病人的檢查、治療過程中，醫(yī)生、護(hù)士都參與了病人病歷的書寫，但是由于書寫標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，記錄項(xiàng)目任意填，病名不統(tǒng)一，加上有些醫(yī)護(hù)人員字跡潦草不利于辨認(rèn)，這都對(duì)中醫(yī)醫(yī)院病歷檔案的管理造成了困難，這樣不僅使醫(yī)生同行之間的技術(shù)交流更加困難，也會(huì)導(dǎo)致接診醫(yī)生翻閱病歷時(shí)產(chǎn)生困難，浪費(fèi)寶貴的診療時(shí)間，不利于工作效率的提高。

2）管理不方便。隨著科學(xué)技術(shù)進(jìn)入到人們生活的方方面面，醫(yī)院也開始引入電子病歷。但是在一些中醫(yī)醫(yī)院，病歷形成仍然多為手工化，病歷資料多以紙質(zhì)為載體，醫(yī)生、護(hù)士或其他醫(yī)護(hù)人員在書寫完病人的病歷后，會(huì)將病歷封入病案室進(jìn)行保存。而當(dāng)醫(yī)院需要調(diào)取病人的病歷，或者進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時(shí)，就需要病案室的管理人員根據(jù)病案號(hào)進(jìn)行大海撈針式的尋找，進(jìn)行手工篩選，既費(fèi)時(shí)又費(fèi)力，工作效率低下。

另外，對(duì)原始病歷的多次抽取使用，保管不當(dāng)?shù)脑捜菀讓?duì)病歷造成損壞，且長(zhǎng)時(shí)間的病歷保存也容易使手寫字跡淡化，造成內(nèi)容模糊不清等情況的發(fā)生。此外，手工書寫的病歷多半沒有備份，而紙質(zhì)資料也存在一定的安全隱患，因此，手工記錄的中醫(yī)醫(yī)院病歷檔案不僅不方便管理，也不利于病歷的長(zhǎng)期保存。

3）基礎(chǔ)措施不到位。中醫(yī)醫(yī)院病歷檔案管理的基礎(chǔ)措施包括人員配置、設(shè)備完善等方面。由于一些中醫(yī)醫(yī)院在病歷的保存、歸檔方面不夠重視，缺乏專業(yè)的檔案管理人員，加之缺少相關(guān)的培訓(xùn)工作，只注重檔案的保存而不重視檔案管理工作，容易造成病歷檔案的遺失。一些醫(yī)護(hù)人員在書寫完病歷后并不進(jìn)行及時(shí)整理和歸檔，而是隨意堆疊到一起，而后堆放到病案室，長(zhǎng)期的不整理和檢查，導(dǎo)致設(shè)施老化，給病歷檔案的整理造成更大的麻煩?；A(chǔ)設(shè)備不完善，消防設(shè)施等設(shè)備沒有進(jìn)行定期的檢修和查看，這無疑更加大了病歷提取和利用的難度，也增大了病歷檔案的安全隱患。

除此之外，一些中醫(yī)醫(yī)院的病歷檔案管理采用的是人工輔助計(jì)算機(jī)的管理方式，不統(tǒng)一管理方式，以人工整理保存病歷為主，輔以計(jì)算機(jī)的管理，這不僅不能提高病歷檔案信息整理的質(zhì)量和效率，還會(huì)出現(xiàn)人工和計(jì)算機(jī)雙重記錄同一病歷的情況，這種不全面的病歷檔案記錄方式也會(huì)加大管理人員的工作量，降低對(duì)病歷檔案資源的開發(fā)利用。

3 醫(yī)院信息系統(tǒng)的作用

信息技術(shù)日新月異，醫(yī)院也在管理、運(yùn)行等各個(gè)方面享受到科技帶來的好處。隨著科技不斷更新、發(fā)展，醫(yī)院信息系統(tǒng)在中醫(yī)醫(yī)院的病歷檔案管理方面也發(fā)揮著重要作用，其中，主要在電子病歷的應(yīng)用方面發(fā)揮著重大作用。

1）有利于信息共享。通過醫(yī)院病歷檔案管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)信息共享，各醫(yī)院之間可以建立一個(gè)數(shù)據(jù)共享的資料庫(kù)，在這個(gè)共享機(jī)制中，各醫(yī)院將病人的病歷上傳，在病人再次入院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員可以通過輸入病人的資料信息查找其是否有病史，避免重復(fù)建立病人的病歷檔案，也便于醫(yī)生查看病人的病史及用藥情況，有利于提高醫(yī)院的工作效率。

另外，醫(yī)務(wù)人員可以通過共享資料庫(kù)上的電子病歷檔案資料進(jìn)行交流探討，給學(xué)術(shù)交流和科研工作的進(jìn)行帶來了方便，在多次提取、使用方面，電子檔案也便于多次提取和打印，不會(huì)造成手工記錄導(dǎo)致的字跡不清和查找不便的情況。

電子病歷在遠(yuǎn)程醫(yī)療方面也可以發(fā)揮其關(guān)鍵作用。由于信息化的發(fā)展，很多中醫(yī)醫(yī)院也已實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上掛號(hào)的服務(wù)，通過信息共享，不僅醫(yī)生能了解到病人的病史，方便實(shí)施異地遠(yuǎn)程會(huì)診，病人在網(wǎng)絡(luò)上也能清楚地查閱到自己的病歷情況，包括用藥情況和費(fèi)用情況等，提高了醫(yī)院的服務(wù)和雙方的效率。

2）有利于數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。電子病歷的普遍使用，對(duì)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)具有重要作用。通過醫(yī)院病歷檔案管理系統(tǒng)，病人的住院次數(shù)、每次治療情況、復(fù)診情況以及費(fèi)用情況等各個(gè)方面都一目了然，病人的臨床表現(xiàn)和用藥各個(gè)階段的各種表現(xiàn)，都可以進(jìn)行清晰的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。醫(yī)院在建立病人的病歷時(shí)會(huì)對(duì)該病歷進(jìn)行編碼，保證每一位病人都有獨(dú)一無二的編碼，而在輸入病人所屬的編碼后，就可以對(duì)病人各項(xiàng)情況進(jìn)行查看和統(tǒng)計(jì)，整理成報(bào)表形式，更好地觀察病人的治療情況，有利于方便各醫(yī)院之間的交流，也提高了數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的效率。通過信息系統(tǒng)，還可以顯示未歸檔的病歷檔案，及時(shí)反映各科室歸檔情況，提高歸檔管理效率。

3）有利于提高安全性。上文提到，手工書寫記錄的病歷不利于長(zhǎng)久的存放，沒有備份的病歷檔案也存在一定的安全隱患。中醫(yī)病歷資料具有極為重要的學(xué)術(shù)價(jià)值和史料價(jià)值，需要進(jìn)行妥善保存和管理。通過醫(yī)院病歷檔案管理系統(tǒng)，病人的病歷生成電子病歷，并在各醫(yī)院系統(tǒng)中進(jìn)行備份和實(shí)時(shí)更新，而且，電子病歷相對(duì)于紙質(zhì)資料來講，安全隱患較小，有利于病歷檔案的長(zhǎng)期管理和保存。另外，在提取病人病歷的時(shí)候，通常需要醫(yī)生以及病歷檔案管理人員的雙重認(rèn)證，才能對(duì)病人的病歷進(jìn)行提取和打印，這有利于降低病人隱私泄露的風(fēng)險(xiǎn)，提高其安全性。

4 小結(jié)

中醫(yī)醫(yī)院的病歷檔案管理雖仍然存在一定問題，但是在管理方面，醫(yī)院信息系統(tǒng)已經(jīng)逐步發(fā)揮其管理作用，對(duì)于提高統(tǒng)計(jì)和歸檔效率、完善病歷檔案資料的整理和信息共享、提高安全性等方面都發(fā)揮了重要作用，降低了人工操作的失誤和一部分安全隱患，為中醫(yī)醫(yī)院的病歷檔案管理提供了良好的管理方法。

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