葉麗紅 羅浩元 黃思兵 陳瀟楷

廣東省惠州市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東惠州 516000

急 性 心 肌 梗 死（acute myocardial infarction，AMI）是指心肌長(zhǎng)時(shí)間處于缺氧狀態(tài)所導(dǎo)致的急性心肌壞死，患者通常具有心功能衰竭以及急性胸痛等臨床表現(xiàn)[1]，近幾年，AMI患者人數(shù)具有顯著增多的表現(xiàn)，年輕人群的發(fā)病率也在不斷升高[2]，若患者在發(fā)病2h內(nèi)未得到有效的救治，可能會(huì)增加患者死亡的幾率，因此，早診斷早治療對(duì)于患者預(yù)后意義重大。多數(shù)研究證明，高敏肌鈣蛋白（hs-cTnI）在疾病診斷中具有較高的特異性和靈敏度，屬于當(dāng)前診斷患者心肌損傷的標(biāo)志物，但其結(jié)果可能會(huì)受到多種因素的影響，如性別、年齡等因素[3-4]。本研究以300例患者為研究對(duì)象，分析hs-cTnI在不同年齡、性別患者中的診斷閾值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年8月～2019年7月期間到我院就診的初次檢測(cè)hs-cTnI的患者300例作為研究對(duì)象，其中非AMI患者共計(jì)200例，男105例，女95例，平均年齡（53.4±5.9）歲；AMI患者共計(jì)100例，男60例，女40例，平均年齡（54.7±6.7）歲；將非AMI患者根據(jù)年齡分為老年組（≥60歲）和年輕組（＜60歲），并根據(jù)性別分組進(jìn)一步分析。組間在一般資料上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），本研究已經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均為自愿參加。

1.2 方法

使用雅培ARCHITECT ci8200全自動(dòng)生化免疫分析儀以及配套試劑對(duì)患者進(jìn)行檢測(cè)，抽取患者靜脈血5mL放置于肝素抗凝管中，再進(jìn)行3500r/min離心5min處理，使用化學(xué)發(fā)光法對(duì)患者h(yuǎn)s-cTnI水平進(jìn)行檢測(cè)。hs-cTnI試劑檢測(cè)范圍為12～8000ng/L，若檢測(cè)結(jié)果低于12ng/L應(yīng)將其按照12ng/L計(jì)算，若檢測(cè)結(jié)果高于8000ng/L，應(yīng)將其按照8000ng/L計(jì)算，正常參考值最高為34ng/L。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察在非AMI患者中，不同年齡，性別在hs-cTnI水平方面的差異；（2）分析不同人群診斷閾值和AUC（ROC曲線下面積）；（3）對(duì)影響急性心肌梗死病死率進(jìn)行單因素分析和Logistic分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，比較分析使用Pearsonχ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用受試者工作特征ROC曲線分析hs-cTnI 95%可信區(qū)間，并計(jì)算ROC曲線下面積AUC進(jìn)行診斷性能比較。

2 結(jié)果

2.1 不同年齡性別的非AMI患者在hs-cTnI水平方面的差異

結(jié)果顯示，與年輕男性患者比較，老年男性患者的hs-cTnI水平更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與年輕女性患者比較，老年女性患者的hs-cTnI水平更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。總體男性患者的hs-cTnI水平高于總體女性患者h(yuǎn)s-cTnI水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 不同年齡性別的非AMI患者在hs-cTnI水平方面的差異

2.2 不同人群診斷閾值和AUC

本研究確診為AMI患者共計(jì)100例，根據(jù)ROC曲線確定AMI患者的最佳閾值為37ng/L，AUC值為 0.918，95%CI為 0.713～ 0.985，見(jiàn) 圖1；根 據(jù)ROC曲線確定AMI老年女性患者的最佳閾值為40ng/L，AUC 值為 0.973，95%CI為 0.752～ 0.998，見(jiàn)圖2；根據(jù)ROC曲線確定AMI老年男性患者的最佳閾值為45ng/L，AUC值為0.964，95%CI為0.813 ～ 0.986，見(jiàn)圖3。

圖1 總體AMI患者ROC曲線

圖2 老年女性AMI患者ROC曲線

圖3 老年男性AMI患者ROC曲線

2.3 急性心肌梗死病死率單因素分析

100 例心肌梗死患者中，共32例患者死亡，死亡率為32%，單因素分析結(jié)果顯示年齡、性別、住院時(shí)間屬于影響患者病死率的因素（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 急性心肌梗死病死率單因素分析

2.4 急性心肌梗死病死率因素Logistic分析

經(jīng)Logistic分析，年齡、性別屬于影響患者病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 急性心肌梗死病死率因素Logistic分析

3 討論

AMI診斷屬于醫(yī)學(xué)上的一個(gè)難題，臨床常使用傳統(tǒng)心肌酶譜對(duì)急性腦梗死患者進(jìn)行診斷[5]，但該診斷方式的敏感性和特異性并不高，檢測(cè)窗口期較為短暫。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，心肌缺損標(biāo)記物應(yīng)具有較高的敏感性和特異性，能夠存在于心肌組織之中，具有較高的含量，能夠?qū)p度的損傷進(jìn)行反應(yīng)，對(duì)患者心肌梗死的情況和預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，可較為直觀的體現(xiàn)臨床治療效果[6-8]。心肌壞死時(shí)，細(xì)胞膜的完整性會(huì)受到一定的損害，導(dǎo)致部分結(jié)構(gòu)蛋白和大分子進(jìn)入到患者心肌間質(zhì)中[9]。臨床通常將心肌肌鈣蛋白，肌酸激酶等作為心肌壞死標(biāo)志物。經(jīng)多數(shù)研究證明，心肌肌鈣蛋白標(biāo)志物的診斷準(zhǔn)確率要高于其他標(biāo)志物，當(dāng)心肌組織出現(xiàn)輕度損傷時(shí)，心肌肌鈣蛋白值會(huì)明顯升高，因此心肌肌鈣蛋白逐漸發(fā)展為診斷急性心肌梗死的重要指標(biāo)[10]。美國(guó)臨床生化學(xué)會(huì)曾推薦將肌鈣蛋白作為診斷AMI的標(biāo)志物，規(guī)定檢測(cè)方案在正常參考范圍上限的第99百分位值處的變異系數(shù)值不高于10%，在健康人群中小于第99百分位值的檢出率需高于50%[11]。但臨床上達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn)的難度較大，因此其使用范圍受到一定的限制。有研究表明，hs-cTnI具有較好的敏感性和特異性，能夠?qū)γ绹?guó)臨床生化學(xué)會(huì)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行較好的滿足，其與常規(guī)的肌鈣蛋白相比，更能體現(xiàn)出細(xì)微的變化，對(duì)于提高早期AMI患者的診斷準(zhǔn)確率具有重要意義[12]。

有學(xué)者指出，老年患者、男性患者以及具有心臟疾病患者的hs-cTnI水平更高，猜測(cè)其原因是因?yàn)榧♀}蛋白是從患者個(gè)體心肌細(xì)胞中釋放，出現(xiàn)“生理重建”的過(guò)程，導(dǎo)致肌細(xì)胞丟失，心肌結(jié)構(gòu)鈣化的組織學(xué)發(fā)生改變。在本研究中，發(fā)現(xiàn)老年患者的hs-cTnI水平要明顯高于年輕組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，猜測(cè)其原因是隨著患者年齡的增加，高血壓、糖尿病等疾病均會(huì)對(duì)hs-cTnI水平造成影響，因此，根據(jù)性別、年齡為患者確定合理的診斷閾值十分必要。有學(xué)者通過(guò)對(duì)健康人群進(jìn)行hs-cTnI檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)男性的hs-cTnI水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于女性，導(dǎo)致兩者具有較大差異的原因可能是男性擁有更大的心室容積和體質(zhì)量，到達(dá)一定的年齡后，男性的血壓略高于女性，其交感神經(jīng)更為活躍，再者雌激素會(huì)在一定程度上削弱心肌細(xì)胞損傷和左心室肥厚[13-15]。也有學(xué)者指出，男性和女性在hs-cTnI水平上本身就具有一定的差異，通常情況下，男性調(diào)亡的心肌細(xì)胞數(shù)量較多[16]。在本研究中，非AMI患者總體男性患者的hs-cTnI水平明顯高于總體女性，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該結(jié)果與多數(shù)報(bào)道一致，表明hs-cTnI水平與患者的性別具有一定的相關(guān)性。在我國(guó)，多數(shù)男性具有抽煙、熬夜等生活習(xí)慣，其面臨的壓力高于女性，這也是導(dǎo)致男性心肌受損的重要原因之一，因此根據(jù)患者的性別確定急性心肌梗死的診斷閾值意義重大。

有研究報(bào)道，hs-cTnI水平的高低與發(fā)病時(shí)間具有一定的聯(lián)系，在患者發(fā)病4h后hs-cTnI會(huì)明顯升高，在發(fā)病后15～18h可出現(xiàn)峰值[7]。在患者發(fā)病1h內(nèi)實(shí)施有效的治療措施，患者死亡的可能性較低，約為1%，若患者在發(fā)病6h后采取治療措施，死亡的可能性則相對(duì)較高，可達(dá)到10%以上，可推斷患者在發(fā)病后，每耽誤0.5h其死亡的可能性便會(huì)增加1%，因此，對(duì)于具有胸痛癥狀的患者應(yīng)盡快到院就診，避免錯(cuò)過(guò)最佳的治療時(shí)機(jī)[17]。但當(dāng)前多數(shù)患者的自我醫(yī)療意識(shí)不足，對(duì)于輕微的不適癥狀通常并不會(huì)到醫(yī)院就診，僅在出現(xiàn)較為嚴(yán)重的病情之后，才到醫(yī)院治療，因此無(wú)法有效將hs-cTnI水平值控制在6h內(nèi)。有數(shù)據(jù)表明，不同患者從開(kāi)始發(fā)病到抵達(dá)醫(yī)院的時(shí)間上具有較大的差異，僅有1/4的患者可以在發(fā)病6h內(nèi)到院就診，多數(shù)患者在12h后才到達(dá)醫(yī)院接受治療，因此建議相關(guān)部門(mén)可以加大健康宣教的力度，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知，告知患者一旦出現(xiàn)不適癥狀要立即就診，避免病情進(jìn)一步加重[18]。

綜上所述，hs-cTnI水平和年齡、性別具有密切關(guān)系，且男性患者高于女性，hs-cTnI水平會(huì)隨年齡的增長(zhǎng)而升高，而年齡、性別是影響患者病死率的重要因素。通過(guò)本次研究，發(fā)現(xiàn)總體AMI患者的最佳診斷閾值為37ng/L，老年男性和老年女性的最佳診斷閾值分別為45ng/L和40ng/L。臨床醫(yī)師在分析hs-cTnI水平時(shí)，應(yīng)綜合考慮患者性別、年齡等因素，而檢驗(yàn)科也可根據(jù)不同的人群建立不同的診斷閾值和參考范圍。