★ 許春華 賴亮 李小斌（廣昌縣人民醫(yī)院外三科 江西 廣昌 344900）

良性前列腺增生是多發(fā)于老年人群的一種疾病，發(fā)病機制仍未闡明，該病可引起排尿困難、尿頻尿急等，嚴重者可引起性功能障礙、尿潴留、尿道感染等多種并發(fā)癥，嚴重危害患者健康［1-3］。經尿道前列腺電切術（TURP）是當前治療良性前列腺的金標準，但高危大體積良性前列腺增生的治療是否適用TURP仍存在爭議。尿道狹窄是前列腺手術后常見的一種并發(fā)癥，臨床表現主要有排尿困難、尿潴留、尿線分叉等，導致前列腺術后尿道狹窄的原因較多，但仍無統一認識［4］。臨床研究顯示，中醫(yī)中藥在良性前列腺增生的輔助治療中具有良好的效果［5］。因此，本研究主要探討TURP結合補中益氣丸治療高危大體積良性前列腺增生的療效，并分析術后尿道狹窄的高危因素，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月—2018年1月收治的56例高危大體積前列腺增生患者作為觀察對象。納入標準：（1）前列腺體積＞80 mL；（2）無手術禁忌癥；（3）簽署同意書。排除標準：（1）合并膀胱結石者；（2）合并神經源性膀胱疾病者；（3）合并惡性腫瘤、血液疾病者；（4）伴急性尿路感染者；（5）膀胱容量低于50 mL者。按照隨機數字表法分為兩組，各28例。對照組年齡56～86歲，平均（72.69±5.71）歲；進行性排尿困難癥狀病程4～18年，平均（8.49±2.03）年；合并癥：高血壓8例，糖尿病6例，心血管疾病7例，呼吸系統疾病7例。觀察組年齡57～87歲，平均（71.45±6.24）歲；進行性排尿困難癥狀病程4～20年，（8.82±2.15）年；合并癥：高血壓9例，糖尿病8例，心血管疾病6例，呼吸系統疾病5例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。另收集2015年1月—2018年1月138例經尿道前列腺電切術高危大體積前列腺增生患者（2017年1月—2018年1月接受治療的28例患者）分析術后尿道狹窄的高危因素，年齡52～87歲，平均（73.48±5.28）歲。

1.2 方法 手術方法：術前患者血壓均控制在160/100 mmHg以下，空腹血糖8.3 mmol/L以下，動脈血氧分壓75mmHg以上。（1）對照組行開放前列腺切除術：采用硬脊外腔麻醉或氣管插管全麻，患者取平臥位，軀干下傾10°。于患者腹部作縱行切口，長約10 cm進入膀胱，找到前列腺，切開膀胱經粘膜、前列腺包膜，剝離前列腺組織及前列腺瘤，用紗布填塞法或電凝法止血創(chuàng)面，縫合創(chuàng)面，留置22F三腔尿管、引流管，術畢。（2）觀察組行TURP：采用硬脊外腔麻醉或氣管插管全麻，患者取截石位，使用德國Wolf電切系統進行手術，電凝功率60 W，電切功率140 W；經尿道置入電切鏡，探查尿道、膀胱，于膀胱頸口7點至精阜近端作標記，于5～7點切斷動脈血供，并汽化電切病灶組織，深達包膜，再分別于12點～5點、7點～12點切除病灶組織，對剩余部分予以電切、修整，確保尿道通暢。將病灶組織收集并送檢。進行Hralong試驗排尿情況，排尿順暢則結束手術，常規(guī)留置導尿管。兩組術后均常規(guī)行抗感染治療。同時兩組術后均給予補中益氣丸（云南騰藥制藥股份有限公司，國藥準字Z53021042，9 g*10 s/盒）治療，9 g/次，3次/d，持續(xù)服用3個月。

1.3 評價標準 （1）比較兩組手術情況：包括手術時間、術中出血量、持續(xù)膀胱沖洗時間、留置尿管時間。（2）比較兩組術后并發(fā)癥；（3）比較兩組術前、術后半年的國際前列腺癥狀（IPSS）評分、最大尿流率（Qmax）、膀胱剩余尿量（PVR）。（4）設計調查表，內容包括年齡、病程、術前尿路感染、術后尿路感染、術前反復應用抗生素、手術時間、術后導尿管留置時間、術后尿道狹窄情況，應用調查表對138例經尿道前列腺電切術高危大體積前列腺增生患者進行調查統計。

1.4 統計學分析 用SPSS19.0統計學軟件分析，計量資料行t檢驗，計數資料行χ2檢驗，以單因素分析中存在統計學意義的變量為自變量，進一步行l(wèi)ogistic回歸分析高危因素，P＜0.05表示有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較 觀察組手術時間長于對照組（P＜0.05），術中出血量少于對照組（P＜0.05），持續(xù)膀胱沖洗時間、留置尿管時間短于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組術后并發(fā)癥比較 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率差異不明顯（P＞0.05），見表2。

2.3 兩組前列腺癥狀評分、最大尿流率、膀胱剩余尿量評分比較 術后半年兩組IPSS、Qmax、PVR均較術前改善，但兩組IPSS、Qmax、PVR差異不明顯（P＞0.05），見表3。

表1 兩組手術情況比較（，n=28）

表1 兩組手術情況比較（，n=28）

分組 手術時間/min 術中出血量/mL 持續(xù)膀胱沖洗時間/d 留置尿管時間/d觀察組 95.28±17.23 223.15±118.34 2.38±1.06 7.56±1.78對照組 81.49±14.36 386.62±204.79 3.25±0.94 11.05±1.92 t 3.253 3.657 3.249 7.053 P 0.002 0.001 0.002 0.000

表2 兩組術后并發(fā)癥比較（n=28） 例（%）

表3 兩組前列腺癥狀評分、最大尿流率、膀胱剩余尿量評分比較（ ，n=28）

2.4 術后尿道狹窄影響因素單因素logistics回歸分析 收集2015年1月—2018年1月138例患者中，行TURP術后發(fā)生尿道狹窄13例，發(fā)生率9.42%。經單因素logistics回歸分析顯示，病程、術前尿路感染、術后尿路感染、術前反復應用抗生素、手術時間、導尿管留置時間是影響術后尿道狹窄的危險因素（P＜0.05）。見表4。

表4 術后尿道狹窄影響因素單因素logistics回歸分析 例(%)

2.5 術后尿道狹窄影響因素多因素logistic回歸分析 進一步行多因素logistic回歸分析顯示，術前尿路感染、術前反復應用抗生素、術后尿路感染、導尿管留置時間4個變量是高危大體積前列腺增生患者術后尿道狹窄的高危因素（P＜0.05），見表5。

表5 術后尿道狹窄影響因素多因素logistic回歸分析

3 討論

臨床上對良性前列腺增生主張采取手術切除治療，手術方法較多，如TURP、銩激光前列腺汽化切除術、開放手術等，國內外多個指南推薦應用TURP治療前列腺體積＜80 mL的患者，但前列腺體積＞80 mL的治療方法尚未有統一的認識。主要原因為TURP術中有一定幾率誘發(fā)前列腺電切綜合征，導致患者血容量急劇增高，并伴惡心嘔吐、煩躁、昏迷、肺水腫、心衰等，死亡率可高達40%［6］。因此TURP曾被認為不適用于高危大體積良性前列腺增生的患者，基礎疾病多、體弱的患者更是列為TURP手術禁忌［7］。而近幾年隨著醫(yī)學技術發(fā)展及TURP技術的不斷成熟，TURP應用于高危大體積前列腺增生患者治療的研究始見報道［8］。本研究旨在進一步證實TURP治療高危大體積前列腺增生可行性。中醫(yī)治療方面，中醫(yī)學將該癥歸屬于“癃閉”“精癃”范疇，該癥病位在精室、膀胱，與腎、脾、肝、肺等存在密切的關系，其病因多為腎元虧虛、脾氣不足導致膀胱氣化無力，加之痰濁、瘀血、敗精、濕熱等病理產物瘀阻下焦而發(fā)病。根據中醫(yī)辨證論治法，可給予補益中氣、提升清陽為基礎治療。補中益氣丸由黃芪（蜜炙）、黨參、甘草（蜜炙）、白術（炒）、當歸、升麻、柴胡、陳皮、生姜、大棗等制成中成藥濃縮丸。具有補中益氣、調節(jié)脾胃、增強體質及調節(jié)泌尿系統的作用，為療效顯著的良性前列腺增生術后輔助用藥［9］。故，本研究將其應用于高危大體積前列腺增生患者術后的輔助治療，以便促進患者疾病康復。

本研究顯示，TURP治療高危大體積前列腺增生療效與傳統開放前列腺切除術療效相當，兩組術后并發(fā)癥及術后半年的IPSS、Qmax、PVR并無明顯差異，而TURP在術中出血量、術后持續(xù)膀胱沖洗時間、術后留置尿管時間方面則較開放前列腺切除術更具優(yōu)勢?？梢奣URP的手術效果及安全性與傳統開放前列腺切除術相似，將該手術方法應用于高危大體積前列腺增生治療是可行的。術后尿道狹窄是TURP術后常見并發(fā)癥，發(fā)生率約2.2%～9.8%［10］。本研究顯示術前尿路感染、術前反復應用抗生素、術后尿路感染、導尿管留置時間是高危大體積前列腺增生患者行TURP術后尿道狹窄的高危因素，與既往研究［11］基本相符。尿路感染可引起尿道炎癥反應，炎癥細胞浸潤，導致粘膜水腫、滲出，局部肉芽組織增生，造成尿道狹窄［12］。前列腺良性增生可導致患者長期尿潴留，加上術前尿路感染，不可避免多次應用抗生素，進而導致細菌耐藥，增加控制炎癥難度，且容易造成術后繼發(fā)尿路感染，增加尿道狹窄發(fā)生風險［13］。因此，高危大體積前列腺增生患者行TURP術前術后加強控制尿路感染對預防術后尿道狹窄有重要意義。留置導尿管會對尿道黏膜造成刺激、損傷、壞死，使黏膜水腫、潰破，容易引起感染［14］。同時，留置導尿管可導致尿道分泌物引流不暢，易造成微生物進入尿道，增加逆行感染風險［15］。而尿路感染則可造成肉芽增生，粘膜形成瘢痕，進而導致狹窄。因此，術前盡量避免留置導尿管，術后應盡早去除導尿管，降低尿道狹窄發(fā)生風險。

綜上所述，TURP術后結合補中益氣丸對患者的治療效果及安全性與傳統開放前列腺切除術基本相當，臨床上可應用TURP治療高危大體積前列腺增生。影響TURP治療高危大體積前列腺增生術后尿道狹窄的高危因素有術前尿路感染、術前反復應用抗生素、術后尿路感染、導尿管留置時間，臨床上應加強術前術后控制感染、合理應用抗生素及減少導尿管留置時間，降低術后尿道狹窄發(fā)生的幾率。