朱大兵 謝勁軍

【摘要】 目的 探討血前列腺特異抗原（PSA）聯(lián)合多參數(shù)磁共振成像（MRI）應(yīng)用于前列腺移行區(qū)結(jié)節(jié)診斷中的價(jià)值。方法 66例前列腺移行區(qū)結(jié)節(jié)患者， 行前列腺M(fèi)RI掃描、血PSA檢查以及MRI聯(lián)合血PSA檢查， 以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)， 比較血PSA、多參數(shù)MRI、多參數(shù)MRI+血PSA對(duì)前列腺癌（PCa）的診斷特異度、靈敏度、準(zhǔn)確度。結(jié)果 66例均行多參數(shù)MRI掃描， 其中移行區(qū)單發(fā)結(jié)節(jié)29例， 多發(fā)結(jié)節(jié)37例（共83個(gè)病灶）， 合計(jì)112個(gè)病灶;形態(tài)規(guī)則91個(gè)病灶， 形態(tài)不規(guī)則21個(gè)病灶;DWI呈高信號(hào)107個(gè)病灶， DWI呈等信號(hào)5個(gè)病灶;ADC圖呈高信號(hào)5個(gè)病灶， ADC圖呈低信號(hào)107個(gè)病灶;T1WI呈等信號(hào)103個(gè)病灶， T1WI呈稍高信號(hào)9個(gè)病灶;T2WI呈低信號(hào)105個(gè)病灶， T2WI呈混雜信號(hào)7個(gè)病灶;DCE-MRI呈“快進(jìn)快出”強(qiáng)化21個(gè)病灶， 呈漸進(jìn)強(qiáng)化83個(gè)病灶， 呈“快進(jìn)慢出”強(qiáng)化8個(gè)病灶;有前列腺外侵犯4例， 盆部淋巴結(jié)增大5例， 有骨轉(zhuǎn)移2例。病理診斷PCa 14例， 前列腺增生（BPH） 52例， 以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)， 多參數(shù)MRI+血PSA對(duì)PCa的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度均高于血PSA、多參數(shù)MRI， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 多參數(shù)MRI聯(lián)合血PSA診斷前列腺移行區(qū)結(jié)節(jié)， 靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度均較高， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 前列腺移行區(qū);多參數(shù)磁共振成像;血前列腺特異抗原

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.21.028

PCa是中老年男性常見的惡性腫瘤， 因起病隱匿、生長緩慢， 早期常無癥狀， 常常在篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)PSA升高， 而往往被發(fā)現(xiàn)時(shí)已為晚期， 故需要有一種安全、高效、無創(chuàng)、精準(zhǔn)的早期診斷方法。據(jù)研究表明約30%的PCa發(fā)生在移行區(qū)[1]。雖然移行區(qū)PCa發(fā)病率較低， 但在組織病理、臨床特征上與外周帶PCa存在較大的差異。傳統(tǒng)上通過血清PSA濃度變化以判斷治療PCa的療效[2]。影像學(xué)上主要以腫瘤體積的改變?yōu)樵u(píng)價(jià)指標(biāo)[3]。所以， 正確判斷移行區(qū)結(jié)節(jié)的性質(zhì)， 不僅影響臨床治療方案的選擇， 更影響患者的生活質(zhì)量。本研究探討多參數(shù)MRI聯(lián)合血PSA應(yīng)用于前列腺移行區(qū)結(jié)節(jié)中的診斷價(jià)值， 為早期診斷、治療效果的評(píng)估提供重要參考價(jià)值。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2017年1月～2020年2月收治的66例前列腺移行區(qū)結(jié)節(jié)患者作為研究對(duì)象， 年齡52～85歲， 平均年齡（67.2±6.8）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①?zèng)]

有MRI檢查禁忌證;②檢查前4周未行前列腺穿刺檢查;③檢查前未曾行藥物、放療等治療;④發(fā)生在前列腺移行區(qū)的結(jié)節(jié)， 外周帶無明顯結(jié)節(jié);⑤同時(shí)行多參數(shù)MRI掃描及血PSA檢測(cè);⑥有病理結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外周帶有結(jié)節(jié);②未經(jīng)病理證實(shí)者;③圖像不能滿足診斷。本研究均經(jīng)患者或家屬知情并簽署知情同意書， 并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1. 2 檢查方法

1. 2. 1 血PSA檢測(cè) 采集患者的空腹靜脈血3 ml， 本研究中以PSA（20 ng/ml）作為良惡性結(jié)節(jié)的分界值。

1. 2. 2 多參數(shù)MRI檢查 采用GE SIGNA TWINSPEED

1.5T MRI， 行盆部掃描。檢查前2 d行流食， 檢查前1 d行腸道準(zhǔn)備， 檢查時(shí)適度充盈膀胱， 患者仰臥位， 足先進(jìn)， 中心位于恥骨聯(lián)合上方2 cm， 使用直腸內(nèi)線圈， 采用小視野掃描。應(yīng)用常規(guī)序列[T1WI、T2WI、T2WI-FS、彌散加權(quán)成像（DWI）、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像（DCE-MRI）]， 彌散敏感系數(shù)（b值）采用1500 s/mm2， 然后DWI掃描圖像經(jīng)ADWI4.4工作站Functool2自動(dòng)計(jì)算彌散系數(shù)（ADC）值， 獲得表觀擴(kuò)散系數(shù)圖。增強(qiáng)掃描：采用LAVA技術(shù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。檢查結(jié)果由2名主治以上職稱醫(yī)師共同閱片， 分析結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、大小、邊緣、信號(hào)、性質(zhì)、有無外侵、周圍淋巴結(jié)等;同時(shí)對(duì)每例患者采用PI-RADS V2.1進(jìn)行評(píng)分， 有異議時(shí)商議達(dá)成一致。

1. 3 觀察指標(biāo) 以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)， 比較血PSA、多參數(shù)MRI、多參數(shù)MRI+血PSA對(duì)PCa的診斷特異度、靈敏度、準(zhǔn)確度。判定標(biāo)準(zhǔn)：MRI診斷為PCa且滿足PSA>20 ng/ml時(shí)， 判定為PCa

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

66例均行多參數(shù)MRI掃描， 其中移行區(qū)單發(fā)結(jié)節(jié)29例， 多發(fā)結(jié)節(jié)37例（共83個(gè)病灶）， 合計(jì)112個(gè)病灶;形態(tài)規(guī)則91個(gè)病灶， 形態(tài)不規(guī)則21個(gè)病灶;DWI呈高信號(hào)107個(gè)病灶， DWI呈等信號(hào)5個(gè)病灶;ADC圖呈高信號(hào)5個(gè)病灶， ADC圖呈低信號(hào)107個(gè)病灶;T1WI呈等信號(hào)103個(gè)病灶， T1WI呈稍高信號(hào)9個(gè)病灶;T2WI呈低信號(hào)105個(gè)病灶， T2WI呈混雜信號(hào)7個(gè)病灶;DCE-MRI呈“快進(jìn)快出”強(qiáng)化21個(gè)病灶， 呈漸進(jìn)強(qiáng)化83個(gè)病灶， 呈“快進(jìn)慢出”強(qiáng)化8個(gè)病灶;有前列腺外侵犯4例， 盆部淋巴結(jié)增大5例， 有骨轉(zhuǎn)移2例。

病理診斷PCa 14例， BPH 52例， 以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)， 多參數(shù)MRI+血PSA對(duì)PCa的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度均高于血PSA、多參數(shù)MRI， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1， 2。

3 討論

前列腺增生、前列腺炎、PCa是男性最常見的泌尿生殖系統(tǒng)疾病。但是， 良性前列腺增生和炎癥的多參數(shù)MRI信號(hào)特征常與癌灶難于鑒別， 更有部分BPH與移行區(qū)PCa合并存在。所以， 移行區(qū)結(jié)節(jié)的定性定量診斷非常困難。中央腺體癌較外周帶癌灶缺少特征性影像學(xué)表現(xiàn)， 常依賴于醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)， 但是PI-RADS V2.1對(duì)各序列的征象進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化評(píng)分， 更容易判斷結(jié)節(jié)的性質(zhì)。有學(xué)者研究表明， 多參數(shù)MRI對(duì)前列腺中央腺體病變的診斷敏感度僅為50%～60%[4]。所以， 需要有一種安全、高效、無創(chuàng)的檢查、診斷方法。

血PSA是PCa重要的篩查手段。但是， 血清PSA受多種因素影響， 如前列腺炎、前列腺增生、急性尿潴留等。有研究顯示[5]， PSA對(duì)PCa的敏感度約72%～

90%， 特異度約31%。相關(guān)研究顯示， 約有43%的早期PCa患者的PSA處于正常水平[6]， 存在“假陽性”、“假陰性”。目前認(rèn)識(shí)到， PSA既無腫瘤特異性， 也沒有前列腺組織特異性[7]。所以， 單獨(dú)應(yīng)用PSA評(píng)價(jià)前列腺良惡性病變的診斷價(jià)值非常有限。

根據(jù)2018年中華放射學(xué)雜志前列腺疾病診療工作組、中華放射學(xué)雜志編輯委員會(huì)《前列腺癌MRI檢查和診斷共識(shí)（第二版）》， MRI是目前公認(rèn)的前列腺檢查的最佳方式， 在早期診斷、定位、分期、侵襲性評(píng)估、隨訪等方面均具有重要價(jià)值[8]。單獨(dú)T2WI檢出移行區(qū)PCa比較困難， 因?yàn)橐菩袇^(qū)的組織成分比較復(fù)雜， 常合并有很多良性增生結(jié)節(jié)， 尤其是以基質(zhì)增生為主的結(jié)節(jié)時(shí)， 再加上T2WI易受外界因素的影響， 從而誤診率、漏診率較高。在T2WI上， 移行區(qū)PCa可表現(xiàn)為非局限性均勻中等低信號(hào)區(qū)（“擦炭征”）， 邊緣毛糙， 透鏡狀， 缺乏完整的低信號(hào)包膜， 尿道括約肌和前纖維肌肉基質(zhì)區(qū)受侵犯。以上特征出現(xiàn)越多， 移行區(qū)PCa的可能性越大， 且單憑DCE-MRI強(qiáng)化方式不能診斷或排除有臨床意義的PCa（CS-PCa）[8]。但是， T2WI對(duì)PCa包膜侵犯有重要的診斷價(jià)值。有學(xué)者研究表明[9]， 選用b值為1500 s/mm2診斷移行區(qū)PCa的準(zhǔn)確率高于其他b值診斷， 它能較大幅度地提高移行區(qū)PCa的檢出率。2018版的檢查和診斷共識(shí)中推薦采用b≥1400 s/mm2

的高b值圖像診斷前列腺疾病[10]。Tamada等[11]的研究結(jié)果表明正常成人外周帶及移行區(qū)ADC值隨著年齡增大而增大， 兩者呈正相關(guān)， 所以ADC值也具有局限性。BPH增生結(jié)節(jié)常常也是早期強(qiáng)化， 所以2018版的檢查和診斷共識(shí)中認(rèn)為不再以DCE-MRI曲線類型為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。研究發(fā)現(xiàn)T2WI、DWI、DCE-MRI主要評(píng)估結(jié)節(jié)的性質(zhì)和特征， 如位置、形態(tài)、信號(hào)、數(shù)目、大小、邊界、包膜、強(qiáng)化方式、有無外侵及周圍淋巴結(jié)、周圍組織器官等。有學(xué)者研究認(rèn)為， 多參數(shù)MRI主要為T2WI+DWI+DCE-MRI， 是目前最高水平的前列腺M(fèi)RI檢查方法[12]。多參數(shù)MRI聯(lián)合血PSA 的應(yīng)用明顯提高了PCa的診斷準(zhǔn)確度和敏感度、特異度[13]。

本研究結(jié)果顯示， 66例均行多參數(shù)MRI掃描， 其中移行區(qū)單發(fā)結(jié)節(jié)29例， 多發(fā)結(jié)節(jié)37例（共83個(gè)病灶）， 合計(jì)112個(gè)病灶;形態(tài)規(guī)則91個(gè)病灶， 形態(tài)不規(guī)則

21個(gè)病灶;DWI呈高信號(hào)107個(gè)病灶， DWI呈等信號(hào)5個(gè)病灶;ADC圖呈高信號(hào)5個(gè)病灶， ADC圖呈低信號(hào)107個(gè)病灶;T1WI呈等信號(hào)103個(gè)病灶， T1WI呈稍高信號(hào)9個(gè)病灶;T2WI呈低信號(hào)105個(gè)病灶， T2WI呈混雜信號(hào)7個(gè)病灶;DCE-MRI呈“快進(jìn)快出”強(qiáng)化21個(gè)病灶， 呈漸進(jìn)強(qiáng)化83個(gè)病灶， 呈“快進(jìn)慢出”強(qiáng)化8個(gè)病灶;有前列腺外侵犯4例， 盆部淋巴結(jié)增大5例， 有骨轉(zhuǎn)移2例。病理診斷PCa 14例， BPH 52例， 以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)， 多參數(shù)MRI+血PSA對(duì)PCa的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度均高于血PSA、多參數(shù)MRI， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述， PCa的早期診斷、定位、分期、預(yù)測(cè)侵襲性、隨訪檢查等對(duì)指導(dǎo)選擇治療方案和提高患者預(yù)后均意義重大。血PSA聯(lián)合多參數(shù)MRI檢查在前列腺移行區(qū)結(jié)節(jié)的上述方面發(fā)揮著重要作用， 值得臨床推廣。

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[收稿日期：2020-03-09]