韋菊臨，趙志雄

(1.柳城縣人民醫(yī)院 放射科，廣西 柳州 545200；2.柳州市人民醫(yī)院 放射科，廣西 柳州 545006)

腦梗死又稱缺血性腦卒中,其發(fā)病率位列腦血管疾病之首。急性腦梗死是腦部血液供應(yīng)障礙導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧，造成腦組織的壞死及軟化。由于急性腦梗死致殘率、致死率及復(fù)發(fā)率均較高，嚴(yán)重影響人們的生命健康和生活質(zhì)量，并造成極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。以往認(rèn)為腦梗死是中老年疾病，但是隨著人們膳食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，近年來(lái)青年腦梗死患者發(fā)病數(shù)量呈上升趨勢(shì)[1]。目前，針對(duì)急性腦梗死的病因、危險(xiǎn)因素研究較多，但對(duì)青年及中老年腦梗死危險(xiǎn)因素對(duì)比分析、對(duì)于不同年齡群體之間磁共振成像(MRI)特點(diǎn)的比較分析較少。然而，青年與中老年腦梗死患者危險(xiǎn)因素是否存在差異，以及受累血管之間是否存在差異需進(jìn)一步研究。本文對(duì)比分析了我院青年腦梗死和中老年腦梗死患者危險(xiǎn)因素及MRI特點(diǎn)和差異，以期對(duì)不同年齡層面人群有針對(duì)性地進(jìn)行積極有效的一級(jí)預(yù)防，為臨床個(gè)體化治療及干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性收集2016年1月～2019年5月柳城縣人民醫(yī)院214例青年(<45歲)急性腦梗死患者的臨床及影像資料(青年組)，隨機(jī)選擇同期住院的中老年(≥45歲)急腦梗死患者219例并收集其臨床及影像資料(中老年組)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織對(duì)青年及中老年年齡鑒別標(biāo)準(zhǔn)：青年18～44歲，中年45～59歲，老年≥60歲，將患者分為青年組及中老年組。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國(guó)腦血管病修訂的腦梗死診斷要點(diǎn)[2]；發(fā)病72 h內(nèi)均接受MRI平掃及磁共振血管成像(MRA)檢查，確定發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)DWI序列高信號(hào)為急性期病灶；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦外傷、腦腫瘤、急性感染性病變、腦出血等鑒別診斷的患者。

1.2 儀器與方法

采用3.0T MR掃描儀，掃描序列包括：T2WI(TR 2100 ms，TE 90 ms)，T1WI(TR 250 ms，TE 2.30 ms)，F(xiàn)LAIR(TR 7000 ms，TE 125 ms)，DWI(TR 2275 ms，TE 77 ms)和矢狀位T1(TR 210 ms，TE 2 ms)；MRA(TR 25 ms，TE 3.45 ms)，層厚1 mm。FOV 20 mm，矩陣 640×640。

所有納入研究患者均于入院72 h內(nèi)行頭部MRI平掃、MRA檢查和血液生化檢查，收集其臨床資料。本研究所選擇的致病危險(xiǎn)因素為高血壓、糖尿病、血脂異常、酗酒、吸煙、腦血管病家族史、高同型半胱氨酸血癥等。危險(xiǎn)因素的判斷：既往有高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、酗酒病史，或符合以下標(biāo)準(zhǔn)：(1) 高血壓：連續(xù)2次以上靜息狀態(tài)下收縮壓超過(guò)140 mmHg和(或)舒張壓超過(guò)90 mmHg以上，或有明確高血壓史；(2) 糖尿?。嚎崭寡?7.0 mmol/L，或餐后2 h血糖>11.1 mmol/L以上；(3) 血脂異常：高膽固醇血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為膽固醇>5.69 mmol/L，高甘油三脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為甘油三脂>1.6 mmol/L；(4) 吸煙史：腦梗死發(fā)生前每天至少吸煙10支，持續(xù)6個(gè)月及以上；(5) 酗酒：長(zhǎng)期飲酒史持續(xù)5個(gè)月以上，或2周內(nèi)有大量飲酒史；(6) 高同型半胱氨酸血癥：診斷標(biāo)準(zhǔn)為血同型半胱氨酸>15 mmol/L。

1.3 圖像分析與處理

1.3.1腦血管MRA表現(xiàn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

MRA未見(jiàn)確切異常：腦動(dòng)脈大血管主干及分支顯影良好，粗細(xì)均勻；單支血管異常：靶血管局限性狹窄或閉塞，遠(yuǎn)端分支顯示不清或分布稀疏，余顱內(nèi)動(dòng)脈未見(jiàn)確切異常；多支血管異常：腦動(dòng)脈多支管腔粗細(xì)不均或多發(fā)狹窄(見(jiàn)圖1)。

圖1 a.MRA未見(jiàn)確切異常：腦動(dòng)脈大血管主干及分支顯影良好，粗細(xì)均勻；b.右側(cè)大腦中動(dòng)脈局部中斷，遠(yuǎn)端分支減少，其他腦動(dòng)脈未見(jiàn)確切異常；c.腦動(dòng)脈多支管腔粗細(xì)不均或多發(fā)狹窄

1.3.2病灶大小的測(cè)量

在DWI序列上進(jìn)行測(cè)量，對(duì)單發(fā)病灶選取病灶最大層面的最大徑進(jìn)行測(cè)量，對(duì)于多發(fā)病灶選取最大病灶最大層面測(cè)量其最大徑線(見(jiàn)圖2)。

圖2 a.單發(fā)腦梗死患者，對(duì)病灶最大徑線進(jìn)行測(cè)量；b、c.多發(fā)腦梗死患者(同一患者)，測(cè)量多個(gè)病灶最大徑線，選取最大病灶最大徑線

1.3.3評(píng)估及測(cè)量結(jié)果的處理

MRA血管評(píng)估及病灶測(cè)量均由2名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)放射方向診斷醫(yī)師單獨(dú)進(jìn)行，對(duì)存在爭(zhēng)議的結(jié)果，經(jīng)2名醫(yī)師討論后達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn)，病灶大小測(cè)量結(jié)果取兩者測(cè)量平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 青年與中老年急性腦梗死危險(xiǎn)因素比較

青年組共214例患者，平均年齡(37.2±5.6)歲，男167例(78.0%)、女47例(22.0%)；中老年組共219例患者，平均年齡(63.3±9.9)歲，男141例(64.4%)、女78例(35.6%)。兩組各項(xiàng)危險(xiǎn)因素發(fā)生率比較見(jiàn)圖3，其中高血壓、糖尿病、高甘油三脂血癥、高同型半胱氨酸血癥的危險(xiǎn)因素發(fā)生率，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，中老年組急性腦梗死患者高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥的發(fā)生率明顯高于青年組，其余各危險(xiǎn)因素之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

圖3 青年與中老年急性腦梗死患者各危險(xiǎn)因素發(fā)生率比較

表1 青年與中老年急性腦梗死危險(xiǎn)因素比較

2.2 青年與中老年急性腦梗死病灶部位比較

青年組與中老年組急性腦梗死病灶部位之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者病灶均以多部位受累所占比例較大，見(jiàn)表2。

表2 青年與中老年急性腦梗死危險(xiǎn)因素比較

2.3 青年與中老年急性腦梗死的MRA表現(xiàn)比較

青年組中MRA未見(jiàn)異常者86例(40.19%)，其次為多支動(dòng)脈狹窄63例(29.44%)；中老年組中未見(jiàn)異常59例(26.94%)，表現(xiàn)為多支受累者99例(45.21%)。由表3可知，兩組急性腦梗死的MRA未見(jiàn)異常率、多支血管異常率，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

表3 青年與中老年急性腦梗死的MRA表現(xiàn)比較

2.4 青年與中老年急性腦梗死病灶大小比較

青年組與中老年組患者病灶大小、病灶數(shù)量之間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，數(shù)據(jù)見(jiàn)表4。

表4 青年與中老年急性腦梗死病灶大小比較

3 討論

3.1 青年與中老年急性腦梗死危險(xiǎn)因素

腦梗死是多種危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在并且共同作用所致的腦血管疾病，多項(xiàng)研究顯示[3,4]，腦梗死的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與危險(xiǎn)因素暴露密切相關(guān)。急性腦梗死是腦卒中最常見(jiàn)的疾病，約占四分之三，因此降低急性腦梗死的發(fā)病率是目前亟待解決的問(wèn)題。急性腦梗死的危險(xiǎn)因素有很多，依據(jù)中國(guó)腦血管病防治指南，目前公認(rèn)的有：高血壓、心臟病、糖尿病、血脂異常、吸煙、飲酒、高同型半胱氨酸血癥等。青年急性腦梗死是指發(fā)病年齡介于18～45歲的患者[5]，并且急性腦梗死有年輕化的趨勢(shì)。據(jù)報(bào)道，青年急性腦梗死的病因復(fù)雜多樣，與中老年患者相比具有較大的差異[6]。所以，明確不同年齡段的患者急性腦梗死危險(xiǎn)因素，是降低卒中發(fā)病率的重要措施之一。

本研究結(jié)果顯示，青年組中各危險(xiǎn)因素發(fā)生率依次為高血壓、高甘油三酯血癥、吸煙、高同型半胱氨酸血癥、高膽固醇血癥、糖尿病、飲酒、腦血管病家族史；而中老年組中各危險(xiǎn)因素發(fā)生率依次為高血壓、吸煙、高甘油三酯血癥、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥、高膽固醇血癥、飲酒、腦血管病家族史。由此可見(jiàn)，無(wú)論青年還是中老年，急性腦卒中患者中高血壓、高甘油三酯血癥、糖尿病及吸煙的發(fā)生率均較高，這幾種危險(xiǎn)因素是造成急性腦梗死發(fā)生的直接、持續(xù)和獨(dú)立的因素，這與文獻(xiàn)報(bào)道[7]的研究結(jié)果相符。王云霞等[8]對(duì)我國(guó)青年腦梗死發(fā)病危險(xiǎn)因素進(jìn)行Meta分析，認(rèn)為高血壓居青年腦梗死危險(xiǎn)因素的首位，其次為高血脂、吸煙、酗酒等，也與本研究結(jié)果大致相符。本研究結(jié)果提示中老年組急性腦梗死患者高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥的發(fā)病率明顯高于青年組，也與相關(guān)研究結(jié)果相符[9]。此現(xiàn)象的原因可能與患者對(duì)高血壓、糖尿病及高血脂等疾病的認(rèn)識(shí)不足、治療不規(guī)范、對(duì)吸煙危害了解不充分等原因相關(guān)，故要加強(qiáng)高血壓、糖尿病、高血脂的健康教育及戒煙的宣傳力度。

高同型半胱氨酸血癥被認(rèn)為是青年急性腦梗死重要的危險(xiǎn)因素之一[10]，可導(dǎo)致動(dòng)脈硬化早期發(fā)生，血液中同型半胱氨酸水平升高導(dǎo)致患者內(nèi)皮功能損害，干擾脂質(zhì)代謝，其還可以加快血小板聚集、減弱纖溶，促進(jìn)血管疾病發(fā)生與進(jìn)展。本研究也證實(shí)青年組急性腦梗死患者的的高同型半胱氨酸血癥發(fā)生率高于中老年組患者。因此，對(duì)高同型半胱氨酸血癥早期發(fā)現(xiàn)及干預(yù)，可有效預(yù)防青年人急性腦梗死的發(fā)生。

隨著年齡的增加，男性和女性腦卒中的發(fā)病率逐漸升高，男性腦卒中的發(fā)病率是女性的1.25倍[11]。本研究顯示男性急性腦梗死發(fā)病率高于女性，與以往研究相符[12]，這可能與內(nèi)源性雌激素對(duì)腦血管保護(hù)作用有關(guān)[13]，而且男性吸煙、酗酒等不良習(xí)慣較女性多見(jiàn)也是重要原因之一。青年較老年腦梗死患者相比可干預(yù)性更大。因此，對(duì)青年人進(jìn)行宣傳教育，倡導(dǎo)健康生活方式，對(duì)降低青年腦卒中的危險(xiǎn)因素發(fā)生率、延緩腦卒中的發(fā)病年齡具有重要意義。

3.2 青年與中老年MRI特點(diǎn)差異

本研究結(jié)果顯示，青年組與中老年組急性期腦梗死的病灶部位之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Ojha等[13]研究小于45歲及46～50歲急性缺血性腦梗死患者病灶部位，結(jié)果發(fā)現(xiàn)各部位之間無(wú)明顯差異。Jiang等[14]報(bào)道急性腦梗死的梗死體積與最終預(yù)后有較大相關(guān)性，但本研究未得出青年與中老年腦梗死患者病灶大小及病灶數(shù)量之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而張立等[15]認(rèn)為青年梗死灶以單發(fā)灶多見(jiàn)，基底節(jié)區(qū)梗死最為常見(jiàn)，其次是額頂葉，腦干梗死較少，張振華等[16]發(fā)現(xiàn)青年組腔隙性腦梗死患者比例較老年組少，結(jié)果與本研究存在差異，這可能與患者的選取及生活環(huán)境不同有關(guān)，且本研究所選取的患者均為大型三甲醫(yī)院住院患者，可能病情較重、梗死范圍較大。有研究顯示[17]，青年腦梗死患者死亡率較低，預(yù)后較老年患者理想，但青年腦梗死中約有22.5%有輕度乃至重度殘疾，其中62.5%殘疾程度會(huì)加重。

青年組腦梗死MRA正常率高于中老年組，中老年組患者多支動(dòng)脈異常發(fā)生率為45.21%，與以往研究相符[18]。青年腦梗死患者顱內(nèi)動(dòng)脈硬化程度較輕，腦梗死可能來(lái)源于顱外病因、免疫相關(guān)疾病及未知原等，三級(jí)分支以下血管閉塞導(dǎo)致的MRA不能顯示也是重要原因。有研究認(rèn)為腦動(dòng)脈粥樣硬化是中老年腦梗死的主要病因[19]，中老年急性腦梗死患者的顱內(nèi)動(dòng)脈硬化程度、累及范圍、腦動(dòng)脈狹窄的比率高于青年患者。本研究結(jié)果顯示兩組患者大腦中動(dòng)脈為易受累血管，且高血壓為發(fā)生率最高的危險(xiǎn)因素。李秀明等[20]根據(jù)新發(fā)腦梗死的不同腦血管供血部位，進(jìn)一步分析其危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制，篩選出影響大腦中動(dòng)脈供血最主要的因素是高血壓，與本研究結(jié)果相符，但有關(guān)影響前、后循環(huán)腦梗死的危險(xiǎn)因素仍存在爭(zhēng)議。

本研究存在一些局限性。首先，研究方法為回顧性分析，臨床資料有限，未能對(duì)患者的NIHSS等卒中評(píng)分進(jìn)行比較分析。其次，所納入的研究對(duì)象均為大型三甲醫(yī)院住院患者，病情相對(duì)較為嚴(yán)重，且為單中心研究，有可能存在一定程度的選擇偏移。因此，相關(guān)治療效果評(píng)價(jià)有待收集大樣本、進(jìn)一步對(duì)多中心研究臨床治療進(jìn)行總結(jié)分析。