王安鑄 馬曉昌

摘要?目的：評(píng)估八段錦干預(yù)心力衰竭的療效及安全性。方法：搜索中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)以及維普中文全文數(shù)據(jù)庫(kù);PubMed、Cochrane Library、web of science、EMBASE。檢索時(shí)間為建庫(kù)至2019年2月28日。對(duì)納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）用Cochrane手冊(cè)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，用Rev Man 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：納入6篇文獻(xiàn)，7個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，共計(jì)543例心力衰竭患者。與對(duì)照組比較，觀(guān)察組MLHFQ減少[MD=10.88，95%CI=（8.22，13.54）]，6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）提高[MD=107.81，95%CI=（75.83，139.78）]，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）提高[MD=3.62，95%CI=（2.04，5.19）]，B型利鈉肽（BNP）降低[MD=73.32，95%CI=（45.12，101.53）]，臨床療效[OR=4.00，95%CI=（1.35，11.83）]，中醫(yī)證候評(píng)分[OR=4.57，95%CI=（2.03，10.31）]。結(jié)論：八段錦可改善心力衰竭患者的心功能，用于穩(wěn)定期的康復(fù)治療。

關(guān)鍵詞?八段錦;心力衰竭;明尼蘇達(dá)生命質(zhì)量問(wèn)卷;6分鐘步行試驗(yàn);左心室射血分?jǐn)?shù);B型利鈉肽;N-末端B型利鈉肽原;Meta分析

Abstract?Objective：To evaluate the therapeutic effects and safety of Baduanjin in the treatment of heart failure.Methods：The database of CNKI， Chinese biomedical literature database， Wanfang database， VIP full text database， PubMed， Cochrane Library， web of science， and EMBASE were searched.The time range for document retrieval was from the establishment of database to February 28th， 2019.Risk of bias was assessed using the Cochrane manual for included RCT studies， and Meta-analysis was performed using Rev Man 5.3 software.Results：A total of 543 patients suffering heart failure were enrolled in 6 papers and 7 randomized controlled studies.Compared with the control group， the treatment group reduced MLHFQ[MD=10.88， 95%CI=（8.22， 13.54）]; 6 WMT distance improved[MD=107.81， 95%CI=（75.83， 139.78）]; LVEF improved[MD=3.62， 95%CI=（2.04， 5.19）]; BNP improved[MD=73.32， 95%CI=（45.12， 101.53）]; clinical efficacy[OR=4.00， 95%CI=（1.35， 11.83）]， TCM syndrome scores[OR=4.57， 95%CI=（2.03， 10.31）].Conclusion：Baduanjin can improve the cardiac function of patients with heart failure and is used for stable rehabilitation treatment.

Keywords?Baduanjin; Heart failure; Minnesonta life quality questionnaire; 6-minute walking test; Left ventricular ejection fraction; B-type natriuretic peptide; N-terminal B-type natriuretic peptid; Meta-analysis

中圖分類(lèi)號(hào)：R247.9;R541.4文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.13.017

心力衰竭是心血管疾病的末期狀態(tài)，是多種原因造成的心臟收縮或舒張功能異常而引發(fā)的一組臨床綜合征，主要表現(xiàn)為體循環(huán)、肺循環(huán)瘀血。隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步，心臟疾病患者生存期延長(zhǎng)，使心力衰竭患者人數(shù)有增多的趨勢(shì)，根據(jù)調(diào)查研究顯示2000年我國(guó)35～74歲成年人心力衰竭的患病率為0.9%[1]，我國(guó)一項(xiàng)注冊(cè)登記研究顯示心力衰竭患者的住院病死率為5.3%[2]，英國(guó)一項(xiàng)對(duì)2000—2017年間55 999例45歲新進(jìn)心力衰竭患者和性別年齡相匹配的278 679例非心力衰竭參與者的研究發(fā)現(xiàn)[3]，心力衰竭患者1年、5年和10年生存率雖然分別增長(zhǎng)6.6%（從2000年的74.2%增長(zhǎng)到2016年的80.8%）、7.2%（從2000年的41.0%增長(zhǎng)到2012年的48.2%）和6.4%（從2000年的19.8%增長(zhǎng)到2007年的26.2%），但較其他疾病如腫瘤未得到大幅度改善[4]。

心力衰竭患者進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在20世紀(jì)70年代末已有開(kāi)展[5]，已有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)確定了進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的安全性，我國(guó)及歐洲心力衰竭指南強(qiáng)烈推薦患者進(jìn)行有規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)[6-7]。我國(guó)的心臟康復(fù)處于蓬勃發(fā)展階段，胡大一教授提出的運(yùn)動(dòng)處方也被越來(lái)越多人接受[8]。八段錦是中醫(yī)傳統(tǒng)功法，具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑功能的作用。國(guó)家體育總局將八段錦納入推薦的康復(fù)運(yùn)動(dòng)之中積極普及，在心臟疾病的防治中運(yùn)用廣泛。本研究將運(yùn)用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法，對(duì)于八段錦運(yùn)動(dòng)對(duì)心力衰竭患者療效的作用進(jìn)行分析，為八段錦運(yùn)動(dòng)在心力衰竭患者中的推廣提供建議。

1?資料與方法

1.1?文獻(xiàn)檢索?搜索中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)以及維普全文數(shù)據(jù)庫(kù);PubMed、Cochrane Library、web of science、EMBASE。檢索時(shí)間為建庫(kù)至2019年2月28日。

1.2?納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1?研究類(lèi)型?本次研究納入的為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），對(duì)于文獻(xiàn)發(fā)表的時(shí)間、地區(qū)及是否應(yīng)用盲法不設(shè)立要求。

1.2.2?研究對(duì)象?符合心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于患者的年齡、性別、病程、基礎(chǔ)病沒(méi)有限制。

1.2.3?干預(yù)措施?對(duì)照組采用常規(guī)藥物治療（護(hù)理）或加用其他運(yùn)動(dòng)方式。觀(guān)察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用規(guī)律的八段錦運(yùn)動(dòng)干預(yù)。

1.2.4?質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)?選擇Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)對(duì)我們納入的文獻(xiàn)做偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。評(píng)估的內(nèi)容主要有：1）隨機(jī)分配;2）分配隱藏;3）盲法;4）不完整資料偏倚;5）選擇性報(bào)告偏倚;6）其他偏倚。

1.3?診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，我們對(duì)歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）2016年發(fā)布的《急慢性心力衰竭診斷和治療指南》[9]、美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）/美國(guó)心臟學(xué)院基金會(huì)（ACCF）在2017年公布的《美國(guó)心力衰竭管理指南》[10]也進(jìn)行了借鑒。

1.4?排除標(biāo)準(zhǔn)

1）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);2）病例報(bào)告、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究等非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);3）觀(guān)察組使用了其他運(yùn)動(dòng)康復(fù)手段;4）數(shù)據(jù)不能使用。

1.5?資料提取?中文檢索詞包括：（“八段錦”O(jiān)R“運(yùn)動(dòng)康復(fù)”O(jiān)R“中醫(yī)功法”）AND（“心力衰竭”）;英文檢索詞包括：（“Baduanjin”O(jiān)R“eight section brocades”）AND（“exercise rehabilitation”O(jiān)R“Remedial Exercise”O(jiān)R“Exercises，Remedial”O(jiān)R“Remedial Exercises”O(jiān)R“Exercise，Remedial”O(jiān)R“Therapy，Exercise”O(jiān)R“Exercise Therapies”O(jiān)R“Therapies，Exercise”O(jiān)R“Rehabilitation Exercise”O(jiān)R“Exercise，Rehabilitation”O(jiān)R“Exercises，Rehabilitation”O(jiān)R“Rehabilitation Exercises”）AND（“Traditional Chinese Exercise”）AND（“Cardiac Failure”O(jiān)R“Heart Decompensation”O(jiān)R“Decompensation，Heart”O(jiān)R“Heart Failure，Right-Sided”O(jiān)R“Heart Failure，Right Sided”O(jiān)R“Right-Sided Heart Failure”O(jiān)R“Myocardial Failure”“Congestive Heart Failure”O(jiān)R“Heart Failure，Congestive”O(jiān)R“Heart Failure，Left-Sided”O(jiān)R“Heart Failure，Left Sided”O(jiān)R“Left-Sided Heart Failure”O(jiān)R“Left Sided Heart Failure”）。檢索時(shí)間為建庫(kù)起至2019年2月28日。

由2名評(píng)價(jià)者獨(dú)立進(jìn)行檢索文獻(xiàn)，當(dāng)存在爭(zhēng)議時(shí)，先協(xié)商討論，若爭(zhēng)議仍未解決，與第3位評(píng)價(jià)者共同解決。文獻(xiàn)的納入過(guò)程，第一步閱讀標(biāo)題及摘要，對(duì)不符合的文獻(xiàn)進(jìn)行排除;第二步充分閱讀全文，依據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)納入文獻(xiàn)。按照數(shù)據(jù)提取表的內(nèi)容提取文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，主要包括文獻(xiàn)的一般信息、納入病例的基本情況、干預(yù)措施、觀(guān)察結(jié)果、不良反應(yīng)。

1.6?統(tǒng)計(jì)分析

采用RevMan5.3統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料使用均數(shù)差（MD）、計(jì)數(shù)資料使用相對(duì)危險(xiǎn)度（OR）進(jìn)行分析，均使用95%置信區(qū)間（95%CI）。對(duì)于研究結(jié)果間異質(zhì)性采用Q值統(tǒng)計(jì)量檢驗(yàn)及I2檢驗(yàn)，若P<0.1，I2≥50%，認(rèn)為有異質(zhì)性相對(duì)較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析;若P>0.1，I2<50%，認(rèn)為異質(zhì)性相對(duì)較小，分析使用固定效應(yīng)模型。若異質(zhì)性比較明顯，進(jìn)行亞組分析或敏感性分析等處理，或只行描述性分析。

2?結(jié)果

2.1?文獻(xiàn)檢索的結(jié)果

共檢索出文獻(xiàn)1 464篇，最終納入文獻(xiàn)6篇[11-16]，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)7個(gè)，其中中文文獻(xiàn)5篇[12-16]，英文文獻(xiàn)1篇[11]，具體流程見(jiàn)圖1。

2.2?納入研究表

納入文獻(xiàn)的信息在表1，文獻(xiàn)方法學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)圖2。

2.3?總有效的Meta分析

2.3.1?2組患者M(jìn)LHFQ的Meta分析

5篇文獻(xiàn)[11-13，15-16]，6項(xiàng)研究對(duì)病例的MLHFQ數(shù)據(jù)做了報(bào)告，各研究數(shù)據(jù)間異質(zhì)性較大（P<0.1，I2=99%），故使用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.000 01），與對(duì)照組比較，觀(guān)察組MLHFQ減少[MD=10.88，95%CI=（8.22，13.54）]。見(jiàn)圖3。

2項(xiàng)研究對(duì)患者M(jìn)LFHQ的分項(xiàng)得分進(jìn)行了記錄[11，14]。情緒評(píng)分方面，各研究數(shù)據(jù)間異質(zhì)性較大（P<0.1，I2=82%），使用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，與對(duì)照組比較，觀(guān)察組情緒評(píng)分減少[MD=2.54，95%CI=（0.19，4.89）]，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.03），見(jiàn)圖4;身體評(píng)分方面，各個(gè)研究數(shù)據(jù)之間異質(zhì)性比較小（P>0.1，I2=0%），分析使用固定效應(yīng)模型，與對(duì)照組比較，觀(guān)察組身體評(píng)分減少[MD=3.15，95%CI=（2.19，4.11）]，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.000 01），見(jiàn)圖5;其他評(píng)分方面，各研究結(jié)果合并后，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.08）。見(jiàn)圖6。

2.3.2?2組患者6MWT的Meta分析

5篇文獻(xiàn)[12-16]，6項(xiàng)研究對(duì)患者的6MWT數(shù)據(jù)做了報(bào)告，各研究數(shù)據(jù)間異質(zhì)性較大（P<0.1，I2=99%），使用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，與對(duì)照組比較，觀(guān)察組6MWT提高[MD=107.81，95%CI=（75.83，139.78）]，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.000 01）。見(jiàn)圖7。

2.3.3?2組患者NT-proBNP的Meta分析

3篇文獻(xiàn)[12，15-16]，4項(xiàng)研究對(duì)患者的LVEF結(jié)果進(jìn)行了記錄，各研究結(jié)果間異質(zhì)性較?。≒>0.1，I2=8%），采用固定效應(yīng)模型分析，與對(duì)照組比較，觀(guān)察組LVEF提高[MD=3.62，95%CI=（2.04，5.19）]，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.000 01）。見(jiàn)圖8。

2.3.4?2組患者NT-proBNP的Meta分析

2項(xiàng)研究[12，15]對(duì)患者的NT-proBNP結(jié)果進(jìn)行了記錄，2組差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.61）。見(jiàn)圖9。

2.3.5?2組患者BNP的的Meta分析

1篇文獻(xiàn)[16]，2項(xiàng)研究對(duì)患者的BNP數(shù)據(jù)做了報(bào)告，各研究數(shù)據(jù)間異質(zhì)性較大（P<0.1，I2=94%），使用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，與對(duì)照組比較，觀(guān)察組BNP降低[MD=73.32，95%CI=（45.12，101.53）]，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.000 01）。見(jiàn)圖10。

2.3.6?2組患者臨床療效的Meta分析

1篇文獻(xiàn)[16]，2項(xiàng)研究對(duì)患者的臨床療效結(jié)果進(jìn)行了記錄，各研究結(jié)果間異質(zhì)性較?。≒>0.1，I2=28%），采用固定效應(yīng)模型分析，與對(duì)照組比較，觀(guān)察組臨床療效[OR=4.00，95%CI=（1.35，11.83）]。2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.01）。見(jiàn)圖11。

2.3.7?2組患者中醫(yī)證候評(píng)分的Meta分析

1篇文獻(xiàn)[16]，2項(xiàng)研究對(duì)患者的臨床療效結(jié)果進(jìn)行了記錄，各研究結(jié)果間異質(zhì)性較小（P>0.1，I2=2%），采用固定效應(yīng)模型分析，與對(duì)照組比較，觀(guān)察組中醫(yī)證候評(píng)分[OR=4.57，95%CI=（2.03，10.31）]，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000 3）。見(jiàn)圖12。

2.4?亞組分析

對(duì)觀(guān)察周期的時(shí)間長(zhǎng)短進(jìn)行亞組分析，1項(xiàng)研究的觀(guān)察周期為2個(gè)月[13]，4項(xiàng)研究的觀(guān)察周期為3個(gè)月[12，15-16]，1項(xiàng)研究對(duì)患者的2個(gè)月、3個(gè)月信息都進(jìn)行了報(bào)告[11]。結(jié)果表明，觀(guān)察周期為2個(gè)月[11，13]的研究中，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.05）;觀(guān)察周期為3個(gè)月[11-12，15-16]的研究中，各研究結(jié)果間存在較大異質(zhì)性（P<0.1，I2=100%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.000 01），與對(duì)照組比較，觀(guān)察組MLHFQ減少[MD=10.12，95%CI=（7.32，12.93）]。見(jiàn)圖13。

對(duì)NYHA進(jìn)行亞組分析，2項(xiàng)研究[11，15]納入的患者心功能為I-II，4項(xiàng)研究[12-13，16]納入的患者心功能為II-III。結(jié)果表明，心功能為I-II的研究進(jìn)行合并，各研究結(jié)果間異質(zhì)性較?。≒>0.1，I2=0%），2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.01），與對(duì)照組比較，觀(guān)察組MLHFQ減少[MD=3.48，95%CI=（0.82，6.14）];心功能為II-III的研究進(jìn)行合并，各研究結(jié)果間存在較大異質(zhì)性（P<0.1，I2=100%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.000 01），與對(duì)照組比較，觀(guān)察組MLHFQ減少[MD=13.48，95%CI=（10.46，16.49）]。見(jiàn)圖14。

2.5?發(fā)表偏倚

對(duì)MLHFQ（圖15）、6MWT（圖16）進(jìn)行漏斗圖繪制，發(fā)現(xiàn)漏斗圖存在不對(duì)稱(chēng)，提示可能存在發(fā)表偏倚。

3?討論

本研究共納入6篇文獻(xiàn)，7個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共543例心力衰竭患者，結(jié)果顯示八段錦聯(lián)合常規(guī)治療或常規(guī)護(hù)理等對(duì)心力衰竭患者的預(yù)后具有較好的療效，可以降低MLHFQ評(píng)分、提高6MWT距離、提高LVEF、降低BNP、改善臨床癥狀和中醫(yī)證候，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。亞組分析提示干預(yù)時(shí)間的長(zhǎng)短可能對(duì)結(jié)果有影響，較長(zhǎng)時(shí)間的八段錦運(yùn)動(dòng)對(duì)心力衰竭患者更有作用;對(duì)于心功能Ⅰ-Ⅲ的患者，八段錦均有療效，但因?yàn)榧{入的樣本量少、異質(zhì)性較大，亞組分析的結(jié)果有待于進(jìn)一步的探討。1篇文獻(xiàn)[16]將患者分為辰時(shí)運(yùn)動(dòng)組（7：00-9：00）和酉時(shí)運(yùn)動(dòng)組（17：00-19：00），2組治療前后的BNP、LVEF、6MWT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，酉時(shí)組的效果更好（P<0.05），提示不同時(shí)間對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)可能存在影響，需要進(jìn)一步的探索。1項(xiàng)研究對(duì)八段錦進(jìn)行了適度改良[15]，將難度大的動(dòng)作進(jìn)行了代替，并對(duì)患者的心肺運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)、肺功能結(jié)果進(jìn)行了報(bào)告，與常規(guī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)比較，2組對(duì)峰值攝氧量（VO2peak）、無(wú)氧閾時(shí)峰值攝氧量（VO2AT）以及代謝當(dāng)量（METs）較治療前均有改善，在VO2AT方面改良八段錦組更明顯;肺功能指標(biāo)方面改良八段錦組較對(duì)照組明顯改善。

運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)心力衰竭患者的預(yù)后具有積極的效果，但參與率不高，一項(xiàng)比利時(shí)的研究[17]發(fā)現(xiàn)只有9%的心力衰竭患者出院后參與康復(fù)治療。八段錦作為中國(guó)的傳統(tǒng)功法，具有一定的群眾基礎(chǔ)，講究“練氣、練意、練身”，動(dòng)作簡(jiǎn)單易學(xué)，經(jīng)濟(jì)成本低，在推廣普及時(shí)具有優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)代研究表明進(jìn)行八段錦運(yùn)動(dòng)可以降低血漿中內(nèi)皮素I（ET-1）濃度、提高一氧化氮（NO）濃度，改善血管內(nèi)皮功能，降低血壓[18];提高心臟的收縮和排血能力、改善血管彈性[19];降低血液高黏附分子水平，改善血液流變性，控制血糖血脂[20];降低丙二醛水平、提高超氧化物歧化酶活性，延緩衰老[21]。心力衰竭患者由于反復(fù)的住院、生命質(zhì)量的下降等原因大都存在著焦慮的情緒，而這種焦慮反過(guò)來(lái)又會(huì)增加患者再次住院的風(fēng)險(xiǎn)[22]。八段錦運(yùn)動(dòng)對(duì)于不同年齡、具有心理問(wèn)題或慢性疾病的患者心理健康都是積極有益的[23]，“雙心治療”，更有利于心力衰竭患者的管理。

本研究納入的文獻(xiàn)偏少，大部分為中文文獻(xiàn)，且為小樣本研究，研究質(zhì)量較低，可能存在偏移;各研究間八段錦的干預(yù)強(qiáng)度、頻率、時(shí)間不同，結(jié)局時(shí)間較短，培訓(xùn)人員的水平存在差異，可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響。心臟康復(fù)治療正在蓬勃發(fā)展，將康復(fù)運(yùn)動(dòng)與我國(guó)傳統(tǒng)方式結(jié)合起來(lái)，為更多的心力衰竭患者帶來(lái)幫助，當(dāng)然我們也需要更多的研究和臨床觀(guān)察來(lái)證明八段錦的安全性和療效。

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（2019-03-25收稿?責(zé)任編輯：楊覺(jué)雄）