張 霞，孔何葉，王麗春

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市婦幼保健院 超聲科，江蘇 無(wú)錫 214000)

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip ,DDH)又稱(chēng)作發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位，是常見(jiàn)的兒童骨科髖關(guān)節(jié)疾病，屬于先天畸形，多見(jiàn)為髖關(guān)節(jié)半脫位和脫位、髖臼發(fā)育不良等類(lèi)型，若未及時(shí)糾正，可導(dǎo)致患兒殘疾[1]。研究發(fā)現(xiàn)，DDH好發(fā)于左側(cè)，約是右側(cè)發(fā)病的2倍，并雙側(cè)患病率可達(dá)35%；因患兒脫位程度及年齡、單側(cè)、雙側(cè)發(fā)病等不同，患兒的臨床表現(xiàn)存在差異，如單側(cè)脫位患兒伴早期大腿紋、臀紋不對(duì)稱(chēng)和下肢不等長(zhǎng)等相關(guān)表現(xiàn)[2,3]；而雙側(cè)脫位患兒伴會(huì)陰部變寬等表現(xiàn)，且于行走過(guò)程中呈跛行步態(tài)、鴨步，嚴(yán)重影響患兒日常活動(dòng)能力[4]。目前，臨床診斷新生兒DDH多以體格檢查、超聲檢查、X線檢查、CT檢查和MRI檢查等為主，其中超聲檢查可以經(jīng)Graf法對(duì)α、β角進(jìn)行測(cè)量，了解骨性髖臼角度、軟骨部位角度，開(kāi)展髖關(guān)節(jié)分型，且其臨床診斷存在高敏感性、高特異性，同時(shí)，無(wú)放射損害，能診斷脫位和半脫位、髖臼發(fā)育不良，動(dòng)態(tài)觀察DDH治療，備受臨床青睞[5]?；诖耍狙芯繉?duì)彩色多普勒超聲檢查在DDH多種高危因素新生兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育篩查中的應(yīng)用進(jìn)行相關(guān)分析和探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2019年6月因伴DDH多種高危因素而于本院接受髖關(guān)節(jié)發(fā)育篩查的新生兒115例作為研究組，其中，男51例、女64例；出生日齡是12～28天，平均(19.28±3.15)天。DDH高危因素：66例大腿紋不對(duì)稱(chēng)，33例臀位胎位，6例下肢不等長(zhǎng)，50例臀紋不對(duì)稱(chēng)，54例髖外展受限，21例家族史。納入標(biāo)準(zhǔn)：入選患兒均由于伴DDH高危因素而入院接受髖關(guān)節(jié)發(fā)育篩查；出生日齡均≤28天；患兒家長(zhǎng)全部知情，簽署同意書(shū)；獲院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴多種綜合征、多發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮及腦癱等因素引起的髖關(guān)節(jié)脫位；臨床資料未完整登記患兒；因化膿性髖關(guān)節(jié)造成的髖關(guān)節(jié)脫位；非自愿參加患兒和其家長(zhǎng)。另選擇同期于本院接受兒童保健檢查的100例正常新生兒作為對(duì)照組，其中，男47例、女53例；出生日齡是11～28天，平均(19.36±3.04)天。兩組新生兒的性別、出生日齡對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

通過(guò)彩色多普勒超聲對(duì)兩組新生兒的髖關(guān)節(jié)發(fā)育實(shí)施篩查，配備的探頭型號(hào)是L12-5，設(shè)定頻率是3.5～5.0 MHz。幫助新生兒采側(cè)臥位，由左髖到右髖開(kāi)展髖關(guān)節(jié)發(fā)育篩查。即將超聲探頭放在大粗隆處，使其和患兒軀體呈縱軸平行，獲取標(biāo)準(zhǔn)的髖關(guān)節(jié)冠狀切面超聲圖像。標(biāo)準(zhǔn)超聲圖像：能對(duì)滑膜折返點(diǎn)、盂唇、髂骨最低點(diǎn)、骨軟骨交界面、髂骨平面、骨性髖臼頂、髂骨轉(zhuǎn)折點(diǎn)等部位進(jìn)行清晰顯示。

借助髖關(guān)節(jié)測(cè)量工具，按臨床診斷需求，對(duì)超聲圖像進(jìn)行測(cè)量。先將基線和軟骨髖臼線、骨性髖臼線等3條測(cè)量線準(zhǔn)確畫(huà)出，再經(jīng)Graf法實(shí)施測(cè)量，如對(duì)基線和髖臼蓋線的相交α角、軟骨髖臼蓋線和基線的相交β角進(jìn)行測(cè)量。待新生兒成長(zhǎng)到6個(gè)月時(shí)，再次開(kāi)展影像學(xué)聯(lián)合檢查實(shí)施確診。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組新生兒的彩色多普勒超聲檢查髖關(guān)節(jié)α角、β角，并經(jīng)Graf法髖關(guān)節(jié)病理分型分析超聲篩查結(jié)果，探討不同DDH高危因素的新生兒不成熟髖關(guān)節(jié)、DDH檢出率。

髖關(guān)節(jié)Graf分型：①Ⅰ型：成熟髖關(guān)節(jié)，即骨性臼頂存在良好形態(tài)，且骨頂線的夾角≥60°，其髖臼骨緣表現(xiàn)銳利，而軟骨臼頂能將股骨頭覆蓋；②Ⅱa型：不成熟髖關(guān)節(jié)，即骨性臼頂存在良好形態(tài)，骨頂線的夾角處于50°～59°范圍，其髖臼骨緣表現(xiàn)圓鈍，且軟骨臼頂能將股骨頭的頂部覆蓋；③Ⅱb型：發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，即骨性臼頂?shù)男螒B(tài)顯示發(fā)育不良，并骨頂線的夾角處于50°～59°范圍，髖臼骨緣表現(xiàn)圓鈍，且軟骨臼頂能將股骨頭的頂部覆蓋；④Ⅱc型：發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，即骨性臼頂?shù)男螒B(tài)顯示發(fā)育不良，并骨頂線的夾角處于43°～49°范圍，髖臼骨緣表現(xiàn)圓鈍，且軟骨臼頂能將股骨頭覆蓋；⑤Ⅱd型：發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，即骨性臼頂?shù)男螒B(tài)顯示發(fā)育不良，并骨頂線的夾角處于43°～49°范圍，髖臼骨緣表現(xiàn)圓鈍、扁平，且軟骨臼頂顯示移位；⑥Ⅲ型：發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，即未發(fā)現(xiàn)髖臼凹陷，但股骨頭移位，且骨頂線的夾角<43°，而髖臼的骨緣表現(xiàn)為階梯、扁平，并軟骨臼頂顯示移位；⑦Ⅳ型：發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，即未發(fā)現(xiàn)髖臼，且股骨頭顯示移位，髖關(guān)節(jié)的骨頂線夾角<43°，并髖臼骨緣顯示為階梯、扁平[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 髖關(guān)節(jié)α角、β角

彩超Graf法檢查發(fā)現(xiàn)，研究組新生兒的髖關(guān)節(jié)α角顯著低于對(duì)照組，但髖關(guān)節(jié)β角顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 彩超Graf檢查結(jié)果

研究組115例新生兒的230個(gè)髖關(guān)節(jié)，經(jīng)彩色多普勒超聲Graf法檢出不成熟髖關(guān)節(jié)7個(gè)，檢出率3.04%；檢出髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良17個(gè)，檢出率7.39%，包括6個(gè)Ⅱc型、3個(gè)Ⅱd型、5個(gè)Ⅲ型、3個(gè)Ⅳ型，見(jiàn)表2。彩色多普勒超聲Graf法檢查的髖關(guān)節(jié)分型結(jié)果和最終確診結(jié)果符合。

表2 彩超Graf檢查結(jié)果

2.3 不同高危因素中不成熟髖關(guān)節(jié)和DDH檢出率

經(jīng)彩色多普勒超聲Graf法分析不同高危因素中不成熟髖關(guān)節(jié)和DDH檢出率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，由于新生兒大腿紋不對(duì)稱(chēng)引起不成熟髖關(guān)節(jié)和DDH檢出2例，檢出率是3.03%(2/66)；由于新生兒臀位胎位引起不成熟髖關(guān)節(jié)和DDH檢出3例，檢出率是9.09%(3/33)；由于新生兒下肢不等長(zhǎng)引起不成熟髖關(guān)節(jié)和DDH檢出3例，檢出率是50.00%(3/6)；由于新生兒臀紋不對(duì)稱(chēng)引起不成熟髖關(guān)節(jié)和DDH檢出5例，檢出率是10.00%(5/50)；由于新生兒髖外展受限引起不成熟髖關(guān)節(jié)和DDH檢出2例，檢出率是3.70%(2/54)；由于新生兒伴家族史引起不成熟髖關(guān)節(jié)和DDH檢出2例，檢出率是9.52%(2/21)。

2.4 超聲影像圖分析

彩色多普勒超聲影像圖顯示，DDH患者的骨軟骨交界線清晰，股骨頭位于髖臼內(nèi)部，形態(tài)規(guī)則，并且可見(jiàn)條索狀血竇存在；髖關(guān)節(jié)滑膜反折較為清晰，關(guān)節(jié)囊連續(xù)，患者的髖臼盂唇邊緣銳利，大多覆蓋骨頭，在透明軟骨頂部可見(jiàn)強(qiáng)回聲團(tuán)，骨緣邊可見(jiàn)，髖臼頂部形態(tài)良好，可見(jiàn)清晰的髖骨下肢。圖1為DDH超聲影像圖。

圖1 DDH超聲影像圖，α角表示基線與骨頂線相交角度，β角表示基線與軟骨頂線的相關(guān)角度

3 討論

DDH是由多種因素引起的，如多胎、胎位不正、第一胎、錯(cuò)誤襁褓方式、伴足部跖內(nèi)收畸形，或肌性斜頸等[7]，若未及時(shí)接受有效糾正，可對(duì)患兒行走造成不良影響，導(dǎo)致行走能力減退，若病情長(zhǎng)時(shí)間未得到改善，可發(fā)展成晚期髖關(guān)節(jié)退行性病變，危害患兒生長(zhǎng)發(fā)育和生活[8]。研究指出，于胎兒出生后180天內(nèi)接受準(zhǔn)確的DDH篩查、診斷，且于6個(gè)月后接受治療，能進(jìn)一步降低臨床治療難度，并眾多患兒無(wú)需外科手術(shù)糾正，亦能獲取顯著效果，使髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良得到及時(shí)糾正[9]，但若錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，可導(dǎo)致臨床治療難度、機(jī)體痛苦增加，少數(shù)患兒出現(xiàn)終身關(guān)節(jié)畸形，故早期準(zhǔn)確診斷DDH具有重要意義，有利于把握最佳治療時(shí)機(jī)，提高預(yù)后[10]。

體格檢查、影像學(xué)檢查為臨床診斷骨科疾病主要方法，但針對(duì)DDH，開(kāi)展體格檢查雖能從一定程度上檢出髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，但存在較高的漏診和誤診發(fā)生率[11]。因此，需于臨床開(kāi)展體格檢查聯(lián)合影像學(xué)檢查，以進(jìn)一步提高臨床診斷準(zhǔn)確性。X線平片作為骨科檢查常用的影像學(xué)方法，能利用電磁波直線傳播和穿透性、熒光作用、感光作用等相關(guān)特性實(shí)施臨床檢查，且能避免電場(chǎng)、磁場(chǎng)干擾[12]。此外，通過(guò)X線檢查發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，能經(jīng)髖部攝片，于X線平片上顯示患兒髖關(guān)節(jié)狀況，并結(jié)構(gòu)顯示相對(duì)清晰，能為臨床診斷提供信息，且圖像能長(zhǎng)期保存，便于復(fù)查對(duì)比[13]，但是，人體過(guò)量接觸X線，可能出現(xiàn)多種不良反應(yīng)，加之新生兒的年齡較小，器官組織未發(fā)育成熟，機(jī)體耐受性較差，開(kāi)展X線檢查可對(duì)新生兒的正常成長(zhǎng)產(chǎn)生不良影響，增加痛苦，故針對(duì)6個(gè)月以下的嬰幼兒需盡量避免X線檢查[14]。彩色多普勒超聲作為臨床檢查常用設(shè)備，適用于心臟、淺表器官及肢體血管等全身各部位臟器檢查，廣泛應(yīng)用于腹部檢查、婦產(chǎn)檢查中，能經(jīng)超聲波物理特性實(shí)施人體掃描，利用多普勒效應(yīng)對(duì)接收的不同回波實(shí)施成像，幫助醫(yī)師連貫的和動(dòng)態(tài)的觀察受檢部位運(yùn)動(dòng)、功能，利于臨床追蹤分析、立體變化顯示病變，提高臨床早期診斷疾病準(zhǔn)確性[15]。

本研究經(jīng)彩色多普勒超聲Graf法檢查發(fā)現(xiàn)，研究組新生兒的髖關(guān)節(jié)α角顯著低于對(duì)照組，但髖關(guān)節(jié)β角顯著高于對(duì)照組，提示彩色多普勒超聲Graf法能為臨床篩查髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良提供信息。同時(shí)，彩色多普勒超聲檢查、Graf法髖關(guān)節(jié)分型結(jié)果和最終確診結(jié)果符合，說(shuō)明彩色多普勒超聲檢查于DDH多種高危因素新生兒DDH篩查中的應(yīng)用效果明確，能為臨床診斷提供參考，幫助醫(yī)師準(zhǔn)確評(píng)價(jià)DDH發(fā)病類(lèi)型。而不同DDH高危因素中新生兒的不成熟髖關(guān)節(jié)和DDH檢出率存在一定差異，提示于DDH多種高危因素新生兒的髖關(guān)節(jié)發(fā)育篩查中開(kāi)展彩色多普勒超聲檢查、Graf法分析，能提高診斷準(zhǔn)確性，利于臨床醫(yī)師按不同高危因素開(kāi)展有針對(duì)性的治療，提高預(yù)后[16]，但通過(guò)彩色多普勒超聲實(shí)施髖關(guān)節(jié)發(fā)育篩查中易受新生兒呼吸和脂肪厚度影響，干擾診斷準(zhǔn)確率，并對(duì)機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激刺激，故診斷過(guò)程中，應(yīng)確保動(dòng)作輕柔，并由2名資深的影像學(xué)醫(yī)師觀察、處理圖像。

綜上，將彩色多普勒超聲應(yīng)用于DDH多種高危因素新生兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育篩查中，能幫助醫(yī)師準(zhǔn)確評(píng)估和判定DDH發(fā)病類(lèi)型，了解不同DDH高危因素新生兒中DDH發(fā)病率相關(guān)差異性，利于醫(yī)師根據(jù)不同高危因素及早開(kāi)展相應(yīng)的診斷和治療，提高預(yù)后。