張志云,謝美蓮,張海霞,張立娟,李 琪,劉 宏

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院護(hù)理部,北京 100015)

實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量的護(hù)理工作離不開科學(xué)的管理方式與手段，搶救車的管理是醫(yī)院急救和管理水平的綜合體現(xiàn)，搶救藥品的管理更是護(hù)理管理工作的重中之重[1]，搶救車作為醫(yī)院各個(gè)護(hù)理單元必備的急救藥品、物品存放車輛，是最基本的搶救設(shè)備之一[2]，科學(xué)、高效的搶救車管理可以保證搶救及時(shí)有效的同時(shí)，兼顧施救醫(yī)務(wù)人員的便捷性，降低差錯(cuò)的發(fā)生，節(jié)省人力時(shí)間成本等資源。因此，探索適合醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶救車管理模式已經(jīng)成為護(hù)理管理者工作重點(diǎn)之一。相關(guān)研究表明[3-6]，以往常規(guī)搶救車的管理存在諸多問題，如檢查的耗時(shí)問題；部分科室搶救車使用頻率并不高，如此反復(fù)檢查，造成人力浪費(fèi)[7]；外借物品不能及時(shí)歸影響急救使用效率。盡管近些年，國內(nèi)外諸多臨床專家針對(duì)病區(qū)搶救車采用不同信息化技術(shù)、質(zhì)量管理模式來進(jìn)行搶救藥品物品的精準(zhǔn)管理，在節(jié)省人力、物力與時(shí)間成本等方面初顯成效。但對(duì)于使用者的需求關(guān)注不夠，未能從使用者的角度去分析搶救車的布局與管理細(xì)節(jié)。質(zhì)量功能展開(Quality Function Deployment, QFD)正是一種以服務(wù)對(duì)象需求為導(dǎo)向的質(zhì)量管理工具，其核心思想是將用戶需求轉(zhuǎn)化為產(chǎn)品或服務(wù)的質(zhì)量要素。鑒于QFD模型在我國醫(yī)療領(lǐng)域的初級(jí)階段探索所呈現(xiàn)出的優(yōu)勢(shì)以及病區(qū)搶救車管理規(guī)范的改進(jìn)需求，本研究將借助QFD質(zhì)量管理工具，從使用者角度出發(fā)探索搶救車管理的新模式，為提高搶救車服務(wù)效能、搶救及時(shí)性、使用者便捷性、減少不良事件等方面提供依據(jù)。

1 對(duì)象與資料

本研究選擇在北京地壇醫(yī)院開展，采用整群抽樣的方法選取肝病中心的全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行需求調(diào)查，并將肝病中心某一病區(qū)的一輛搶救車作為研究過程中的整改對(duì)象。

2 研究方法

2.1 以QFD質(zhì)量工具提煉搶救車管理要素

2.1.1 醫(yī)務(wù)人員需求獲取與整理 使用對(duì)象需求獲取的途徑主要有四種方式：查閱相關(guān)文獻(xiàn)中有關(guān)搶救車管理的經(jīng)驗(yàn)、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行問卷調(diào)查、查閱醫(yī)院的投訴建議記錄以及對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行訪談。首先通過情景展開的方法整理醫(yī)務(wù)人員的原始陳述，按照不同維度對(duì)其進(jìn)行梳理。由于醫(yī)務(wù)人員的反饋多為針對(duì)具體情境的抱怨，并未直接反映實(shí)際需求，故借鑒設(shè)計(jì)中的鏡子理論，通過抱怨投射為愿望的方式對(duì)原始陳述進(jìn)行處理，得到醫(yī)務(wù)人員需求項(xiàng)目。最后，通過參考實(shí)際情況將醫(yī)務(wù)人員需求對(duì)應(yīng)為搶救車管理及使用中的質(zhì)量要素，通過KJ( 親和圖) 法將整理出的醫(yī)務(wù)人員需求進(jìn)行層次化分析，得出需求的層次化結(jié)果。

2.1.2 醫(yī)務(wù)人員需求重要度排序 在此階段分析過程中，邀請(qǐng)本院4名護(hù)士代表以及3名醫(yī)師代表填寫層次分析法(AHP)調(diào)查問卷，對(duì)各個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行兩兩對(duì)比，回收調(diào)查問卷7份，有效問卷5份，并對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。

2.1.3 質(zhì)量要素評(píng)估及權(quán)重分析 在得出醫(yī)務(wù)人員需求權(quán)重的基礎(chǔ)上，為了將需求要素與質(zhì)量要素相匹配，邀請(qǐng)4名護(hù)理管理者針對(duì)需求進(jìn)行抽取與總結(jié)，將原有18項(xiàng)需求三級(jí)指標(biāo)對(duì)應(yīng)為7項(xiàng)搶救車質(zhì)量管理指標(biāo)。在以上工作的基礎(chǔ)上，通過兩輪專家咨詢方法，再次進(jìn)行層次分析法(AHP)。

2.2 臨床實(shí)證研究階段

2.2.1 干預(yù)方法 首先在成本核算的基礎(chǔ)上，配置一次性專用搶救車鎖具。重新規(guī)定搶救車檢查頻次，每月檢查一次，但是每次搶救患者使用后要及時(shí)補(bǔ)齊物品并檢查、登記。同時(shí)固定藥品、物品在搶救車內(nèi)的布局，根據(jù)科室特點(diǎn)做相應(yīng)調(diào)整，設(shè)置藥品 、物品等分區(qū)分類標(biāo)識(shí)，根據(jù)分區(qū)繪制立體效果圖， 貼在搶救車最明顯的位置， 使搶救車內(nèi)用物存放的位置“可視化”，加強(qiáng)形象記憶，易于護(hù)士快速了解搶救車內(nèi)搶救用物的種類、數(shù)量及存放的具體位置，從而及時(shí)準(zhǔn)確地找到所需用物。每次檢查將有效期臨近的藥物貼上顯著顏色標(biāo)識(shí)，有利于護(hù)士快速識(shí)別并盡快使用，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)。護(hù)理部根據(jù)以上整改內(nèi)容，重新修訂現(xiàn)有搶救車管理規(guī)范與流程，并進(jìn)行科室內(nèi)部的培訓(xùn)，護(hù)理部質(zhì)控專員每月給予臨床科室督查與反饋，以促進(jìn)科室高效、節(jié)源、準(zhǔn)確管理搶救車。

2.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)及資料收集 在進(jìn)行搶救車管理干預(yù)前、后分別由護(hù)理部指派質(zhì)控檢查專人專項(xiàng)測(cè)量每月?lián)尵溶嚽妩c(diǎn)頻次、專項(xiàng)質(zhì)控檢查評(píng)分(包括急救藥品物品放置、急救物品性能、效期管理、檢查登記、護(hù)士對(duì)搶救車內(nèi)布局掌握)等數(shù)據(jù)。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析定性研究階段采用AHP層次分析法，計(jì)算各要素權(quán)重。定量研究階段根據(jù)需采集數(shù)據(jù)的項(xiàng)目?jī)?nèi)容建立數(shù)據(jù)庫，采用 SPSS 20.0 數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn)，取假設(shè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 運(yùn)用QFD質(zhì)量工具轉(zhuǎn)化信息結(jié)果通過醫(yī)務(wù)人員使用需求的整理與分析，總結(jié)出三級(jí)指標(biāo)，其中一級(jí)指標(biāo)4項(xiàng)，二級(jí)指標(biāo)包含8項(xiàng)，三級(jí)指標(biāo)包含18項(xiàng)(表1)。

表1 醫(yī)務(wù)人員需求整理及層次化分析

通過AHP分析得到的一致性比率皆小于0.1，符合一致性標(biāo)準(zhǔn)，得出醫(yī)務(wù)人員需求要素的重要度權(quán)重(表2)。

表2 AHP重要度分析與一致性檢驗(yàn)

請(qǐng)專家將原有18項(xiàng)需求三級(jí)指標(biāo)對(duì)應(yīng)為7項(xiàng)搶救車質(zhì)量管理指標(biāo)(表3)。

表3 需求質(zhì)量與質(zhì)量要素對(duì)照

經(jīng)過分析發(fā)現(xiàn)，其中統(tǒng)一規(guī)范搶救車內(nèi)布局、配置一次性專用鎖、配置醒目標(biāo)識(shí)權(quán)重分析排在前三位，見圖1，因此根據(jù)此結(jié)果進(jìn)一步變革搶救車管理。

圖1 搶救車質(zhì)量管理要素權(quán)重

3.2 干預(yù)前后搶救車管理評(píng)價(jià)結(jié)果在實(shí)施改革之前,搶救車每月清點(diǎn)頻次為 91～101次，干預(yù)后每月清點(diǎn)頻次為2～8次，干預(yù)前后清點(diǎn)頻次差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。干預(yù)前后針對(duì)急救藥品物品放置(30)、急救物品性能(20)、效期管理(20)、檢查登記(15)、護(hù)士對(duì)搶救車內(nèi)布局掌握(15)五項(xiàng)質(zhì)控專項(xiàng)檢查評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述分析，除急救物品性能在干預(yù)前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外(P>0.05)，其余四項(xiàng)評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表5)。

表4 搶救車實(shí)施一次性專用鎖管理前后清點(diǎn)頻次比較

表5 搶救車實(shí)施新型管理前后質(zhì)控專項(xiàng)評(píng)分比較

4 討 論

落實(shí)科學(xué)、有效的搶救車管理方案與規(guī)范，是保障搶救及時(shí)、快速、用藥安全的根基。同時(shí)隨著科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，越來越多的搶救車管理理念與方法運(yùn)用其中，但是往往忽略使用者的實(shí)際需求與感受。因此，本研究項(xiàng)目采用QFD質(zhì)量工具將醫(yī)務(wù)人員的使用需求與搶救車質(zhì)量管理要素和諧、統(tǒng)一地連接在一起，最終為搶救車的高效管理提供新方法、新路徑。

4.1 QFD質(zhì)量工具在搶救車管理中的可行性分析本研究通過運(yùn)用QFD質(zhì)量工具將使用者需求及需求重要度與質(zhì)量改進(jìn)相連接，將使用者的呼聲轉(zhuǎn)變成可以內(nèi)化的要素進(jìn)行改善與變革，通過兩次或者更多次的轉(zhuǎn)化過程可以使呈現(xiàn)的結(jié)果更加貼近使用者實(shí)際需求。第一輪通過情景展開方法，并運(yùn)用KJ、AHP等定性分析方法，將患者的呼聲與訴求等原始資料整理歸類為包含三個(gè)等級(jí)共計(jì)30個(gè)條目的需求表及計(jì)算其重要系數(shù)。然后再次通過訪談、邏輯分析等過程將其中的18個(gè)三級(jí)條目轉(zhuǎn)化為搶救車質(zhì)量管理中的7個(gè)一級(jí)指標(biāo)，形成初步的質(zhì)量改進(jìn)知識(shí)庫。同時(shí)結(jié)合常規(guī)管理方法如PDCA等不斷往復(fù)地進(jìn)行循環(huán)改進(jìn)。模型在應(yīng)用過程中起到跨部門溝通與共享的重要作用。由于QFD的實(shí)施需要科室醫(yī)務(wù)人員之間及科室與行政主管部門、后勤部門之間的共同參與討論，所以模型的應(yīng)用過程本身起到重要的加強(qiáng)部門間溝通的作用，對(duì)以往層級(jí)森嚴(yán)、相對(duì)僵化的醫(yī)院管理體制起到破冰作用，推動(dòng)醫(yī)院溝通機(jī)制的改善。其次，模型的應(yīng)用逐步使護(hù)理人員轉(zhuǎn)變理念，形成全員參與的氛圍。在推進(jìn)該項(xiàng)目的過程中，改變觀念是首先需要解決的問題，通過知識(shí)的培訓(xùn)、項(xiàng)目人員的參與和幫助，首先讓其了解到質(zhì)量管理是一個(gè)全員參與的過程。這個(gè)觀念的轉(zhuǎn)變讓參與的醫(yī)護(hù)人員更具團(tuán)隊(duì)精神，醫(yī)護(hù)人員也在執(zhí)行過程中進(jìn)行知識(shí)的共享，對(duì)整個(gè)醫(yī)院層面的護(hù)理知識(shí)與技術(shù)的分享均起到重要作用。模型的應(yīng)用強(qiáng)化以使用者為導(dǎo)向的觀念。并為今后對(duì)于醫(yī)院開展基于QFD質(zhì)量工具的護(hù)理質(zhì)量管理奠定試驗(yàn)與理論基礎(chǔ)。同時(shí)，本模型的應(yīng)用使得上級(jí)行政部門開始關(guān)注搶救車實(shí)際使用者的心聲，培養(yǎng)換位思考的能力，縮短組織內(nèi)部的上下級(jí)部門間距離，強(qiáng)化組織內(nèi)部凝聚力，并間接提高職工積極性，最終促使醫(yī)護(hù)人員在一線工作中積極思考。

4.2 新型搶救車管理模式對(duì)于資源節(jié)約的優(yōu)勢(shì)分析通過前期定性研究分析，本院梳理出需要改進(jìn)排在前三位的主要項(xiàng)目，分別是統(tǒng)一規(guī)范搶救車內(nèi)布局、配置一次性專用鎖、配置醒目標(biāo)識(shí)。因此，按照研究過程中醫(yī)務(wù)人員的訪談結(jié)果，根據(jù)醫(yī)務(wù)人員建議，將搶救車內(nèi)常規(guī)急救使用物品、藥品與非常規(guī)物品、藥品進(jìn)行分層、分區(qū)設(shè)置，同時(shí)根據(jù)有效期限采用不同醒目顏色進(jìn)行特殊標(biāo)識(shí)提醒，并在搶救車表面公示車內(nèi)布局平面圖，確保任何使用者能在第一時(shí)間準(zhǔn)確辨識(shí)取用物品的準(zhǔn)確位置，提高搶救時(shí)工作效率。一次性專用鎖的使用，可以杜絕醫(yī)務(wù)人員隨意取用搶救車內(nèi)物品、藥品的可能性，而原來無鎖狀態(tài)的管理方式讓很多管理者常常擔(dān)心搶救車內(nèi)物品、藥品會(huì)被隨便取用的情況發(fā)生，如果不隨時(shí)檢查補(bǔ)齊，很容易在真正搶救時(shí)延誤搶救藥品、物品的使用，因此很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立班班檢查搶救車的制度，如果按照每個(gè)病房每天常規(guī)三班制的話，就需要每天至少有三位護(hù)士進(jìn)行搶救車的檢查與登記，再加上一個(gè)月(30天)內(nèi)還有危重患者搶救事件的發(fā)生，搶救事件發(fā)生后又必須再次補(bǔ)齊并檢查搶救車內(nèi)所有藥品、物品，正如本研究所在科室一年12個(gè)月中每個(gè)月的清點(diǎn)次數(shù)在91～101次那樣，如果按照每次檢查15分鐘計(jì)算，一個(gè)月下來大概需要22.75～25.25 h，相當(dāng)于每個(gè)月要增加3～4個(gè)人力來做此事。整個(gè)過程中除了人力資源的浪費(fèi)，還有就是登記所用紙張的浪費(fèi)。而采用一次性專用鎖之后，通過一年的數(shù)據(jù)采集，每個(gè)月病房搶救車的清點(diǎn)次數(shù)不斷降低，為2～8次，前后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究結(jié)果與國內(nèi)相關(guān)研究[8]結(jié)果一致。

4.3 新型搶救車管理模式對(duì)于改善搶救車質(zhì)量管理的有效性分析搶救車管理一直都是各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)質(zhì)量管理中的重點(diǎn)內(nèi)容。搶救車管理的到位與否直接影響著搶救效率、搶救質(zhì)量與患者安全。本研究通過統(tǒng)一規(guī)范搶救車內(nèi)布局、配置一次性專用鎖、配置醒目標(biāo)識(shí)以及相關(guān)規(guī)范制度的修改制定與培訓(xùn)等一系列措施，保證搶救車內(nèi)急救藥品物品放置、效期管理、檢查登記、護(hù)士對(duì)搶救車內(nèi)布局掌握四項(xiàng)管理質(zhì)量，其評(píng)價(jià)分值均有提高，干預(yù)前后得分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在本研究中雖然新型的搶救車管理模式降低每月清點(diǎn)檢查搶救車頻次，但是并沒有因此而降低搶救車內(nèi)部急救物品的性能，干預(yù)前后在此項(xiàng)評(píng)分中差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，此結(jié)果也恰好說明新型管理模式的高效性。當(dāng)然一項(xiàng)新措施的開展與實(shí)施，離不開有效的管理約束與培訓(xùn)，制定與之相適應(yīng)的規(guī)范、制度、流程，并進(jìn)行相關(guān)人員的規(guī)范化培訓(xùn)都是體現(xiàn)科學(xué)管理中必不可少的環(huán)節(jié)與內(nèi)容，因此，完善并落實(shí)管理配套步驟也至關(guān)重要。

5 結(jié) 論

搶救車質(zhì)量管理作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)重要的管理內(nèi)容，核心思想是確保搶救醫(yī)療質(zhì)量、保證患者安全、提升搶救效率。目前，以使用者或服務(wù)對(duì)象實(shí)際需求為關(guān)注點(diǎn)的管理理念已經(jīng)越來越受到關(guān)注，QFD質(zhì)量工具正是一種能夠結(jié)合服務(wù)對(duì)象或使用者需求并集合其他管理方式整合式的提升質(zhì)量管理的新型工具。本研究通過運(yùn)用QFD質(zhì)量工具質(zhì)量管理路徑對(duì)常規(guī)搶救車的管理策略進(jìn)行變革與改良，經(jīng)過多次信息轉(zhuǎn)換與交互，使得改良措施更加貼近使用者的呼聲與訴求，而且有效節(jié)約搶救車管理過程中的資源消耗，提升質(zhì)量管理水平，為國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶救車的有效管理提供更科學(xué)的方法與路徑。然而本研究應(yīng)用QFD質(zhì)量工具只進(jìn)行兩次信息轉(zhuǎn)化，同時(shí)缺乏對(duì)同行的質(zhì)量比較，沒有能夠展現(xiàn)其瀑布式、視覺化的質(zhì)量屋結(jié)構(gòu)，之后擬將再進(jìn)一步挖掘其模型內(nèi)涵，更好地體現(xiàn)其臨床價(jià)值。