楊 柳，程 純，徐曉波，焦 翔，張少明，陳國強(qiáng)

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)一處，上海 200011)

醫(yī)院專科化建設(shè)是大型醫(yī)院加強(qiáng)核心競爭力的重要舉措，國家衛(wèi)健委也大力推進(jìn)國家臨床重點專科的建設(shè)，在此大背景之下，醫(yī)院只有通過做精、做強(qiáng)、做專才能加快學(xué)科發(fā)展，只有優(yōu)化高層次人才隊伍結(jié)構(gòu)、培育特色專科、擁有專病技術(shù)才能面對激烈的市場競爭，使醫(yī)院立于不敗之地。而專業(yè)分科有多種分類形式，有按器官、系統(tǒng)分科，有按疾病分科，有按治療手段分科等，目前尚無統(tǒng)一的?？苹騺唽？频姆诸悩?biāo)準(zhǔn)，這種越分越細(xì)的?？苹ㄔO(shè)有利于醫(yī)生對相關(guān)疾病的研究和臨床治療方案的掌握，且更加容易關(guān)注和了解所在領(lǐng)域的研究前沿，為疾病的治療提供更多的經(jīng)驗積累和更多的創(chuàng)新[1]。

然而，從辯證的角度看，專業(yè)過分細(xì)分也是一把雙刃劍，由于專業(yè)過專，分科過細(xì)，醫(yī)生往往缺乏整體的綜合判斷能力及人體診療通盤考慮的全局理論，對醫(yī)療人才尤其是醫(yī)療大師的培養(yǎng)和醫(yī)生整體素質(zhì)的提高也存在欠缺[2]。但專業(yè)分科細(xì)化是大勢所趨，在這樣的背景之下，作為醫(yī)院管理者尤其是質(zhì)量管理部門應(yīng)對既往的管理模式進(jìn)行改革和創(chuàng)新，以應(yīng)對新的醫(yī)院發(fā)展要求。雖然各大醫(yī)院紛紛推行?？苹t(yī)療，但對身處其中的臨床醫(yī)師及醫(yī)療管理者對專業(yè)細(xì)化的認(rèn)知及應(yīng)對相關(guān)的研究卻較少。本課題通過對某三甲醫(yī)院部分醫(yī)師及醫(yī)務(wù)管理者進(jìn)行調(diào)研，探討醫(yī)師及管理者在分科細(xì)化背景下的認(rèn)知現(xiàn)狀，并對產(chǎn)生的原因進(jìn)行分析，同時對其中部分存在的問題辦法進(jìn)行探索，以期為醫(yī)院管理提供一定的幫助。

1 對象與方法

1.1 研究對象以上海市某三甲醫(yī)院的臨床一線醫(yī)務(wù)人員及部分醫(yī)院管理者為調(diào)研對象。醫(yī)師組中將同期手術(shù)/非手術(shù)科室、重點學(xué)科/非重點學(xué)科的醫(yī)師進(jìn)行適當(dāng)匹配，以匿名方式完成問卷填寫。共發(fā)放調(diào)查問卷250份，回收問卷225份，回收率為90%，剔除空白或無意義問卷3份，最終有效問卷222份，問卷有效率為98.67%。醫(yī)師組中男性119人，女性103人；年齡、學(xué)歷及職稱構(gòu)成見圖1～圖3。管理組共發(fā)放問卷40份，回收率及有效率均為100%。管理組40人，其中博士學(xué)位6人，碩士學(xué)位18人，學(xué)士學(xué)位16人；男性14人，女性26人。

圖1 調(diào)查組醫(yī)師年齡構(gòu)成情況

圖2 調(diào)查組醫(yī)師學(xué)歷構(gòu)成情況

圖3 調(diào)查組醫(yī)師職稱構(gòu)成情況

1.2 調(diào)查內(nèi)容問卷內(nèi)容主要根據(jù)部分醫(yī)師及管理人員醫(yī)療管理座談會中討論的熱點問題進(jìn)行封閉式問卷設(shè)計，共涉及5個維度，25個條目；主要包括對專業(yè)細(xì)化贊成度、專業(yè)細(xì)化必要性、專業(yè)細(xì)化對學(xué)科建設(shè)的影響、專業(yè)細(xì)化有益分析以及可能存在的影響等。

1.3 統(tǒng)計方法采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。率的檢驗采用R×C列表卡方檢驗，P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 對專業(yè)細(xì)化的贊成情況醫(yī)師組贊成專業(yè)細(xì)分的為95.5%，不了解和說不清專業(yè)細(xì)分到底好還是不好者占4.5%；管理組贊成者為95.0%，不了解和說不清的占5%。二組結(jié)果無明顯差異(表1)。

表1 兩組對專業(yè)細(xì)化的贊成度

2.2 專業(yè)細(xì)化的必要性認(rèn)為專業(yè)細(xì)化有必要、有必要但不要太細(xì)以及無必要的，三者分別為醫(yī)師組81.08%、15.77%和3.15%；管理組85%、10 %和5%；兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。不同學(xué)歷和職稱的醫(yī)師對專業(yè)細(xì)分必要性的贊同度存在差異(不同學(xué)歷組P=0.0008，不同職稱組P=0.0011)，但是，贊同細(xì)分的仍占絕對優(yōu)勢，且學(xué)歷越高贊同度越高。博士學(xué)位者100%贊同細(xì)分亞專業(yè)(第一與第二欄之和)，碩士學(xué)位者97.56%，學(xué)士學(xué)位者91.67%；職稱分類組中雖然不同職稱醫(yī)師間贊同比例存在差異(P=0.0013)，但是總體贊成專業(yè)細(xì)分比例也遠(yuǎn)高于不贊成者：主任醫(yī)師81.25%贊同細(xì)分，副主任醫(yī)師贊同者占92.17%，主治醫(yī)師和住院醫(yī)師均為100%(表3)。

表2 兩組對專業(yè)細(xì)化必要性的認(rèn)識度

表3 醫(yī)師組對專業(yè)細(xì)分必要性贊同度

2.3 專業(yè)細(xì)化對學(xué)科建設(shè)的影響醫(yī)師組及管理組均支持專業(yè)細(xì)化對學(xué)科建設(shè)有利的態(tài)度，醫(yī)師組贊成者占86.47%，不同學(xué)歷組間選擇有差異(P<0.0001)，不同職稱間選擇差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.7321)；管理組者認(rèn)為對學(xué)科建設(shè)有利的占82.50%(表4)。

表4 專業(yè)細(xì)化對學(xué)科建設(shè)的影響情況

2.4 專業(yè)細(xì)化可能帶來的有益作用和不利影響專業(yè)細(xì)化有益的方面醫(yī)師認(rèn)為主要有利于專業(yè)技術(shù)提高、掌握學(xué)科前沿及給患者就醫(yī)提供方便(表5)；對可能存在的影響主要為年輕醫(yī)師基本功的培養(yǎng)、臨床思維拓展等(表6)。

表5 受訪醫(yī)師對專業(yè)細(xì)化的有益分析

表6 受訪醫(yī)師在專業(yè)細(xì)化后可能存在的影響分析

3 討 論

從調(diào)查結(jié)果看，受訪者中認(rèn)為應(yīng)細(xì)分亞專業(yè)是絕大多數(shù)醫(yī)生尤其是學(xué)歷較高者的共識，他們對專業(yè)分科細(xì)化的認(rèn)同感很強(qiáng)，認(rèn)為只有細(xì)分出亞專業(yè)才能做強(qiáng)，從而做大，才能提高醫(yī)院的核心競爭力，而且，臨床醫(yī)師大多數(shù)都是從專業(yè)發(fā)展、改善患者就醫(yī)過程來考慮專業(yè)細(xì)化，很少考慮個人情況。大多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為，人的精力有限，只有專業(yè)細(xì)化，相關(guān)專業(yè)的醫(yī)生才能使自己的知識走在最前沿，技術(shù)最領(lǐng)先，才能將自己的專業(yè)做精。這從問卷中博士學(xué)位者100%都認(rèn)同專業(yè)細(xì)分可以看出，因為這部分人員已經(jīng)從平時的臨床和科研工作中體會到其重要性。調(diào)查結(jié)果同時也提示，職稱較高的醫(yī)務(wù)人員對專業(yè)細(xì)化有所保留，認(rèn)為醫(yī)學(xué)的綜合基礎(chǔ)越厚實對臨床思維的培養(yǎng)越有幫助，這可以理解為學(xué)歷高的醫(yī)生更重視核心競爭力及專項技術(shù)的掌握，而職稱較高/年齡較大的醫(yī)生在臨床工作中接觸到的疑難雜癥更多，更體會到基本功的深厚對臨床思維培養(yǎng)的重要[3]。對于專業(yè)分科太細(xì)對學(xué)科建設(shè)的影響方面，調(diào)查也顯示，學(xué)士學(xué)位者73.33%認(rèn)為有利，而博士學(xué)位者98.75%認(rèn)為對學(xué)科發(fā)展有利，由此也說明在醫(yī)生內(nèi)部對專業(yè)細(xì)化有一定的分歧。這也對醫(yī)療質(zhì)量的管理者提出挑戰(zhàn)，如何在其中取得平衡，既要讓科室有明確的亞專業(yè)、醫(yī)生有清晰的專項特長，又要對年輕醫(yī)師加強(qiáng)基本功訓(xùn)練，提高其綜合思維能力，所以專業(yè)細(xì)分的時機(jī)，細(xì)分專業(yè)是否已經(jīng)具備條件，這都需要研究者去思考和探索。受訪者中大多數(shù)對專業(yè)細(xì)化的有益方面較為肯定，認(rèn)為可以提高自己的專業(yè)技術(shù)，掌握前沿知識，有利于?？蒲芯亢桶l(fā)展，使相關(guān)醫(yī)師對某些疾病的研究和臨床治療方案的掌握更加了解，并可以關(guān)注該領(lǐng)域研究的最新進(jìn)展[4]，為疾病的治療提供更多的寶貴經(jīng)驗和切實可靠的創(chuàng)新，對患者就醫(yī)提供更為清晰的指引，這種專病專治模式，使醫(yī)生治療更規(guī)范，使療效得到大幅度提高。但是，調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)，專業(yè)細(xì)化可能存在著一些不利因素，如過早分科影響年輕醫(yī)師的基本功培養(yǎng)，限制醫(yī)生臨床思維的拓展[5]，而且，醫(yī)學(xué)分科細(xì)化產(chǎn)生很多交叉學(xué)科，醫(yī)院多科室可能同時面對相似的臨床癥狀患者，甚至診斷都一樣，但各亞?？圃\療的理念和方案卻各有不同，因此，會造成患者覺得都有道理，發(fā)生選擇困難，反而會對就醫(yī)行為造成困擾，甚至?xí)诱`病情。同一疾病也存在多科室綜合治療的需求，醫(yī)師對自身相關(guān)專業(yè)范圍的知識掌握越多，而對超專業(yè)范圍的掌握有可能就相對偏少，專業(yè)過專,分科過細(xì)，醫(yī)生往往會缺乏綜合判斷疾病能力及對疾病診療的全局觀念，容易引起漏診及誤診，在人才的綜合培養(yǎng)及整體素質(zhì)的提升方面也存在一定的問題[6]。同時，患者就醫(yī)過程往往需多個學(xué)科聯(lián)合診治，多次往返會造成患者的就醫(yī)體驗不理想。這就需要醫(yī)院管理者對現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)模式、醫(yī)生專業(yè)分工細(xì)化的特點及將來的綜合發(fā)展進(jìn)行一些干預(yù)和探索，筆者認(rèn)為可以從以下幾個方面進(jìn)行。

3.1 部分科室可進(jìn)行整合或成立臨床診治中心由不同專業(yè)的醫(yī)生共同制定對于某個患者整體的治療方案，即MDT(多學(xué)科聯(lián)合診治)，強(qiáng)化多學(xué)科的交叉、整合、集中的診療模式，這將對患者的預(yù)后產(chǎn)生非常有益的影響，但在三級醫(yī)院工作量嚴(yán)重超負(fù)荷的情況下，要達(dá)到此要求難度非常大。因為參與MDT的醫(yī)生往往均為相關(guān)專業(yè)專家，專業(yè)又涉及多個臨床科室及多個醫(yī)技科室，如此多的專家能夠在同一時段為個別患者服務(wù)，在工作及人員安排上均存在很多困難，而且經(jīng)濟(jì)效益肯定無法與既往的專家門診收益相比，因此，醫(yī)療管理部門針對現(xiàn)有情況應(yīng)該有所作為，適當(dāng)干預(yù)，應(yīng)從工作安排及績效方面進(jìn)行統(tǒng)籌，以彌補(bǔ)醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行MDT診療過程與其他診療行為上的經(jīng)濟(jì)失衡，從而為醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行MDT診療創(chuàng)造必要條件，提高其積極性，這樣主要是方便患者尤其是患有疑難雜癥的患者就醫(yī)，緩解患者看病難，改善患者的就醫(yī)體驗。另外，醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常參加MDT診療，接觸的疑難雜癥越多，解決疑難雜癥的能力也越強(qiáng)，實際也是增加醫(yī)院的核心競爭力。

3.2 對年輕醫(yī)生加強(qiáng)“三基培訓(xùn)”目前，醫(yī)院尤其是三級醫(yī)院招收的年輕醫(yī)生以高學(xué)歷者居多，這對醫(yī)院的長期發(fā)展肯定有益處，但同時存在年輕醫(yī)生過早進(jìn)行亞專業(yè)的分類，部分醫(yī)生對基礎(chǔ)知識及基本技能不夠重視，筆者曾參與組織過對年輕住院醫(yī)生培訓(xùn)的基礎(chǔ)知識考試，發(fā)現(xiàn)總體高學(xué)歷者考試結(jié)果比本科及碩士畢業(yè)者還略遜一籌。而筆者所在的三級甲等醫(yī)院組織所有醫(yī)生的“心肺復(fù)蘇”等技能考試，也有部分年輕醫(yī)生的考試結(jié)果不甚理想，而且，基礎(chǔ)知識如“心肺復(fù)蘇”等知識與技能也在逐步更新，很多非相關(guān)專業(yè)的醫(yī)生所掌握的這些基礎(chǔ)知識較陳舊，對新的發(fā)展不甚了解。因此，管理部門的強(qiáng)化干預(yù)很有必要。

3.3 積極推廣臨床路徑 規(guī)范診療行為臨床路徑(Clinical Pathways，CP)作為一種質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式，核心理念是不斷改進(jìn)質(zhì)量管理，大部分醫(yī)院重視程度仍不夠,普及范圍小，開發(fā)病種少，醫(yī)院在制定臨床路徑時，一定要結(jié)合自己醫(yī)院的常見病、多發(fā)病來設(shè)定診療路徑，并根據(jù)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的新形勢來及時調(diào)整相關(guān)病種的臨床路徑，以使醫(yī)生在診療過程中既能規(guī)范行為，又能掌握新技術(shù)、新技能。

3.4 舉辦多學(xué)科參與的臨床病例討論病例討論是臨床上總結(jié)診療效果，接受診療教訓(xùn)，提高診療水平的重要過程，各級醫(yī)院、各個科室均在進(jìn)行，其討論的內(nèi)容涉及疑難病例、危重病例及死亡病例，但由于專業(yè)分科的過分細(xì)化，現(xiàn)在部分科室的討論常常參與者只有自己亞專業(yè)的醫(yī)師，過多從亞專業(yè)去分析、討論，討論的范圍狹窄，有時容易流于形式。醫(yī)務(wù)管理部門對此應(yīng)制定相應(yīng)要求，在上述病例討論時最好有醫(yī)務(wù)部門參與，召集涉及的所有學(xué)科均派醫(yī)生參與，尤其是放射科、病理科、藥劑科、檢驗科等醫(yī)技科室的參與，將會對醫(yī)師的基本功加強(qiáng)及臨床思維拓展提供較大幫助。

總之，專業(yè)分科細(xì)化是大勢所趨，“分”是指在現(xiàn)有傳統(tǒng)?？频幕A(chǔ)上進(jìn)一步細(xì)分出亞專科，做出特色[7]；“合”也即在多個不同?？崎g進(jìn)行合作與整合，形成相對獨立運行的以器官、系統(tǒng)和重大疾病及手術(shù)方法為核心的多學(xué)科協(xié)作診療中心，形成合力。醫(yī)院管理部門要在“分”“合”當(dāng)中幫助醫(yī)生尋找平衡，并適當(dāng)進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)方式可以因每家醫(yī)院的具體情況而定， 做到有“分”有“合”，該“分”則分，該“合”則合[8-10]。打造特色專科，并提高醫(yī)生的綜合素養(yǎng)，則醫(yī)院的核心競爭力必將得到提高。