王鋒劍，王仲朝，張俊奇，奚吉成，王崇軍

房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)是先天性心臟病中常見(jiàn)的一種，其傳統(tǒng)治療方法是由心外科開(kāi)胸進(jìn)行房間隔修補(bǔ)，其缺點(diǎn)為有大的創(chuàng)傷、較多的并發(fā)癥、住院時(shí)間長(zhǎng)。自1974年 King和 Mills首次完成經(jīng)導(dǎo)管介入治療ASD[1]以來(lái)，經(jīng)過(guò)40余年的臨床應(yīng)用，經(jīng)數(shù)字減影血管造影技術(shù)(digital subtraction angiography，DSA)引導(dǎo)的介入手術(shù)被證明是安全有效的[2]。Eert等[3]的研究表明，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography，TEE)引導(dǎo)經(jīng)皮介入封堵ASD取得良好效果。我院心外科發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)開(kāi)展了經(jīng)胸小切口介入封堵術(shù)并取得了較好療效。本研究旨在比較經(jīng)皮介入封堵術(shù)與經(jīng)胸小切口介入封堵術(shù)治療ASD的效果，并分析各自的優(yōu)缺點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月—2018年12月在山西省心血管病醫(yī)院接受介入封堵治療的ASD病人117例。根據(jù)手術(shù)方法的不同將病人分為3組。TEE引導(dǎo)經(jīng)胸微創(chuàng)小切口封堵治療(經(jīng)胸TEE組)40例，其中男16例，女24例；年齡2～62(20.1±14.4)歲；體重(34.6±16.7)kg；缺損直徑(19.8±6.4)mm。TEE引導(dǎo)經(jīng)皮介入封堵治療(經(jīng)皮TEE組)25例，其中男10例，女15例；年齡3～60(19.3±12.7)歲；體重(35.8±17.5)kg；缺損直徑(12.6±5.9)mm。DSA引導(dǎo)經(jīng)皮介入封堵治療(經(jīng)皮DSA組)52例，其中男22例，女30例；

年齡(18.3±15.4)歲；體重(35.5±18.8)kg；缺損直徑(18.5±6.6)mm。3組病人一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)皮TEE組ASD缺損直徑小于經(jīng)皮DSA組和經(jīng)胸TEE組(P<0.05)。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)胸TEE組 全身麻醉，置入食管超聲探頭，取胸骨旁右側(cè)第4肋間橫切口進(jìn)胸，經(jīng)右心房外側(cè)置入輸送導(dǎo)管，再經(jīng)ASD送入左心房，逐漸打開(kāi)封堵傘，觀察其形態(tài)并進(jìn)行推拉試驗(yàn)，了解封堵器牢固性及封堵效果，釋放封堵傘，退出推送導(dǎo)管，縫合胸壁切口。

1.2.2 經(jīng)皮DSA組 8歲以上行局部麻醉，8歲以下行全身麻醉，穿刺左側(cè)或右側(cè)股靜脈，置入動(dòng)脈鞘，在DSA引導(dǎo)下，通過(guò)右心導(dǎo)管交換加硬導(dǎo)絲，再將輸送導(dǎo)管送入左心房，逐漸打開(kāi)封堵傘，觀察其形態(tài)并進(jìn)行推拉試驗(yàn)，了解封堵器的牢固性，通過(guò)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(transthoracic echocardiography，TTE)觀察封堵器有無(wú)殘余分流及對(duì)周邊有無(wú)影響，釋放封堵傘，撤出輸送導(dǎo)管，股靜脈穿刺處加壓包扎。

1.2.3 經(jīng)皮TEE組 均行全身麻醉，置入食管超聲探頭。穿刺左側(cè)或右側(cè)股靜脈，置入動(dòng)脈鞘，將右心導(dǎo)管送達(dá)右心房。在TEE引導(dǎo)下，操作方法和經(jīng)皮DSA組相同，但此方法不適宜使用肺靜脈法等特殊方法釋放封堵傘。

1.2.4 術(shù)后治療及隨訪 ①術(shù)后24 h內(nèi)均給予抗感染治療，低分子肝素抗凝治療3 d，阿司匹林腸溶片100 mg/d口服6個(gè)月；②術(shù)后1個(gè)月復(fù)查胸部X線片了解封堵傘形態(tài)，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖了解封堵傘位置、有無(wú)殘余分流、各房室腔大小、左室射血分?jǐn)?shù)、瓣膜情況等。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 經(jīng)皮TEE組1例封堵失敗，改行外科修補(bǔ)術(shù)，余24例封堵成功；經(jīng)皮DSA組全部封堵成功，1例出現(xiàn)陣發(fā)性心房顫動(dòng)，數(shù)分鐘后自行轉(zhuǎn)為竇性心律；經(jīng)胸TEE組全部封堵成功，1例病人出現(xiàn)胸腔積液，給予胸腔穿刺抽液及對(duì)癥治療后緩解，1個(gè)月復(fù)查無(wú)胸腔積液。3組病人均無(wú)死亡病例。經(jīng)皮DSA組、經(jīng)皮TEE組術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用少于經(jīng)胸TEE組(P<0.05)；經(jīng)皮DSA組手術(shù)時(shí)間少于經(jīng)皮TEE組和經(jīng)胸TEE組(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 3組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較(±s)

2.2 隨訪情況 術(shù)后1個(gè)月117例病人均獲得隨訪。3組病人均無(wú)死亡病例，復(fù)查T(mén)TE封堵傘形態(tài)正常，無(wú)殘余分流；經(jīng)皮DSA組出現(xiàn)間斷頭痛1例，給予口服美托洛爾后逐漸緩解。3組術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月左房前后徑、左室舒張末期內(nèi)徑比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組術(shù)后1個(gè)月左房前后徑、左室舒張末期內(nèi)徑均較術(shù)前減小(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 3組術(shù)前、術(shù)后左房前后徑、左室舒張末期內(nèi)徑比較(±s) 單位：mm

3 討 論

ASD是一種常見(jiàn)的先天性心臟病，占所有先天性心臟病的10%～15%[4]。大多數(shù)繼發(fā)孔型ASD病人可經(jīng)介入封堵獲得良好的臨床效果，從而減少了外科開(kāi)胸手術(shù)所帶來(lái)的創(chuàng)傷[5]。但一些缺損較大或者合并其他結(jié)構(gòu)性病變的ASD以及介入封堵術(shù)失敗的病例仍需要外科修補(bǔ)術(shù)，所以外科修補(bǔ)術(shù)是介入封堵術(shù)的堅(jiān)強(qiáng)后盾。

目前，臨床上治療單純繼發(fā)孔型ASD的介入封堵技術(shù)已非常成熟，其中應(yīng)用最廣泛的為經(jīng)胸微創(chuàng)小切口介入封堵術(shù)和經(jīng)皮介入封堵術(shù)。經(jīng)皮在DSA引導(dǎo)下行ASD介入封堵術(shù)已開(kāi)展40余年，技術(shù)較成熟，本研究手術(shù)成功率為100%。但其手術(shù)入路行程較長(zhǎng)，增加了手術(shù)操作難度及對(duì)外周血管的損傷。對(duì)一些缺損大、邊緣不好的ASD除了常規(guī)方法外，也可以輔助運(yùn)用肺靜脈法等特殊方法釋放封堵傘，但要求操作的連貫性，這就對(duì)術(shù)者提出了較高的要求，必須熟練掌握人體血管走行及心內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，要有較高的介入技術(shù)等[6]。由于有損傷外周血管的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)中不可避免地要接受較多的X射線，低齡、低體重患兒采用此方法介入封堵應(yīng)慎重。

近20年來(lái)，TEE引導(dǎo)經(jīng)胸微創(chuàng)小切口介入封堵在ASD的治療中日益成熟。本研究手術(shù)成功率為100%。經(jīng)胸小切口封堵不需體外循環(huán)及X線照射。其路徑短，輸送鞘管與房間隔垂直，調(diào)整封堵器的角度也就相對(duì)較容易，所以對(duì)于缺損較大、邊緣不好的ASD病人也可完成手術(shù)。經(jīng)胸介入封堵術(shù)對(duì)于ASD主動(dòng)脈瓣側(cè)邊緣影響不大，而對(duì)上下腔靜脈側(cè)邊緣有較高要求[7]。手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)是由于其需要手術(shù)麻醉及開(kāi)關(guān)胸等操作。由于該術(shù)式的手術(shù)入路較為直觀清晰，所以各個(gè)年齡層次的病人都適用。如有封堵傘脫落等并發(fā)癥，還可隨時(shí)延長(zhǎng)切口改為外科修補(bǔ)術(shù)。

TEE引導(dǎo)下經(jīng)皮介入封堵術(shù)充分結(jié)合了前兩種方法的優(yōu)勢(shì)，避免了X線的照射及胸壁切口，最大限度地減少了對(duì)病人造成的損傷[8]，其對(duì)ASD的缺損大小及邊緣情況有較高的要求[9]，要求上下腔靜脈邊緣≥5 mm，還要適當(dāng)考慮軟邊情況。經(jīng)皮封堵術(shù)對(duì)于主動(dòng)脈瓣側(cè)邊緣的要求高于經(jīng)胸封堵術(shù)。主動(dòng)脈瓣側(cè)邊緣在3 mm以上會(huì)增加經(jīng)皮封堵的成功率[10]，較經(jīng)胸封堵而言，經(jīng)皮封堵路徑長(zhǎng)，鞘管與房間隔夾角較大，尤其在處理缺損較大的ASD時(shí)，會(huì)增加封堵器釋放難度，造成釋放失敗，該術(shù)式不能較好地運(yùn)用肺靜脈釋放法等特殊方法。因此，對(duì)缺損相對(duì)較大的ASD成功率較低。本研究有1例封堵失敗也驗(yàn)證了這點(diǎn)。

綜上所述，3種方法為當(dāng)前介入封堵ASD的常見(jiàn)方法，各有優(yōu)缺點(diǎn)。臨床醫(yī)師要從安全、經(jīng)濟(jì)及可行性強(qiáng)等方面為病人選擇最適合的術(shù)式；無(wú)論哪種術(shù)式，術(shù)前認(rèn)真評(píng)估超聲心動(dòng)圖選擇最適合的封堵傘至關(guān)重要。本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，有待于進(jìn)一步隨訪和觀察。