李旭陽

室性期前收縮(ventricular premature contraction，VPC)是常見的心律失常類型，指竇性激動(dòng)到達(dá)心室之前，由心室中某一起搏點(diǎn)提前發(fā)出電沖動(dòng)所引起的心臟全部或部分除極。本病既可發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病的正常人中，又可見于器質(zhì)性心臟病病人中，但以后者常見，病人發(fā)病后主要表現(xiàn)為胸悶、心悸、乏力、頭暈、呼吸困難、心絞痛等[1]。臨床研究證實(shí)，VPC是導(dǎo)致心源性猝死的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，83%的心源性猝死病人合并VPC病史[2]。因此，防治VPC對(duì)改善心血管疾病的預(yù)后具有重要的臨床意義。目前，西醫(yī)治療VPC的方法主要包括藥物治療和手術(shù)治療，但大部分抗心律失常藥物均具有抗心律失常和致心律失常的雙重作用，使用不當(dāng)還會(huì)引起嚴(yán)重的毒副作用，影響疾病的遠(yuǎn)期預(yù)后[3]；手術(shù)治療具有嚴(yán)格的禁忌證和適應(yīng)證，且手術(shù)費(fèi)用昂貴，風(fēng)險(xiǎn)性較大，導(dǎo)致病人依從性較低。近年來，隨著中醫(yī)藥的不斷發(fā)展，中醫(yī)治療VPC的優(yōu)勢(shì)逐漸彰顯，認(rèn)為本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛是指機(jī)體正氣虧虛，陰、陽、氣、血不足，標(biāo)實(shí)是指臟腑功能衰退，痰、熱、瘀等病理產(chǎn)物阻滯脈絡(luò)，致使心失所養(yǎng)，心脈不暢。本研究采用生脈散合柴胡三參湯治療穩(wěn)定型心絞痛VPC病人，觀察其對(duì)病人QT離散度(QTd)和心率變異性的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2017年1月—2018年1月收治的86例穩(wěn)定型心絞痛VPC病人，將86例病人隨機(jī)分為兩組。觀察組43例，男26例，女17例；年齡43～73(62.5±3.5)歲；病程7個(gè)月至6年；Lown分級(jí)：Ⅱ級(jí)28例，Ⅲ級(jí)15例。對(duì)照組43例，男25例，女18例；年齡42～74(62.3±3.3)歲；病程8個(gè)月至6年；Lown分級(jí)：Ⅱ級(jí)30例，Ⅲ級(jí)13例。兩組性別、年齡、病程、Lown分級(jí)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》中冠心病穩(wěn)定型心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]以及《內(nèi)科學(xué)》中VPC的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：心電圖上提早出現(xiàn)QRS-T波群，提早出現(xiàn)的QRS-T波群出現(xiàn)前未提早出現(xiàn)異位P′波；QRS-T波群寬大畸形，波群時(shí)間≥0.12 s；QRS波群主波與T波方向相反。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[6]，辨證為痰熱夾瘀證，主癥：心悸、胸悶；次癥：心煩失眠、痰多口黏、氣短乏力、盜汗、自汗、口渴、口唇青紫；舌脈：舌質(zhì)紅，舌苔黃膩或白膩，脈結(jié)代或兼弦細(xì)、弦數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡40～75歲；Lown分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；入院前2周內(nèi)未使用抗心律失常藥物治療；簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并全身嚴(yán)重器質(zhì)性病變及精神病病人；由電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、藥物作用、情緒因素以及其他系統(tǒng)疾病引起的VPC；接受過冠狀動(dòng)脈介入治療或起搏器治療的病人；診斷為不穩(wěn)定型心絞痛、ST段抬高以及非ST段抬高的急性心肌梗死病人；合并其他類型的心律失常，合并嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、QT間期延長(zhǎng)綜合征、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等疾病病人。

1.5 治療方法 對(duì)照組給予常規(guī)西醫(yī)治療，包括阿司匹林腸溶片(江蘇平光制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H32025901，規(guī)格：每片50 mg)每次100 mg，每日1次口服；阿托伐他汀鈣片(北京嘉林藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20093819，規(guī)格：每片20 mg)每次20 mg，每日1次口服；單硝酸異山梨酯片(齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20065684，規(guī)格：每片10 mg)每次30 mg，每日1次口服；琥珀酸美托洛爾緩釋片(阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20100098，規(guī)格：每片47.5 mg)每次47.5 mg，每日1次口服。連續(xù)服用4周。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予生脈散合柴胡三參湯治療，組方：丹參15 g，柴胡、黨參、法半夏、苦參、人參、麥冬、五味子各10 g，黃連、炙甘草、炒常山各6 g。由我院制劑室代煎，每劑300 mL，每日1劑，分早晚2次溫服，以4周為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 心功能指標(biāo) 檢測(cè)兩組治療前后心功能指標(biāo)變化情況，主要包括室性期前收縮次數(shù)、每搏輸出量(SV)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室短軸縮短率(LVFS)。

1.6.2 QT間期離散度 檢測(cè)兩組治療前后QT離散度(QTd)和校正QT離散度(QTcd)。

1.6.3 心率變異性(HRV) 觀察兩組治療前后HRV變化情況，主要包括全部正常 R-R 間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、每5 min R-R間期均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、24 h內(nèi)每5 min相鄰R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差的平均值(RMSSD)、相鄰N-N之差>50 ms的個(gè)數(shù)占全部竇性心搏個(gè)數(shù)的百分比(PNN50)。

1.7 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)[7]并結(jié)合心電圖變化制定評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：治療后，病人中醫(yī)證候積分和24 h VPC次數(shù)較治療前減少70%以上，靜息心電圖恢復(fù)或基本恢復(fù)正常；有效：治療后，病人中醫(yī)證候積分和24 h VPC次數(shù)較治療前減少30%～70%，心電圖 ST 段恢復(fù)至 0.05 mV以上，但未及正常范圍，T 波在主要導(dǎo)聯(lián)倒置變淺≥25%，或T波由平坦變直立，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯有所改善；無效：治療后，病人中醫(yī)證候積分和24 h VPC次數(shù)較治療前減少不足30%，休息或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)心電圖與治療前比較無明顯改善。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療后，觀察組總有效率為93.0%，對(duì)照組總有效率為79.1%，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

2.2 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較 兩組治療前室性期前收縮次數(shù)、SV、LVFS、LVEF比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組室性期前收縮次數(shù)均較治療前明顯降低(P<0.05)，SV、LVFS、LVEF均較治療前明顯升高(P<0.05)，且觀察組治療后心功能指標(biāo)改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后心功能指標(biāo)變化比較(±s)

2.3 兩組治療前后QT間期離散度比較 兩組治療前QTd和QTcd比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組QTd和QTcd均較治療前明顯降低(P<0.05)，且觀察組治療后QTd和QTcd明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后QT間期離散度比較(±s) 單位：ms

2.4 兩組治療前后HRV各參數(shù)比較 兩組治療前HRV各參數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50水平均較治療前明顯升高(P<0.05)，且觀察組治療后HRV各參數(shù)改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后HRV各參數(shù)比較(±s)

3 討 論

期前收縮是臨床常見的心律失常疾病，多因竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)提早發(fā)出激動(dòng)所致，根據(jù)異位激動(dòng)發(fā)生部位的不同，期前收縮可分為竇性期前收縮、房性期前收縮、房室交接性期前收縮及VPC4種類型[8]。冠心病心絞痛易并發(fā)各種類型的期前收縮，尤以VPC最為常見，發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)。VPC的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，目前尚未全部闡明，大部分學(xué)者研究認(rèn)為本病多因冠狀動(dòng)脈硬化、斑塊形成、管腔狹窄或阻塞，致使心肌缺血、缺氧、壞死、瘢痕形成、纖維化或萎縮，進(jìn)而導(dǎo)致心肌細(xì)胞除極復(fù)極和電傳導(dǎo)異常，形成異位興奮灶或微折返所致[9]。此外，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，自主神經(jīng)功能因素也是VPC的重要誘因之一，當(dāng)自主神經(jīng)功能失調(diào)時(shí)，包括迷走神經(jīng)興奮和交感神經(jīng)興奮，均可導(dǎo)致心肌纖維的均衡性失調(diào)，致使不應(yīng)期和傳導(dǎo)速度發(fā)生改變，引發(fā)折返性室性期前收縮[10]。臨床研究表明，長(zhǎng)時(shí)間的VPC易引起低血壓或心絞痛，嚴(yán)重者可引發(fā)心室顫動(dòng)等惡性心律失常事件，威脅病人生命安全。目前，臨床使用的一線抗心律失常藥物多存在控制率低、癥狀改善不明顯、不良反應(yīng)多等問題。故探討運(yùn)用中醫(yī)藥治療VPC具有重要的臨床價(jià)值。

穩(wěn)定型心絞痛VPC歸屬中醫(yī)“心悸”“胸痹”等范疇，中醫(yī)認(rèn)為，本病多因年老體虛、飲食不節(jié)、情志不暢、外邪侵襲等致使心失所養(yǎng)、心脈不暢導(dǎo)致心悸。本病屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，其病機(jī)主要表現(xiàn)為氣血陰陽虧虛、心神失養(yǎng)，瘀血、痰飲等病理產(chǎn)物阻滯心脈，擾亂心神，致使心神不寧，治療應(yīng)補(bǔ)虛祛邪，調(diào)和陰陽、氣血，清熱、化瘀、祛痰，使臟腑調(diào)和，標(biāo)本兼治。生脈散合柴胡三參湯中柴胡疏肝解郁、解表退熱、升舉陽氣；五味子補(bǔ)氣益精、養(yǎng)心安神。二藥合用為君藥，彰顯和解開郁、寧心安神之功。半夏化痰燥濕、和胃止嘔；丹參清心除煩、活血祛瘀、涼血消癰。二藥合用為臣藥，彰顯活血、清熱、化痰之功。人參大補(bǔ)元?dú)?、生津安神；黨參補(bǔ)中益氣、生津養(yǎng)血；苦參祛痰平喘、安神定志；麥冬益氣養(yǎng)陰、潤(rùn)肺清心；黃連清熱、燥濕、瀉心火；常山善治痰飲停聚、胸膈痞塞之癥。六藥合用為佐藥。甘草扶正補(bǔ)氣，調(diào)和諸藥為使藥。全方相互配伍，開郁和解，舒暢氣機(jī)，活血，化痰，清熱，祛邪而扶正?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，柴胡能夠降低小鼠低密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油、總膽固醇水平，降脂作用明顯優(yōu)于臨床降脂藥物[11]；五味子具有減輕氧自由基對(duì)心臟的損傷，抑制心肌細(xì)胞凋亡和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)以及改善缺血性損傷后心臟功能的作用[12]；半夏煎劑對(duì)犬室性期前收縮和室性心動(dòng)過速具有較好的對(duì)抗作用[13]；丹參酮ⅡA能夠通過減輕心肌缺氧損傷而發(fā)揮心肌保護(hù)作用，具有明顯的抗心律失常作用，丹酚酸A具有保護(hù)心肌缺血和抑制心肌細(xì)胞損傷的作用[14]；人參Rb 組皂苷對(duì)心肌缺血和缺血再灌注引起的心肌損傷具有明顯的保護(hù)作用，同時(shí)人參皂苷還具有明顯的抗心律失常作用[15]；苦參能夠延長(zhǎng)心肌細(xì)胞膜鉀鈉離子傳遞系統(tǒng)的絕對(duì)不應(yīng)期，減輕其應(yīng)激性，抑制心臟異位起搏點(diǎn)，從而發(fā)揮較好的抗心律失常作用[16]；麥冬總皂苷能夠明顯降低右心房肌的自律性和興奮性，延長(zhǎng)左心房肌功能的不應(yīng)期，從而發(fā)揮抗心律失常作用[17]；黃連具有抗心律失常、保護(hù)心肌缺血及改善心力衰竭的作用[18]。

HRV是反映機(jī)體交感和副交感神經(jīng)張力及二者平衡的重要指標(biāo)，冠心病心絞痛病人心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)功能發(fā)生紊亂，HRV水平明顯低于正常人，這種改變可導(dǎo)致心肌心室顫動(dòng)閾值明顯降低，并明顯增加急性心臟事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[19]，故HRV可作為評(píng)估冠狀動(dòng)脈血管病變程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后HRV各參數(shù)SDNN、SDANN、RMSSD及PNN50水平均明顯高于對(duì)照組，提示生脈散合柴胡三參湯能夠有效調(diào)節(jié)心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)功能，促使交感和副交感神經(jīng)張力趨向平衡，有助于降低惡性心律失常事件的發(fā)生率。QTd是指同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖中最大QT間期與最小QT間期的差值，可間接反映心室肌細(xì)胞復(fù)極的不均一性，常作為心室肌不應(yīng)期差異程度的評(píng)估指標(biāo)，也是臨床常用的識(shí)別嚴(yán)重心律失常等高危心血管事件的重要指標(biāo)。大量臨床研究表明，惡性心律失常以及冠心病心絞痛病人的QTd明顯延長(zhǎng)，且病人出現(xiàn)惡性心律事件的概率與QTd的升高具有密切關(guān)系[20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后QTd和QTcd均明顯低于對(duì)照組，提示生脈散合柴胡三參湯能夠調(diào)節(jié)病人心室肌細(xì)胞復(fù)極均一性，有助于改善預(yù)后。此外，本研究中，觀察組治療后心功能檢測(cè)指標(biāo)改善狀況均明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示生脈散合柴胡三參湯能夠提高病人心功能。

綜上所述，生脈散合柴胡三參湯，能夠快速調(diào)整心率變異性紊亂狀態(tài)，改善穩(wěn)定型心絞痛VPC病人的心功能，降低室性期前收縮發(fā)作次數(shù)，療效確切。