雷 敏，褚慶民，洪創(chuàng)雄

急性心力衰竭是由各種功能性疾病引起的心臟結(jié)構(gòu)異常，心肌收縮力降低，心排血量在短時(shí)間內(nèi)急劇下降而引起的危急重癥，代表心臟功能失代償[1]。急性心力衰竭起病急、病情危重、預(yù)后差，可危及病人生命。根據(jù)我國一項(xiàng)針對10 714例病人的調(diào)查顯示，1980年、1990年、2000年心力衰竭病人住院期間病死率分別為15.4%、12.3%和6.2%。急性心力衰竭預(yù)后差，6個(gè)月的再住院率約為50%，5年病死率高達(dá)60%[2]，急性心力衰竭病人再住院率高，生活質(zhì)量差，醫(yī)療費(fèi)用高，已成為心臟病學(xué)領(lǐng)域的重要研究課題之一。中藥及中藥制劑治療心力衰竭已取得顯著進(jìn)展，現(xiàn)代藥理研究表明，參附注射液能改善心肌能量代謝，改善心肌缺氧耐受，抵抗心肌缺血再灌注損傷，增強(qiáng)心肌收縮力，改善心功能。本研究探討大劑量參附注射液治療急性心力衰竭的臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月—2018年10月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管病區(qū)收治的40例急性心力衰竭病人，診斷符合2010《急性心力衰竭診斷和治療指南》，根據(jù)急性心力衰竭的誘因、臨床表現(xiàn)和各種檢查[心電圖、胸部X線、超聲心動(dòng)圖和N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)]結(jié)果診斷，且收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒張壓<60 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期、哺乳期和備孕期婦女；重要器官衰竭等疾病引起的急性心力衰竭；伴有未修復(fù)的瓣膜病、縮窄性心包炎、心包填塞、肺栓塞、致命性心律失常等嚴(yán)重病癥；嚴(yán)重心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)疾病，惡性腫瘤，精神疾??；對參附注射液過敏等。將40例急性心力衰竭病人分為兩組。觀察組20例，男14例，女6例，年齡(71.82±1.43)歲；對照組20例，男11例，女9例，年齡(72.01±2.56)歲。兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 在常規(guī)抗心力衰竭治療的基礎(chǔ)上，對照組予多巴胺注射液(廣州白云山明興制藥有限公司生產(chǎn))5～50 μg/(kg·min)，視血壓調(diào)整。觀察組在對照治療基礎(chǔ)上靜脈泵入?yún)⒏阶⑸湟?深圳華潤三九藥業(yè)貿(mào)易有限公司生產(chǎn))4 mL/(kg·d)，根據(jù)血壓和臨床癥狀調(diào)整劑量，將收縮壓控制在90～130 mmHg，舒張壓控制在60～80 mmHg。連續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療前后癥狀(呼吸困難、水腫消失等)、體征(血壓、心率、肺部啰音消失時(shí)間、體重)、NT-proBNP變化；進(jìn)行明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量評分，共21項(xiàng)，總分為105分，得分越高提示病人生活質(zhì)量越差；6 h呼吸困難和24 h呼吸困難評估使用呼吸困難量表(mMRC)；統(tǒng)計(jì)兩組住院時(shí)間、住院費(fèi)用、30 d再住院率、30 d內(nèi)死亡率、不良反應(yīng)等。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照《常見疾病診斷依據(jù)和療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》并結(jié)合臨床癥狀改善情況進(jìn)行評定。顯效：呼吸困難明顯緩解，心率、呼吸、血壓、血氧飽和度明顯改善，無咳嗽和咯血、出冷汗、煩躁癥狀，肺部啰音消失或明顯減輕；有效：呼吸困難減輕，心率和血壓得到改善，咳嗽減輕，肺部啰音減弱；無效：癥狀、體征、呼吸、心率、血壓均未改善，甚至惡化或死亡。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組顯效率明顯高于對照組(P<0.05)。詳見表 1。

表1 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

2.2 兩組治療后臨床癥狀、體征改善情況 治療后兩組收縮壓、舒張壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組心率、體重、水腫消失時(shí)間和肺部啰音消失時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療后臨床癥狀、體征改善情況(±s)

2.3 兩組治療前后明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評分比較 治療后兩組明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評分均較治療前明顯降低(P<0.05)；且觀察組明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評分比較(±s) 單位：分

2.4 兩組治療前后呼吸困難評分比較 兩組治療前呼吸困難評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后呼吸困難評分較治療前均有不同程度改善(P<0.05)，觀察組治療后6 h呼吸困難評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組24 h呼吸困難評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 兩組呼吸困難評分比較(±s) 單位：分

2.5 兩組治療前后NT-proBNP 水平比較 兩組治療前NT-proBNP 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組NT-proBNP水平均較治療前明顯降低(P<0.05)，且觀察組NT-proBNP水平明顯低于對照組(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組NT-proBNP水平比較(±s) 單位：ng/L

2.6 兩組住院時(shí)間、住院費(fèi)用及預(yù)后情況比較 觀察組住院時(shí)間較對照組明顯縮短(P<0.05)，住院費(fèi)用明顯少于對照組(P<0.05)，觀察組30 d內(nèi)死亡率、不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，30 d內(nèi)再住院率兩組均為5.0%(P>0.05)。詳見表6。

表6 兩組住院時(shí)間、住院費(fèi)用及預(yù)后情況比較

3 討 論

急性心力衰竭屬于心血管科危急重癥，死亡率和再住院率高，是由于左心室心肌收縮力下降，心排血量減少，肺循環(huán)壓力驟然增加，導(dǎo)致急性肺水腫，可伴有組織、器官灌注不足的臨床綜合征[3]。其癥狀和體征迅速發(fā)生或急性加重，常危及生命，需立即進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)。急性心力衰竭是年齡>65歲病人住院的主要原因，其中15%～20%為新發(fā)心力衰竭，大部分為原有慢性心力衰竭的急性加重，即急性失代償性心力衰竭[2]。

急性心力衰竭病人合并低血壓時(shí)，臨床常用血管活性藥，多巴胺作為一種非洋地黃類正性肌力藥，能夠起到強(qiáng)心、收縮血管、升壓作用[4-5]，但2018年中國心力衰竭指南指出[2]，無器官和組織灌注不足的急性心力衰竭病人使用多巴胺，往往會(huì)引起快速型心律失常(如心房顫動(dòng)、室性心動(dòng)過速)等不良事件發(fā)生[6]；同時(shí)多巴胺還容易使肺動(dòng)脈楔壓、主動(dòng)脈體循環(huán)阻力大幅度提高，連續(xù)使用會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[5]。本研究結(jié)果表明，多巴胺在改善病人臨床癥狀及降低NT-proBNP效果方面不及大劑量參附注射液，致住院時(shí)間延長、住院費(fèi)用增加。因此，多巴胺的臨床使用有一定局限性。

參附注射液的組方辨證源于人參湯，包括紅參和附子，紅參具有滋補(bǔ)生津、益氣健脾的功效，附子具有回陽救逆、溫陽利水之功效。參附注射液中的紅參和附子采用現(xiàn)代技術(shù)制備，其藥理成分主要含有人參皂甙和烏頭堿生物堿，這與ɑ和β受體激動(dòng)劑相似。紅參可以增加心肌收縮力、降低心肌耗氧量、降低心率、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和外周血管、減少外周血管阻力、減輕心臟前后的負(fù)荷；具有清除氧自由基、抑制脂質(zhì)過氧化物、改善缺血性缺氧、保護(hù)心肌的作用。附子中的烏頭堿具有異丙腎上腺素樣作用，對β1腎上腺素能受體具有選擇性，有強(qiáng)心作用，可增加心排血量，改善外周和冠狀動(dòng)脈循環(huán)，減少心肌耗氧量，改善心肌缺血和血液供應(yīng)，并清除氧自由基，還可以抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及心肌重塑[7-10]。

心力衰竭的嚴(yán)重程度與NT-proBNP水平呈正相關(guān)?！吨袊牧λソ咴\斷和治療指南2018》指出，利鈉肽檢測推薦用于心力衰竭篩查診斷和鑒別診斷、病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評估[2]。而出院前的利鈉肽檢測有助于評估心力衰竭病人出院后的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，大劑量參附注射液治療后，急性心力衰竭病人NT-proBNP明顯降低。近年來，急性心力衰竭病人的生活質(zhì)量逐漸受到關(guān)注。明尼蘇達(dá)量表是目前國際上用于心力衰竭病人生活質(zhì)量評價(jià)常用量表之一[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評分明顯低于對照組(P<0.05)，提示參附注射液能進(jìn)一步改善病人生活質(zhì)量。

本研究表明，大劑量參附注射液可改善急性心力衰竭病人臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，且使用大劑量參附注射液不會(huì)增加病人的不良事件，安全性較好。