劉 寧

冠心病是常見的心血管疾病之一[1]，約58%的冠狀動(dòng)脈疾病病人受到心絞痛的困擾[2]。在大多數(shù)歐洲國家中，每百萬人口中有2萬～4萬人患有心絞痛[3]。心絞痛嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，不僅影響病人的日常生活，而且會(huì)影響病人的心理健康。目前冠心病心絞痛的治療目的為降低心血管病死亡率、改善心絞痛癥狀、提高生活質(zhì)量。治療策略從改善癥狀和改善預(yù)后兩方面考慮，如硝酸酯制劑改善冠心病心絞痛癥狀；阿司匹林、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)等改善疾病預(yù)后。然而仍有一部分病人在接受上述標(biāo)準(zhǔn)治療后癥狀不能緩解，同時(shí)也會(huì)產(chǎn)生一定副作用(如硝酸酯制劑產(chǎn)生頭痛)。

冠心病心絞痛可歸屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心悸”“真心痛”“卒心痛”范疇。中醫(yī)認(rèn)為，氣虛血瘀是胸痹心痛的基本病機(jī)。振源膠囊主要成分為人參果總皂苷，具有益氣通脈、寧心安神、生津止渴的功效。現(xiàn)代藥理研究也發(fā)現(xiàn)振源膠囊可以通過多種途徑治療冠心病心絞痛，如振源膠囊可提高內(nèi)源性抗氧化酶活性，減輕氧自由基損傷，進(jìn)而保護(hù)心肌缺血再灌注損傷[4]；另有研究發(fā)現(xiàn)人參果皂苷對(duì)急性心肌缺血具有明顯保護(hù)作用，可能與其增強(qiáng)抗氧化酶活性、減少自由基對(duì)心肌的氧化損傷、改善游離脂肪酸代謝有關(guān)[5]。振源膠囊治療冠心病心絞痛具有較好的療效，然而尚缺乏大樣本、系統(tǒng)性評(píng)價(jià)研究。本研究旨在通過Meta分析對(duì)振源膠囊治療冠心病心絞痛的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 通過檢索PubMed數(shù)據(jù)庫、Cochrane圖書館、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)光盤數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫，搜索有關(guān)振源膠囊治療冠心病心絞痛的所有文獻(xiàn)，檢索時(shí)間截至2017年4月。中文數(shù)據(jù)庫以“冠心病”“心絞痛”“振源膠囊”為檢索詞，英文數(shù)據(jù)庫以“coronary artery disease”“angina pectoris”“Zhenyuan Capsule”為檢索詞。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①原始資料為已公開發(fā)表的文獻(xiàn)；②臨床試驗(yàn)必須為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；③干預(yù)措施：對(duì)照組采用冠心病心絞痛標(biāo)準(zhǔn)治療，包括阿司匹林、ACEI/ARB、β受體阻滯劑、硝酸酯制劑等，治療組在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加用振源膠囊。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)以數(shù)據(jù)較新且最完整為準(zhǔn)；②無主要結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)；③研究疾病不符合納入要求的文獻(xiàn)；④非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的文獻(xiàn)；⑤動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究。

1.4 文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用Cochrane Reviewer′s Handbook 4.2.5評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，由兩名研究者獨(dú)立進(jìn)行。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括隨機(jī)分配方法是否正確，并分析組間基線的相似性以輔助評(píng)價(jià)選擇性偏倚；是否做到分配隱藏，方法是否正確；是否采用盲法；有無失訪、退出或丟失，對(duì)有失訪的研究是否采用了意向治療(ITT)分析?；谝陨蠘?biāo)準(zhǔn)納入研究可分為3個(gè)等級(jí)：A級(jí)(有低度偏倚可能)，所有評(píng)價(jià)指標(biāo)均正確；B級(jí)(有中度偏倚可能)，所有評(píng)價(jià)指標(biāo)中任何一項(xiàng)指標(biāo)未描述；C級(jí)(高度偏倚可能)，所有評(píng)價(jià)指標(biāo)中任何一項(xiàng)指標(biāo)不正確或未測。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用比值比(odds ratio，OR)，計(jì)量資料采用均方差(mean difference，MD)，兩者均以95%置信區(qū)間(confidence intervals，95%CI)表示。潛在的發(fā)表偏倚用“倒漏斗圖”(funnel plot analysis)分析。當(dāng)納入研究結(jié)果異質(zhì)性較小(P>0.10和I2<50%)時(shí)選用固定效應(yīng)模型。反之，當(dāng)異質(zhì)性較大時(shí)，試用不同用藥劑量、不同療程作亞組分析，若仍顯示異質(zhì)性較大，在無法排除異質(zhì)性的情況下選用隨機(jī)效應(yīng)模型估計(jì)合并效應(yīng)量。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻(xiàn) 初檢文獻(xiàn)104篇，按照納入標(biāo)準(zhǔn)，通過閱讀標(biāo)題和摘要排除重復(fù)文獻(xiàn)及符合排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終納入6項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，包括682例病人。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 共納入6項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，涉及682例病人，全部為中國人，均在中國進(jìn)行研究。其中治療組為347例，對(duì)照組為335例。6篇文獻(xiàn)均報(bào)道了兩組臨床療效。6項(xiàng)研究中1項(xiàng)研究給藥方法為每次2粒，每日2次，其余研究均為每次2粒，每日3次。納入文獻(xiàn)的基本特征詳見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 所有研究中均提及隨機(jī)，但均未報(bào)道具體隨機(jī)方法，也均未報(bào)道分配隱藏、盲法、失訪情況?；€比較方面，6篇文獻(xiàn)均說明了“兩組具有可比性”或“無顯著性差異”并進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析(P>0.05)。按Cochrane Reviewer′s Handbook 4.2.5評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)這6項(xiàng)研究均屬于低質(zhì)量研究。詳見表2。

表2 納入研究的偏移風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 臨床療效 6項(xiàng)研究[6-11]均報(bào)道了臨床療效，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，P=0.000 2，I2=80%，表明6項(xiàng)研究具有較大異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。分析結(jié)果顯示，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.34，95%CI(1.14，1.58)，P=0.000 4]，提示標(biāo)準(zhǔn)治療上加用振源膠囊改善冠心病心絞痛的臨床綜合療效優(yōu)于單純標(biāo)準(zhǔn)治療。詳見圖1。

圖1 兩組臨床療效比較的森林圖

2.4.2 心電圖療效 有3項(xiàng)研究[7，9-10]報(bào)道了心電圖療效。3項(xiàng)研究異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，P=0.82；I2=0%，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，治療組心電圖療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.56，95%CI(1.27，1.91)，P<0.000 1]，提示振源膠囊輔助治療冠心病心絞痛可提高心電圖療效。詳見圖2。

圖2 兩組心電圖療效比較的森林圖

2.5 發(fā)表偏倚及敏感性分析 對(duì)振源膠囊治療冠心病心絞痛的臨床療效進(jìn)行敏感性分析，將納入的6篇文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行漏斗圖分析，結(jié)果提示漏斗不完全對(duì)稱，說明結(jié)果可能存在發(fā)表偏倚。

3 討 論

近年來，由于生活節(jié)奏加快，人們生活方式的轉(zhuǎn)變，冠心病心絞痛發(fā)病率不斷升高。目前的西醫(yī)治療，包括阿司匹林、ACEI/ARB、β受體阻滯劑硝酸酯類藥物等以改善癥狀及改善預(yù)后為目的，但仍存在局限性。振源膠囊的主要成分是人參果總皂苷，具有益氣通脈、寧心安神、生津止渴的作用，臨床上治療冠心病心絞痛取得了滿意的療效。本研究檢索振源膠囊輔助治療冠心病心絞痛的有關(guān)文獻(xiàn)，Meta分析結(jié)果提示振源膠囊輔助治療冠心病心絞痛可有效改善病人心絞痛綜合療效及心電圖療效。

本Meta分析也存在以下問題：①研究納入的試驗(yàn)方法學(xué)質(zhì)量普遍較低；②研究間存在異質(zhì)性，6項(xiàng)研究的臨床療效存在較大的異質(zhì)性，原因可能為樣本量偏??；③研究中病人的不良反應(yīng)未明確闡述原因。建議以后的臨床研究設(shè)計(jì)更為完善，開展大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，進(jìn)一步驗(yàn)證振源膠囊及其他中成藥治療冠心病心絞痛的療效與安全性，為臨床提供質(zhì)量更高的循證證據(jù)。