李榮華，蔡靚羽，蔣晨浩，邱犀子，徐敏逸

1南京中醫(yī)藥大學無錫附屬醫(yī)院，江蘇無錫214000；2南京中醫(yī)藥大學

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)是目前肛腸外科治療Ⅲ/Ⅳ期內(nèi)痔及以內(nèi)痔為主的混合痔的主要方法，它具有疼痛輕、術(shù)程短、恢復快、操作簡便、符合肛門部解剖生理等優(yōu)點。但PPH術(shù)后依舊存在諸多相關(guān)并發(fā)癥，包括尿潴留、術(shù)后出血、肛周感染等近期并發(fā)癥，以及肛門失禁、肛門墜脹、吻合口狹窄等遠期并發(fā)癥[1]。其中，尿潴留的發(fā)生率為1%～52%[2]，嚴重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，如未及時處理，可能造成膀胱功能永久性損害甚至急性腎功能損傷。對于術(shù)后尿潴留的處理，常用的物理方法有按摩、熱敷、沖洗和心理疏導等，但效果并不十分理想[3,4]。研究表明，針刺可改善術(shù)后膀胱功能恢復，同時緩解尿道外括約肌痙攣[5,6]，對于術(shù)后尿潴留有一定的預防作用。但傳統(tǒng)針刺方法對患者行動造成不便，故患者接受度不高。本研究在總結(jié)前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新使用撳針埋針的方法對PPH手術(shù)患者進行預處理，比較其與傳統(tǒng)方法對PPH術(shù)后尿潴留發(fā)生的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取無錫市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科2019年4～9月住院行PPH手術(shù)的痔瘡患者100例。納入標準：符合《中國肛腸病診療學》診斷標準的痔瘡患者，年齡18～60歲，性別不限，且術(shù)后不使用相關(guān)治療或口服藥物者。排除標準：患有功能性排尿障礙、尿道畸形、狹窄、結(jié)石梗阻者，合并有嚴重心腦血管疾病、肝腎功能不全者，撳針治療過程中出現(xiàn)不良反應者，經(jīng)期、妊娠期或哺乳期婦女。采用隨機數(shù)字表法將患者分為撳針聯(lián)合腰麻組(觀察組，男29例、女21例)和單純腰麻組(對照組，男26例、女24例)，每組50例。兩組患者年齡、BMI、病情(包括病程長短、痔核數(shù)量等)、術(shù)中輸液量差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 撳針埋針及麻醉方法 兩組患者術(shù)前常規(guī)補液(包括預防使用抗生素)總量不超過1 000 mL。選取相同手術(shù)方法和麻醉方式(小劑量腰麻)。入手術(shù)室后，進行常規(guī)吸氧，生命體征監(jiān)測，選取L2～3間隙進行腰椎穿刺，藥物為0.75%羅哌卡因1 mL+10%葡萄糖溶液0.5 mL，抽取腦脊液稀釋至2 mL后，以1 mL/s的速度注入局麻藥。麻醉區(qū)域效果滿意后開始手術(shù)，術(shù)中控制輸液量，一般不超過500 mL。觀察組于術(shù)前24 h施行撳針埋針處理?；颊呷⊙雠P位，取雙側(cè)腎俞穴、膀胱俞穴、陰陵泉穴和中極穴行常規(guī)消毒處理后，將撳針貼于相應穴位處，并囑患者此后每隔8 h對選取穴位進行間斷按壓30下，刺激強度以其自身耐受為宜，直至次日手術(shù)結(jié)束，拔除撳針。囑咐患者日常活動應避免撳針受壓或脫落。兩組術(shù)后采用常規(guī)方法誘導排尿(按摩+熱敷)，如患者術(shù)后>6 h仍未自行排尿，或術(shù)畢當晚小腹?jié)M脹難忍且無法排尿，B超下顯示殘余尿量>270 mL即診斷為尿潴留[7]，行導尿管插管術(shù)。

1.3 觀察指標 ①術(shù)后首次排尿等待時長評分：≤1 min計0分，>1～3 min計2分，>3～5 min計4分，>5 min計6分。②術(shù)后當天夜間小腹?jié)M脹感評分：夜間小腹無明顯滿脹不適，計0分；輕度滿脹，不影響睡眠質(zhì)量，計2分；中度滿脹，影響睡眠質(zhì)量甚至無法入眠，計4分；重度滿脹或伴有出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應，計6分。③術(shù)后首次排尿量：患者首次排尿使用標準量杯盛放，便于尿量統(tǒng)計。④術(shù)后發(fā)生尿潴留及導尿發(fā)生率，尿潴留判定標準參照“1.2”，記錄尿潴留及導尿發(fā)生率。

2 結(jié)果

觀察組和對照組首次排尿等待時長分別為2(2，4)、4(2，4)min，術(shù)后當天夜間小腹?jié)M脹程度評分分別為2(0，4)、3(2，4)分，觀察組術(shù)后首次排尿等待時長、術(shù)后當天夜間小腹?jié)M脹感評分少于對照組(P均<0.05)。觀察組、對照組術(shù)后首次排尿量分別為(239.42±18.96)、(121.55±17.11)mL，觀察組術(shù)后首次排尿量多于對照組(P<0.05)。觀察組、對照組術(shù)后尿潴留及導尿發(fā)生率分別為12.0%(6/50)、34.0%(17/50)，觀察組術(shù)后尿潴留及導尿發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。

3 討論

PPH手術(shù)是目前Ⅲ/Ⅳ期痔瘡患者首選的手術(shù)治療方案，其優(yōu)點在于創(chuàng)傷小、恢復快、疼痛輕、出血少等[8]。盡管手術(shù)方式不斷改良，相關(guān)并發(fā)癥如術(shù)后感染、尿潴留、吻合口狹窄等仍影響患者術(shù)后康復。其中，尿潴留是肛腸疾病術(shù)后常見并發(fā)癥，其原因可總結(jié)為麻醉因素、手術(shù)疼痛、精神過度緊張、輔料填塞壓迫等[9]。如果不能及時發(fā)現(xiàn)尿潴留的發(fā)生，膀胱過度擴張可能最終導致逼尿肌無力和長時間排尿功能障礙[10]。PPH手術(shù)中，腰麻藥物通過阻滯骶神經(jīng)達到完善的麻醉效果，而支配人體膀胱的副交感神經(jīng)起源于S2～4中間內(nèi)側(cè)細胞群，神經(jīng)纖維被阻滯后，再次恢復正常的時間存在差異。骶副交感節(jié)前纖維較細，被阻滯時起效快、恢復慢，表現(xiàn)為術(shù)后逼尿肌無力[11]。手術(shù)后疼痛和創(chuàng)面水腫刺激會導致尿道括約肌痙攣、逼尿肌無力。圍術(shù)期輸液、精神因素的影響等也是發(fā)生術(shù)后尿潴留的危險因素[12,13]。目前常用的物理療法(包括熱敷、局部按摩等)可通過提高膀胱區(qū)域溫度，緩解尿道括約肌痙攣，從而促進尿液排出，但起效慢，個體差異明顯，臨床滿意度和接受度不高[4]。

從傳統(tǒng)醫(yī)學角度來講，尿潴留屬中醫(yī)學“癃閉”“淋濁”范疇，病機為膀胱氣化失司，水液停聚，病位在膀胱[9,14]。PPH術(shù)后尿潴留是由于下角脈絡(luò)受損，氣行不暢，經(jīng)絡(luò)瘀阻或腎氣耗傷，陽氣大虧，水液蒸化無力，從而導致膀胱氣化不利，小便閉阻不通[14,15]。故本研究選取穴位為陰陵泉穴、膀胱俞穴、腎俞穴和中極穴。陰陵泉屬足太陰脾經(jīng)，位于小腿內(nèi)側(cè)，脛骨內(nèi)側(cè)下緣與脛骨內(nèi)側(cè)緣之間的凹陷中，在脛骨后緣與腓腸肌之間，比目魚肌起點上。為足太陰脾經(jīng)五腧穴之合穴，五行屬水，脾經(jīng)之氣由此從足走腹深入脾臟，故此穴為脾土與腎水相通之穴，土能運化水濕助腎行水，所以治療小便不利此穴主之。膀胱俞、腎俞同屬足太陽膀胱經(jīng)，膀胱俞位于骶正中嵴(S2棘突下)旁開1.5寸。腎俞穴位于L2棘突下旁開1.5寸，兩穴均為背俞穴，乃臟腑之氣輸布之處?！吨T病源候論·遺尿候》云：“腎主水，腎氣下通于陰，小便者，水液之余也，膀胱為津液之腑，膀胱虛冷，陽氣衰弱，不能約于水，故令遺尿也[16]?！蹦I與膀胱相表里，所以針刺膀胱俞、腎俞穴可增強膀胱經(jīng)氣血流通，調(diào)節(jié)水道，從而促進膀胱功能的恢復。中極穴屬任脈，位于體前正中線，臍下4寸，乃足三陰、任脈之會，為膀胱之募穴，配合膀胱俞，俞募相配，疏通膀胱，促進氣化，通利小便。同時腎俞、膀胱俞臨近交感神經(jīng)節(jié)，中極位于膀胱體表投影處，通過刺激局部傳入神經(jīng)可增加膀胱的興奮性及緊張性，提高膀胱逼尿肌的收縮力，升高膀胱內(nèi)壓，促進排尿，解除尿道和膀胱頸括約肌反射性痙攣[17,18]。

撳針療法又稱皮內(nèi)針埋針療法[19]。撳針療法通過針刺經(jīng)絡(luò)腧穴及“久留針”的作用，產(chǎn)生持續(xù)有效的刺激，可提高腧穴的興奮性和傳導性，可達到雙向性調(diào)節(jié)的作用，激發(fā)人體正氣，促進經(jīng)絡(luò)氣血有序運行[20]?；谥嗅t(yī)“治未病”理念，本研究在總結(jié)前人研究經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，采用撳針埋針預處理，使腰麻下PPH術(shù)后尿潴留的發(fā)生率明顯降低。研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后首次排尿等待時長短于對照組，由于無明顯尿潴留，術(shù)后當晚小腹?jié)M脹程度評分比也低于對照組，術(shù)后首次排尿量多于對照組，尿潴留及導尿發(fā)生率也低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義。因此，我們認為，撳針埋針術(shù)前預處理可有效減少腰麻下行PPH術(shù)后尿潴留的發(fā)生，且撳針操作方便，患者依從性高，易于實施，療效顯著，值得臨床進一步推廣應用。