許季虹

【摘要】近年醫(yī)保支付方式改革的趨勢聚焦在按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)。按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）支付制度不單是一種醫(yī)療付費(fèi)工具，還是醫(yī)院運(yùn)行績效和醫(yī)療服務(wù)綜合評價的工具，DRG提高了不同醫(yī)院或者不同時期的醫(yī)療成本，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院績效的可比性，為醫(yī)院運(yùn)營管理打開一扇新的大門。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保支付方式;DRG;醫(yī)院營運(yùn)管理

為控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，保障醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定，近年來我國不斷探索各種醫(yī)保支付方式。2017年國務(wù)院辦公廳出臺《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》提出選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)試點(diǎn)，探索建立按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)體系。2020年出臺的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》要求持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。2019年國家醫(yī)保局在全國選擇30個城市作為DRGS付費(fèi)試點(diǎn)城市，拉開了我國按病種付費(fèi)醫(yī)保支付方式的序幕，這一重大的改革會對醫(yī)院的營運(yùn)管理帶來深刻的影響。

1 DRG對公立醫(yī)院帶來的挑戰(zhàn)

1.1 醫(yī)院營收壓力加劇

在取消藥品和耗材加成政策實(shí)施之后，國家進(jìn)一步推進(jìn)按病種付費(fèi)方式的改革無疑給醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營帶來巨大的壓力。取消藥品和耗材政策后，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格暫時補(bǔ)償不到位的情況下，推行按病種付費(fèi)遏制醫(yī)院通過過度增加檢查化驗(yàn)或者醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目來創(chuàng)收。同時隨著基本醫(yī)療保險覆蓋面越來越廣，跨省就醫(yī)異地結(jié)算政策的放開，醫(yī)院墊付資金越來越多，醫(yī)院向醫(yī)保局申請結(jié)算周期一般至少兩個月，跨省異地申請結(jié)算周期就更長。加之醫(yī)保局對違規(guī)醫(yī)療行為扣款條件審核嚴(yán)格，醫(yī)院對有異議扣款進(jìn)行申述到成功回款周期大概半年。醫(yī)保基金回款周期長，醫(yī)院墊付醫(yī)保資金增多，進(jìn)一步加大醫(yī)院現(xiàn)金流周轉(zhuǎn)壓力。

1.2 成本核算準(zhǔn)確度提高

按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)要求醫(yī)院能夠準(zhǔn)確核算病種成本。目前，大多數(shù)醫(yī)院的成本核算還比較粗放，只能做到科室層面，間接成本的分?jǐn)傔€不夠準(zhǔn)確，成本尚未核算到病種。病種成本核算應(yīng)在全成本核算的基礎(chǔ)上，直接成本核算準(zhǔn)確，間接成本按照科學(xué)的作業(yè)動因合理分?jǐn)傊撩總€病種，這就需要各個數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)的支持，建立臨床業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與財務(wù)數(shù)據(jù)的聯(lián)動顯得非常必要，醫(yī)院需要加大信息基礎(chǔ)建設(shè)，建立信息化大數(shù)據(jù)的病種成本核算體系。

2? DRG對公立醫(yī)院營運(yùn)的影響

2.1 優(yōu)化醫(yī)院營運(yùn)管理

2.1.1 精細(xì)化病種成本核算，控制醫(yī)療成本上升

制定DRG付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)政府需要參考各個醫(yī)院對同一病種所消耗的成本。醫(yī)院需要在全成本核算的基礎(chǔ)上，科學(xué)準(zhǔn)確地把費(fèi)用歸集和分配到病種上，建立病種診療的標(biāo)準(zhǔn)成本，通過財務(wù)數(shù)據(jù)反映病種治療消耗的資源和成本構(gòu)成。首先精準(zhǔn)的病種成本核算可以幫助科室了解本科室提供的各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的盈虧情況，進(jìn)而優(yōu)化科室成本管理，提高科室盈利能力。其次對于醫(yī)院來說，對各種病種消耗資源分析，可以統(tǒng)籌優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)和資源配置，提升醫(yī)療效率，在整體上控制醫(yī)院運(yùn)營成本。持續(xù)密切關(guān)注病種成本，把不同時期，不同醫(yī)院的相同病種成本進(jìn)行橫向、縱向比較，挖掘成本可下降空間。DRG醫(yī)保支付方式改革促進(jìn)醫(yī)院對病種成本進(jìn)行精細(xì)化管理，減少不必要的資源消耗，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理分配，降低病種成本。

2.1.2 規(guī)范醫(yī)療行為，優(yōu)化臨床路徑

目前采取的按項(xiàng)目付費(fèi)，總額預(yù)算的方式并不能夠控制醫(yī)生提供過多的醫(yī)療服務(wù)。而疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)是對病人治療過程所有的資源消耗打包付費(fèi)，醫(yī)院為了保證不出現(xiàn)虧損，需要控制藥品、耗材、檢查化驗(yàn)以及人力投入，在一定程度上能夠降低醫(yī)生開大處方，大檢查單和增多無效治療服務(wù)的可能性。尤其是在取消藥品和耗材加成以后，醫(yī)院收入減少，這個時候需要防范醫(yī)院為提高收入過分加大無效治療項(xiàng)目。為對病種成本進(jìn)行有效的控制，DRG付費(fèi)促進(jìn)醫(yī)院制定和實(shí)施基本病種的標(biāo)準(zhǔn)治療臨床路徑，規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，減少無效不合理治療項(xiàng)目，創(chuàng)新優(yōu)化臨床路徑，防止醫(yī)療資源浪費(fèi)。醫(yī)院甚至可以嘗試發(fā)展擅長的優(yōu)勢病種，形成某些病種的規(guī)模效應(yīng)，創(chuàng)造更多的收益。

2.1.3 完善醫(yī)院績效考核，提升服務(wù)質(zhì)量

醫(yī)院可以將DRGs相關(guān)指標(biāo)運(yùn)用到醫(yī)院的績效考核，把病種成本列入績效考核指標(biāo)。醫(yī)療行為是醫(yī)院成本管理的重心，病種成本核算將醫(yī)療行為數(shù)據(jù)化和經(jīng)濟(jì)化，醫(yī)院針對性制定相應(yīng)的薪酬激勵制度來規(guī)范醫(yī)療行為，讓每一個醫(yī)護(hù)工作人員意識到醫(yī)療行為背后的經(jīng)濟(jì)消耗，促使醫(yī)師在治療過程中選擇最佳治療方案，提高醫(yī)療服務(wù)性價比。

2.2 關(guān)于醫(yī)院實(shí)踐DRG的思考

理論上DRGs支付制度改革旨在控制醫(yī)療費(fèi)用增長和改善醫(yī)療質(zhì)量，但是制度在醫(yī)院的落地實(shí)踐中還是存在一些隱患。第一醫(yī)院為了降低成本，醫(yī)療質(zhì)量可能有所下降，過度醫(yī)療可能轉(zhuǎn)變成醫(yī)療不足，過度使用日間手術(shù)，分解轉(zhuǎn)移病種打包費(fèi)用，或者拆分住院，增加病人因同一或相似病種住院的頻率。第二醫(yī)院為了增加收益挑選患者，推諉重癥患者。第三容易導(dǎo)致診斷升級，醫(yī)師傾向于提高DRG編碼，故意將疾病納入更嚴(yán)重的分組，增加付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)獲得更多的醫(yī)保付費(fèi)。第四在一定程度上制約新技術(shù)的推廣應(yīng)用，新藥品，新材料，新設(shè)備和新技術(shù)在初期價格都比較高，受病種成本標(biāo)準(zhǔn)的限制，醫(yī)院和醫(yī)生都不愿意使用，不利于新技術(shù)在臨床醫(yī)療的發(fā)展。

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