李文全，李貴彬，鄧湘生*，康友根，馮 磊

(1.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院介入科，湖南 長沙 410006；2.湘潭市中心醫(yī)院介入科，湖南 湘潭 411100)

子宮動脈栓塞(uterine artery embolization, UAE)是治療癥狀性子宮肌瘤、產(chǎn)后出血、切口妊娠、子宮腺肌病和晚期宮頸癌的有效方法，術(shù)中子宮動脈插管成功是進行栓塞治療的前提，特別是產(chǎn)后急性大出血時必須快速準確完成插管，且對于有保留生育能力要求的年輕患者，盡可能減少輻射非常重要。本研究觀察采用3D DSA和路圖引導(dǎo)UAE術(shù)中子宮動脈插管的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年6月—2019年6月20例患者接受UAE，年齡25～56歲，平均(44.6±3.9)歲；其中癥狀性子宮肌瘤8例、產(chǎn)后出血5例、瘢痕妊娠3例、子宮腺肌癥1例和晚期宮頸癌3例，分別以3D DSA(3D組)和傳統(tǒng)2D DSA(2D組)引導(dǎo)插管，每組各10例。排除凝血功能障礙及對比劑過敏者。

1.2 儀器與方法 采用GE INNOVA 3100平板DSA機，Advantage Workstation 4.5系統(tǒng)3D工作站及3D重建系統(tǒng)，對比劑為碘帕醇(300 mgI/ml)，以骨盆中央為視野準直點，采用3幀/s透視，由具有10年以上工作經(jīng)驗的同一醫(yī)師及技師在同臺設(shè)備上完成相關(guān)操作。

1.2.1 3D組 局麻下以Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈并引入5F血管鞘，以導(dǎo)絲輔助引入5F豬尾造影導(dǎo)管至腹主動脈遠端，于正側(cè)位透視下調(diào)節(jié)位置，使盆腔中心區(qū)域位于視野中心。按住TEST鍵，C-臂從左前斜102°開始至右前斜102°自動旋轉(zhuǎn)進行測試。連接高壓注射器，以流率10 ml/s、壓力300 psi注入非離子型對比劑碘帕醇50 ml，延遲2 s后行3D DSA造影，C-臂自動旋轉(zhuǎn)204°，速率40°/s，15幀/s，共5.1 s，至造影結(jié)束共獲得76幀圖像，并自動傳送至工作站，重建包括雙側(cè)髂內(nèi)動脈的全部盆腔動脈3D圖像，可任意角度旋轉(zhuǎn)，并可顯示頭足位及左前斜或右前斜位角度度數(shù)。交換5F Cobra導(dǎo)管，選入左側(cè)髂內(nèi)動脈，通過旋轉(zhuǎn)3D圖像選擇顯示子宮動脈開口的最佳角度并調(diào)整C臂自動旋轉(zhuǎn)至所選角度，將所選圖像投影到參考屏上引導(dǎo)插管，或再次造影利用路圖功能引導(dǎo)插管。以2.7F泰爾茂同軸微導(dǎo)管超選擇子宮動脈，造影確認后行栓塞治療。之后交換5F Cobra導(dǎo)管成Waltman袢插入右側(cè)髂內(nèi)動脈，根據(jù)3D圖像選擇顯示右側(cè)子宮動脈開口最佳角度，再以微導(dǎo)管進行右側(cè)子宮動脈插管及栓塞。

1.2.2 2D組 穿刺成功后，以5F Cobra導(dǎo)管選入左側(cè)髂內(nèi)動脈，采用非離子型對比劑碘帕醇15 ml，流率4 ml/s、壓力300 psi、3幀/s，行左側(cè)髂內(nèi)動脈正位2D 造影。遇血管重疊、不能充分顯示左側(cè)子宮動脈開口時，根據(jù)經(jīng)驗旋轉(zhuǎn)C-臂至左前斜或右前斜20°～50°再次造影，直至清楚顯示子宮動脈開口；采用微導(dǎo)管，以參考屏對照或路圖引導(dǎo)左側(cè)子宮動脈插管，造影確認后進行栓塞治療。之后以5F Cobra導(dǎo)管成Waltman袢插入右側(cè)髂內(nèi)動脈，采用微導(dǎo)管以同法進行右側(cè)子宮動脈插管及栓塞。

2組栓塞劑均為500～700 μm微球與碘帕醇混合物，于實時透視下推注，直至子宮動脈遠端血流停止。栓塞后復(fù)查行髂內(nèi)動脈造影以確認栓塞充分；發(fā)現(xiàn)卵巢動脈逆行顯影則行腹主動脈造影除外卵巢動脈供血。

記錄2組手術(shù)時間、子宮動脈插管時間、透視時間、對比劑用量及輻射劑量等參數(shù)。手術(shù)時間定義為從開始穿刺股動脈到拔除血管鞘的時間。左側(cè)子宮動脈插管時間定義為穿刺右側(cè)股動脈至微導(dǎo)管進入左側(cè)子宮動脈的時間；右側(cè)子宮動脈插管時間定義為完成左側(cè)子宮動脈栓塞至微導(dǎo)管進入右側(cè)子宮動脈的時間。透視時間、對比劑總量及輻射劑量分別為從股動脈穿刺至拔除血管鞘整個手術(shù)過程中各階段的累積時間和劑量，部分參數(shù)可從工作站讀取。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者年齡、腹圍及原發(fā)疾病差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。對20例 (共40條子宮動脈)均成功施行UAE(圖1)，未見卵巢動脈參與供血。

圖1 患者女，38歲，因產(chǎn)后出血接受UAE A.DSA示子宮動脈受壓移位，后前位左側(cè)子宮動脈開口起源顯示不清； B.3D DSA示右前斜60°造影顯示左側(cè)子宮動脈開口最佳； C.C臂自動調(diào)整至最佳工作角度，將選定圖像投影到參考屏，再次造影后利用路圖功能引導(dǎo)微導(dǎo)管超選擇插入左側(cè)子宮動脈

表1 2組患者一般資料比較(n=10)

3D組10例均根據(jù)工作站3D圖像選擇最佳角度一次性成功行子宮動脈超選擇性插管；2D組以不同角度造影2～4次[平均(2.80±0.73)次]，引導(dǎo)子宮動脈超選擇插管成功。3D組手術(shù)時間、子宮動脈插管時間、透視時間、對比劑用量和輻射劑量均小于2D組(P均<0.05，表2)。

表2 2組相關(guān)指標比較(±s，n=10)

表2 2組相關(guān)指標比較(±s，n=10)

組別手術(shù)時間(min)子宮動脈插管時間(min)透視時間(min)對比劑用量(ml)輻射劑量(Gy/cm2)3D 組45.07±14.828.25±6.1813.52±7.6170.74±15.90160.40±35.202D 組62.80±16.9313.74±5.4621.45±8.2798.40±18.57199.33±42.71t值2.492.102.233.582.22P值0.010.040.02<0.010.02

3 討論

UAE治療癥狀性子宮肌瘤和多種原因所致產(chǎn)后出血與傳統(tǒng)子宮切除術(shù)和子宮肌瘤切除術(shù)效果相當，且具有微創(chuàng)、手術(shù)時間短、恢復(fù)快及可重復(fù)等優(yōu)點，多數(shù)情況下不需全身麻醉，可保留子宮，術(shù)后患者仍可有正常月經(jīng)和生育功能[1-3]?？焖?、準確進行子宮動脈插管是UAE成功的關(guān)鍵，也是進行后續(xù)栓塞治療的前提。由于子宮動脈起源存在解剖學(xué)差異，且直徑較小，并存在前后重疊，使子宮動脈插管常需較長時間，插管成功與否受到子宮大小及是否受壓移位、患者年齡和術(shù)者經(jīng)驗等多種因素影響，反復(fù)多次、多角度造影導(dǎo)致操作時間、對比劑用量和輻射劑量增加。

傳統(tǒng)2D DSA最初造影角度往往并非最佳，術(shù)者可能需要以不同傾角嘗試數(shù)次尋找子宮動脈起源，增加手術(shù)時間、對比劑劑量、輻射劑量及血管損傷、痙攣和出血概率[4]。3D DSA可彌補2D圖像血管重疊的局限性，將導(dǎo)管置于ROI范圍血管內(nèi)，在C臂旋轉(zhuǎn)時注入非離子型碘對比劑，獲取該區(qū)域動脈的3D圖像，以選擇最佳工作角度，引導(dǎo)順利進行插管，其操作便利性及圖像分辨率均優(yōu)于CTA和MRA。既往研究[5]表明，預(yù)先從3D DSA圖像中選擇最佳工作投影可顯著減少顱內(nèi)動脈瘤患者造影次數(shù)。盆腔內(nèi)動脈位置相對固定，與顱內(nèi)動脈類似，行3D DSA不受呼吸運動影響，理論上可用于引導(dǎo)子宮動脈插管，但目前將其用于引導(dǎo)子宮動脈插管的研究較少，已有研究[6]主要針對常用標準投影角度或固定角度范圍，以更好地識別子宮動脈起源。呂維富等[7]提出對側(cè)斜位25°～35°投照有助于顯示子宮動脈起源和超選擇性插管。楊建國等[8]發(fā)現(xiàn)選取同側(cè)31°～45°前斜位投照效果最佳；而況圣佳等[9]則認為取對側(cè)斜位31°～45°前斜位最佳。實際上，并無某一固定角度或范圍能夠顯示所有子宮動脈開口位置[10]。本研究中3D 組中1例雙側(cè)子宮動脈開口的最佳顯示角度均為右前斜22°，不在常用角度范圍31°～45°之內(nèi)，也不符合顯示左側(cè)子宮動脈開口需右前斜位、顯示右側(cè)子宮動脈開口需左前斜位的傳統(tǒng)認知。

3D DSA工作站可以左右斜位及頭足位自由調(diào)整圖像，個體化選擇子宮動脈插管的最佳工作角度，并可將其投射到手術(shù)室中的參考屏上，也可于此角度采用路途功能直接引導(dǎo)插管。本研究對20例患者(共40條子宮動脈)均成功施行UAE，未見卵巢動脈參與供血；其中3D 組手術(shù)時間和插管時間均短于2D 組，且均優(yōu)于文獻[11]報道采用術(shù)前CTA或MRA引導(dǎo)穿刺雙側(cè)股動脈行子宮動脈插管的手術(shù)時間(63～96 min)和透視時間(16.60～29.50 min)。此外，本組置管于腹主動脈下段行盆腔動脈3D DSA，一次造影即可獲得雙側(cè)子宮動脈3D圖像[12]，較雙側(cè)分別造影進一步減少手術(shù)時間、對比劑用量和輻射劑量，其操作便利性及總手術(shù)時間均優(yōu)于既往報道[13]。

綜上所述，采用3D DSA引導(dǎo)UAE安全、可行，且較傳統(tǒng)2D DSA操作時間短、輻射劑量低。但本研究樣本量少，涉及疾病種類相對多，有待進一步完善。