王從華 張文武 陶伍元 竇清理 張小明

急診是急危重癥患者診療的重要平臺，在院內(nèi)診療過程中常常需要對急危重癥患者進行轉(zhuǎn)運，據(jù)研究顯示有高達(dá)43%［1］的危重病人需要外出做診斷學(xué)檢查或治療。但是在轉(zhuǎn)運期間，常因醫(yī)務(wù)人員對病情評估不準(zhǔn)確及人員和物品的準(zhǔn)備不足，導(dǎo)致發(fā)生突發(fā)事件，重則導(dǎo)致患者死亡，發(fā)生醫(yī)療糾紛。相關(guān)文獻(xiàn)報道顯示，危重病人轉(zhuǎn)運期間發(fā)生的不良事件達(dá)70%［2］。外出檢查對急診危重病人是把“雙刃劍”，需要衡量患者的獲益與風(fēng)險。如何保證急診危重病人的轉(zhuǎn)運安全，是目前國內(nèi)外研究的“熱點”。本研究通過查閱文獻(xiàn)，通過循證角度，找出最佳臨床證據(jù)，制定和實施急診危重病人院內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)分級管理轉(zhuǎn)運方案，建立危重病人轉(zhuǎn)運制度，確認(rèn)分級轉(zhuǎn)運人員及物品管理方法，優(yōu)化轉(zhuǎn)運流程，現(xiàn)報到如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2016 年6 月至8 月和2017 年6 月至8月，深圳市某三級甲等醫(yī)院急診科危重患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①需要進行院內(nèi)轉(zhuǎn)運的患者；②需要進行緊急和持續(xù)有效的氣道管理，呼吸、循環(huán)等生命支持手段的患者；③由于某一或某些原因造成危及患者生命，器官功能短暫或較長期發(fā)生緊急病理生理障礙。④患者均需轉(zhuǎn)運完成包括CT、介入治療、手術(shù)等診斷性檢查或到?？撇块T住院治療。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前已死亡的患者。本研究共納入414 例危重病人，其中2016 年6 月份至8 月收入的205 例危重患者作為對照組，其中男性患者137 例，女性患者68 例，實施常規(guī)轉(zhuǎn)運方法；2017 年6 月份至2017 年8 月份收入的209 例危重患者為觀察組，其中男性為155 例，女性為54例，實施標(biāo)準(zhǔn)分級管理轉(zhuǎn)運方法。

1.2 方法對照組：采用傳統(tǒng)的危重病人轉(zhuǎn)運方法，即醫(yī)務(wù)人員評估病人的生命體征、意識、瞳孔，而對于攜帶的必備藥物及儀器只是憑自己的臨床經(jīng)驗判斷和準(zhǔn)備。交接也只有病人的基本生命體征及相關(guān)所做的相關(guān)輔助檢查，無病人的具體病情級別。觀察組：實施急診危重癥患者標(biāo)準(zhǔn)化院內(nèi)分級轉(zhuǎn)運方案，具體方案如下。即在醫(yī)生決策后，啟動標(biāo)準(zhǔn)化分級管理轉(zhuǎn)運模式，包括轉(zhuǎn)運前，轉(zhuǎn)運中及轉(zhuǎn)運后的評估。實施前，醫(yī)務(wù)人員使用分級標(biāo)準(zhǔn)對患者進行全面評估，確定患者的病情級別；轉(zhuǎn)運中對患者病情進行持續(xù)評估；轉(zhuǎn)運后對患者的生命體征、各種管路情況進行評估，確保所有的都正常，并做好交接。

（1）簽署知情同意書：醫(yī)生對患者家屬進行溝通，交代轉(zhuǎn)運的風(fēng)險及必要性，確?；颊叩募覍偻?，避免不必要的糾紛。

（2）明確患者病情分級：從生命體征、意識狀態(tài)、呼吸支持情況、循環(huán)支持情況、患者癥狀及主訴五個方面進行評估。Ⅰ級：①在生命支持條件下，生命體征不平穩(wěn)；②昏迷，GCS 評分小于9 分；③泵入2 種及以上血管活性藥物；④人工氣道，呼吸支持條件高，PEEP＞8 cmH2O，F(xiàn)iO2＞60%；⑤臨床主要問題：急性心梗，嚴(yán)重心率失常，嚴(yán)重呼吸困難，反復(fù)抽搐，致命創(chuàng)傷，主動脈夾層。Ⅱ級：①在生命支持條件下，生命體征相對平穩(wěn)；②輕度昏迷，GCS 評分9-12分；③人工氣道，呼吸支持條件高，PEEP＞8 cmH2O，F(xiàn)iO2＞60%；④泵入1 種及以上血管活性藥物；⑤有以下癥狀和診斷：ECG 懷疑心梗，非COPD 患者，SaO2＜90%，外科急腹癥，劇烈頭痛，嚴(yán)重骨折、持續(xù)高熱。Ⅲ級：①無生命支持條件下，生命體征尚平穩(wěn)；②GCS 評分大于12；③無人工氣道，可自主咳痰；④無需血管活性藥物；⑤慢性疾病。

（3）確定轉(zhuǎn)運醫(yī)務(wù)人員：Ⅰ級為一名醫(yī)生加一名護士，其中醫(yī)生為急診工作時間大于2 年；急診住院醫(yī)師培訓(xùn)1階段第三年；掌握急救技能：胸外按壓、氣管插管、除顫、電復(fù)律。護士要求為N3 能級護士；取得急診?？谱o士證書；熟練掌握使用搶救儀器。Ⅱ級為一名醫(yī)生加一名護士，其中醫(yī)生為急診工作時間大于2 年；急診住院醫(yī)師培訓(xùn)1 階段第二年；掌握基本急救技能。護士為N2 能級護士熟練使用搶救儀器。Ⅲ級為急診工作時間大于1 年；急診住院醫(yī)師培訓(xùn)1 階段第一年；掌握基本急救技能。護士為N1能級護士基本使用搶救儀器。

（4）確定攜帶儀器設(shè)備及藥物：Ⅰ級為氧氣2 瓶、轉(zhuǎn)運監(jiān)護儀、轉(zhuǎn)運呼吸機、口咽部氣道、微量泵、AED 除顫儀、便攜式吸痰器、插管用物、穿刺用物。藥物為腎上腺素、多巴胺、胺碘酮、力月西、利多卡因、阿托品。Ⅱ級為氧氣1 瓶、轉(zhuǎn)運監(jiān)護儀、簡易呼吸器、口咽通氣、微量泵1 個、AED 除顫儀、穿刺用物。藥物為腎上腺素、力月西、生理鹽水。Ⅲ級為氧氣1 瓶、指氧儀，簡易呼吸器、穿刺用物。藥物為生理鹽水。

（5）再次評估患者是否適合轉(zhuǎn)運，檢查核實各項準(zhǔn)備工作，通知目的地負(fù)責(zé)人員到達(dá)時間，以期做到充分準(zhǔn)備。在轉(zhuǎn)運過程中進行動態(tài)評估，積極穩(wěn)定患者生命體征。

（6）全程監(jiān)測患者生命體征，病情變化，做好應(yīng)急準(zhǔn)備，搬運過程中妥善固定相關(guān)各種管路。

1.3 評價指標(biāo)選擇轉(zhuǎn)運時間及不良事件發(fā)率為評價指標(biāo)。（1）轉(zhuǎn)運時間為患者經(jīng)搶救室出去做相關(guān)診斷性檢查后返回至搶救室的時間，由于有些重度外傷及需要做介入的患者，則其轉(zhuǎn)運時間為患者送至手術(shù)室、介入室的單程時間。（2）不良事件事件：與病情相關(guān)，如患者突發(fā)心臟驟停、室顫、嚴(yán)重并發(fā)癥等危及生命。與轉(zhuǎn)運人員有關(guān)，任何導(dǎo)管的移位、脫出，如氣管插管脫出、胸腔引流管、腦部引流管、腹部引流管、胃管、尿管。與儀器藥品相關(guān)，如儀器發(fā)生故障、藥品攜帶不足。

1.3 統(tǒng)計方法采用Epidata3.1 軟件建立數(shù)據(jù)庫，用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進行統(tǒng)計描述。計數(shù)資料用率進行統(tǒng)計描述。采用檢驗、t檢驗進行統(tǒng)計分析。當(dāng)數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布時，則用中位數(shù)及四分位距進行統(tǒng)計描述，使用Wilcoxon rank sum test 進行統(tǒng)計推斷，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組樣本的分布情況見表1。

表1 患者一般資料情況

2.2 兩組院內(nèi)轉(zhuǎn)運平均所需時間比較見圖1。

圖1 兩組院內(nèi)轉(zhuǎn)運所需時間比較（min）

2.3 兩組轉(zhuǎn)運期間不良事件發(fā)生率的比較見表2。

表2 兩組院內(nèi)不良事件發(fā)生率比較［例（%）］

3 討 論

3.1 采用預(yù)警分級管理方案進行院內(nèi)轉(zhuǎn)運能縮短轉(zhuǎn)運時間，提高轉(zhuǎn)運效率目前，在傳統(tǒng)的轉(zhuǎn)運方法中，醫(yī)務(wù)人員對轉(zhuǎn)運患者的病情評估普遍依賴于臨床經(jīng)驗，主觀性強，且沒有形成標(biāo)準(zhǔn)的轉(zhuǎn)運方法，患者的安全不能得到保障。本研究根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的分級標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)務(wù)人員對患者進行及時、快速、充分、準(zhǔn)確地評估，在轉(zhuǎn)運前確定患者的級別，有根據(jù)地與患者及家屬溝通病情，根據(jù)患者病情分級合理配置轉(zhuǎn)運醫(yī)務(wù)人員及攜帶轉(zhuǎn)運設(shè)備，有效提高轉(zhuǎn)運效率。相比于對照組的轉(zhuǎn)運時間，試驗組平均縮短了4.09 min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。良好的組織協(xié)調(diào)性是減少等待時間和轉(zhuǎn)運時間的重要環(huán)節(jié)，標(biāo)準(zhǔn)化分級管理方案，使得醫(yī)務(wù)人員按照標(biāo)準(zhǔn)流程實施，減少了人為的主觀性，同時避免了物品的準(zhǔn)備不足，減少危重病人轉(zhuǎn)運工作時出現(xiàn)的慌亂無序的狀況。

3.2 使用標(biāo)準(zhǔn)分級管理方案進行院內(nèi)轉(zhuǎn)運能降低與人員、設(shè)備相關(guān)不良事件的發(fā)生率，減少危重病人不良事件的發(fā)生率，提高轉(zhuǎn)運安全標(biāo)準(zhǔn)分級管理使醫(yī)務(wù)人員充分評估患者的病情，對患者進行動態(tài)的觀察與評估，可以幫助醫(yī)務(wù)人員采取及時、準(zhǔn)確的干預(yù)，預(yù)防嚴(yán)重不良事件的發(fā)生。本研究通過查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，組織專家討論，制定出標(biāo)準(zhǔn)的病情分級，且根據(jù)病情分級配置合理的醫(yī)務(wù)人員及儀器裝備，提高了醫(yī)務(wù)人員對患者病情變化的預(yù)警，有效動態(tài)評估轉(zhuǎn)運過程中潛在的風(fēng)險，根據(jù)明確的病情分級主動積極地加強對Ⅰ、Ⅱ級轉(zhuǎn)運患者的監(jiān)測，做好轉(zhuǎn)運前的應(yīng)對及防范。研究明，實驗組不良事件發(fā)生率為19.0%，而對照組不良事件發(fā)生率為40.2%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這與國外的報道相一致。實施標(biāo)準(zhǔn)化的分級管理，需要經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、訓(xùn)練有素的醫(yī)務(wù)人員。

本研究通過全面、系統(tǒng)地建立院內(nèi)急診危重病人標(biāo)準(zhǔn)分級管理方案并應(yīng)用于臨床實踐，可操作性強，并在提高急診危重病人轉(zhuǎn)運質(zhì)量上取得了良好的效果，可以在急診科轉(zhuǎn)ICU、急診科危重病人外出檢查等轉(zhuǎn)運過程中的應(yīng)用。