余 毅，華 夏，鄧秋連，鐘華敏，肖燕青，陳麗芳

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬廣州市婦女兒童醫(yī)療中心檢驗科，廣東廣州 510518

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物之一，是體內(nèi)高凝狀態(tài)與血栓形成的重要監(jiān)測指標(biāo)，目前廣泛應(yīng)用于肺栓塞和深靜脈血栓的風(fēng)險評估。妊娠是女性的特殊生理階段，相關(guān)研究報道，妊娠期女性血液處于高凝狀態(tài)[1]，隨著孕程的進(jìn)展，血液一直處于高凝狀態(tài)并逐漸增強，于圍產(chǎn)期達(dá)到高峰，產(chǎn)后逐漸恢復(fù)至正常水平[2]。血液適度高凝有助于分娩時加強止血功能，但異常高凝易致靜脈血栓形成。而靜脈血栓在孕產(chǎn)婦中發(fā)生率較高，病情兇險，以孕晚期最為嚴(yán)重，急需準(zhǔn)確可靠的實驗室指標(biāo)進(jìn)行評估。D-二聚體是排除靜脈血栓的重要實驗室指標(biāo)，其能反映體內(nèi)繼發(fā)性纖溶強度[3]。因此，D-二聚體檢測結(jié)果的準(zhǔn)確可靠及制訂適用的參考區(qū)間顯得尤為關(guān)鍵。孕婦血漿D-二聚體水平較非孕期女性升高，尤以孕晚期升高最為明顯，同時也受地域、飲食結(jié)構(gòu)、檢測方法等影響[4]，因此，急需建立適用于本地區(qū)及本實驗室孕晚期女性D-二聚體水平的參考區(qū)間。本研究對408例廣州地區(qū)孕晚期女性血漿D-二聚體水平進(jìn)行檢測，并建立參考區(qū)間，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年5月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬廣州市婦女兒童醫(yī)療中心做產(chǎn)前檢查的健康孕婦408例為孕晚期組，年齡18～45歲，孕齡35～37周。排除標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)(第8版)》中規(guī)定的相關(guān)內(nèi)容[5]：孕前或孕中期出現(xiàn)高血壓、糖尿病、惡性腫瘤；合并子癇前期或其他子宮-胎盤功能不良情況(胎盤早剝、胎兒宮內(nèi)生長受限等)；胎兒發(fā)育異常史或生育異常史；凝血機制異常；有血栓性疾病史或家族史；血液系統(tǒng)或心腦血管系統(tǒng)疾病；自身免疫性疾?。患谞钕俟δ軠p退；孕期接受阿司匹林等影響凝血和纖溶功能的藥物。根據(jù)年齡分為18～<30歲、30～<35歲、35～<40歲、40～≤45歲共4個年齡段，各年齡段研究對象數(shù)為132、141、101、34例。選取同期在本中心體檢的健康非孕期女性387例為對照組，年齡18～45歲。同樣將其分為4個年齡段，各年齡段研究對象數(shù)為114、129、88、56例。

1.2方法 采集所有受試對象空腹靜脈血1.8 mL，置于含枸櫞酸鈉的專用真空抗凝管內(nèi)(抗凝劑與靜脈血比例為1∶9)[6]，立即混勻，3 000 r/min離心10 min，剔除脂血、溶血、乳糜、黃疸及有血凝塊標(biāo)本,標(biāo)本采集后2 h內(nèi)完成檢測。采用法國Diagnostica Stago公司STA-R Evolution全自動血凝儀對標(biāo)本進(jìn)行檢測，原理為免疫比濁法。采用Stago公司配套的質(zhì)控品LIATEST?CONTROL N+P進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控，所用試劑亦為Stago公司配套產(chǎn)品LIATEST?D-DI。檢測系統(tǒng)每年均有校準(zhǔn)，且定期參加國家與廣東省衛(wèi)生健康委員會室間質(zhì)評，以確保檢測結(jié)果準(zhǔn)確可靠。本研究質(zhì)控品高值濃度20次總的變異系數(shù)(CV)為5.84%，低值濃度的CV為12.68%，均低于行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的10%以及15%[7]。以上所有操作均按照儀器操作規(guī)程執(zhí)行。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)性檢驗采用Kolmogorov-Smirnov檢驗，所得D-二聚體結(jié)果為偏態(tài)分布，以中位數(shù)及四分位數(shù)[M(P25,P75)]表示。兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗。結(jié)合臨床實際情況，D-二聚體水平過高為異常，因此計算第95百分位數(shù)值(P95)以建立其單側(cè)參考區(qū)間。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1孕晚期組及對照組D-二聚體水平正態(tài)性檢驗 孕晚期組進(jìn)行Kolmogorov-Smirnov檢驗，P<0.001，數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布，總體D-二聚體水平為1.66(1.09，3.02)mg/L。對照組進(jìn)行Kolmogorov-Smirnov檢驗，P<0.001，亦呈偏態(tài)分布，總體D-二聚體水平為0.32(0.15，0.62)mg/L。

2.2孕晚期組與對照組不同年齡段血漿D-二聚體水平 孕晚期組各年齡段D-二聚體水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，即年齡不是D-二聚體水平的影響因素，因此在建立參考區(qū)間時不考慮年齡因素，無需分年齡段進(jìn)行分析。但孕晚期各年齡段D-二聚體水平與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 孕晚期組與對照組不同年齡段血漿D-二聚體水平比較[mg/L,M(P25，P75)]

2.3孕晚期女性血漿D-二聚體參考區(qū)間的建立 以上結(jié)果提示年齡非D-二聚體水平的影響因素，因此在建立參考區(qū)間時無需分年齡組。故本研究計算P95，建立廣州地區(qū)孕晚期女性血漿D-二聚體正常參考區(qū)間為≤3.42 mg/L。

3 討 論

D-二聚體水平升高可能是妊娠期正常反應(yīng)，也可能是某些疾病的早期表現(xiàn)，如妊娠期高血壓[8]。已確診的妊娠期高血壓患者，血漿D-二聚體水平變化對判斷病情發(fā)展、療效監(jiān)測及預(yù)后評估均有較好的臨床意義[9]。正常妊娠期女性血液處于高凝狀態(tài)，D-二聚體水平亦升高，但目前對血漿D-二聚體的檢測尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致各實驗室間可比性較差，且各試劑廠商提供的參考區(qū)間僅針對健康非妊娠人群，使D-二聚體在妊娠期，特別是孕晚期女性的應(yīng)用受到極大限制[10]。因此，本研究主要通過測定孕晚期健康女性的血漿D-二聚體水平，與對照組進(jìn)行比較分析，建立適用于本地區(qū)的孕晚期女性D-二聚體的參考區(qū)間。

建立孕晚期女性D-二聚體水平的參考區(qū)間是一項十分嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鳎菊n題組嚴(yán)格遵循CLSI C28-A3文件要求[11]，對入選人群執(zhí)行了合理的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。血漿D-二聚體水平與種族、地區(qū)、飲食等因素相關(guān)，我國不同地區(qū)孕晚期D-二聚體水平的參考區(qū)間均有相關(guān)報道，其結(jié)果存在一定差異。本研究所得孕晚期女性D-二聚體參考區(qū)間≤3.42 mg/L，與浙江地區(qū)的3.19 mg/L較為接近[12]，亦與重慶地區(qū)的≤2.75 mg/L(單胎)，≤3.47 mg/L(二胎，18～<35歲)和≤3.95 mg/L(二胎，35～45歲)較為相符[13]。但與國外報道的結(jié)果差異較大[14]，除了地域、種族之外，也與檢測方法有關(guān)，本研究采用免疫比濁法，具有分析速度快、抗干擾能力強等優(yōu)點，目前被國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院所采用。因此，采用該方法建立的D-二聚體參考區(qū)間具有較高的臨床應(yīng)用價值。

本研究也存在一些不足，即未對孕早期及孕中期女性D-二聚體參考區(qū)間進(jìn)行相應(yīng)的研究。其次，對于已建立參考區(qū)間的適用性亦未做進(jìn)一步系統(tǒng)的驗證，本課題組將在以后的研究中加以完善。