李有平，鄭 哲

陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院骨科，陜西寶雞 724400

骨盆骨折為骨科常見創(chuàng)傷性疾病，大多由巨大外擊力直接作用于盆骨所致，發(fā)病率占骨與關節(jié)損傷的2%～8%[1]。骨盆骨折病情較復雜且多數合并其他盆腔臟器損傷，有報道顯示股骨骨折患者約有25.0%合并多發(fā)傷，其致殘率為4.8%～50.0%[2]，并且診治不及時將嚴重危害患者生命，對骨盆骨折的治療仍是臨床骨科醫(yī)師面臨的一個難題。近年來，隨著國內外科技術迅猛發(fā)展以及骨盆固定支架的廣泛應用，骨盆骨折的治療取得一定成果。研究證實，內外固定術治療骨盆骨折有一定療效[3]。骨盆骨折的創(chuàng)傷以及骨折后外科手術創(chuàng)傷等均會引發(fā)機體應激反應，不利于骨折的愈合[4]，雖目前臨床有關骨盆骨折患者內外固定術療效的研究不少，但有關骨盆骨折患者應用內、外聯(lián)合固定術治療的效果及對機體應激水平影響尚未明確。本研究觀察了骨盆骨折患者內外固定術的治療效果，同時從機體應激水平的變化探討其作用機制，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2017年3月至2018年3月本院骨科收治的68例骨盆骨折患者納入研究。納入標準：(1)入院經CT或MRI檢查確診為骨盆骨折；(2)術前行患側股骨髁上牽引；(3)本研究獲得患者及其家屬知情同意書，同時征得本院倫理委員會批準。排除標準：(1)合并嚴重心腦血管病、呼吸系統(tǒng)和肝腎等重要臟器功能障礙；(2)妊娠期或哺乳期女性；(3)惡性腫瘤或全身系統(tǒng)疾?。?3)合并其他部位的嚴重損傷。68例患者按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組34例。對照組男16例、女18例，年齡21～56歲、平均(36.25±2.59)歲，致傷原因：交通傷18例、高處墜落傷10例、重物砸傷6例，臨床分型：B1型12例、B2型10例、C1型7例、C2型5例；觀察組男17例、女17例，年齡22～58歲、平均(37.06±2.41)歲，致傷原因：交通傷19例、高處墜落傷9例、重物砸傷6例，臨床分型：B1型14例、B2型9例、C1型6例、C2型5例。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1對照組的治療 常規(guī)內固定術治療，連續(xù)硬膜外麻醉成功后，沿恥骨行弧形切口，而后有效分離骨折處各層組織及肌肉，徹底暴露骨折部位，骨折復位后，鈦合金鋼板進行內固定。

1.2.2觀察組的治療 內外聯(lián)合固定術治療，麻醉成功后，恥骨聯(lián)合上方行弧形切口，使兩側恥骨體充分顯露，直視下緊貼骨壁，在閉孔內插入復位鉗，鉗夾復位恥骨聯(lián)合后，確保恥骨聯(lián)合分離≤1 cm，恥骨上方或前方放置重建鋼板，采用螺釘進行固定，后在患者雙側髂前上棘后方1 cm處開始沿髂嵴走行，同時在兩側切取2處小切口(切口間距≥1 cm)。然后在患者矢狀面呈25°～40°且向尾側傾斜15°情況下行鉆孔操作，鉆透皮質骨后，將半螺紋針(直徑5.0 mm)平穩(wěn)擰入髂骨(針深度約4～6 cm)，兩側髂嵴共穿入5枚固定釘，待C形臂透視提示患者螺釘位置滿意后，安裝外固定架，牽引患者雙下肢，同時內旋雙大腿，對患者骨盆進行適度擠壓，使螺絲旋緊。確?；颊咝g后臥床休息，使其進行相關抗感染治療，術后第4周行輔助性部分負重活動，術后第12周將外固定架去除。

1.2.3觀察指標 (1)兩組手術相關指標比較：比較兩組手術時間、術中出血量、骨折愈合時間。(2)兩組治療效果比較：采用Majeed評分[5]評估兩組術后盆骨功能恢復情況；Majeed評分包含疼痛、站立、工作表現(xiàn)、坐等方面內容；Majeed評分總分85～100分記為優(yōu)，70～84分記為良，55～69分記為可，<55分記為差，在術后3個月進行評分。(3)兩組機體應激水平比較：術前、術后24 h采集兩組患者肘靜脈血適量，常規(guī)離心分離血清后送檢，酶聯(lián)免疫吸附法檢測C反應蛋白(CRP)，比色法檢測兩組肌酸激酶活性(CK)、白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，比色法檢測肌酸激酶活性(CK)，試劑盒由北京博邁斯科技發(fā)展有限公司提供。(4)比較兩組并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結 果

2.1兩組手術相關指標比較 觀察組骨折愈合時間、術中出血量均明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組手術時間相比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2兩組治療效果比較 觀察組治療效果的總優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.660,P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療效果比較[n(%)]

2.3兩組應激相關指標的比較 術前兩組CRP、CK、IL-6、TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后兩組CRP、CK、IL-6、TNF-α水平均較術前升高，但觀察組CRP、CK水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組應激相關指標水平的比較

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較 術后觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(17.65%vs. 41.18%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.533，P<0.05)，見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]

3 討 論

數據報告顯示，受出血以及并發(fā)癥等因素影響，骨盆骨折患者病死率較高，為5%～30%[6]。如何選擇一種系統(tǒng)的綜合治療措施成為降低骨盆骨折患者病死率的關鍵。隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展以及對骨盆骨折認知及研究的不斷深入，內外固定治療技術被廣泛應用于骨盆骨折患者治療中。研究證實，內固定技術在保持骨折解剖復位方面的療效較外固定術更為直接有效[7]，但單純內固定術治療骨盆骨折時較難達到治愈的目的。此外，骨盆骨折外科手術治療作為一種應激因素，常會致患者出現(xiàn)全身應激反應[8]。CRP是臨床常用的反映機體炎性反應的指標，往往機體創(chuàng)傷越大，應激反應越嚴重，CRP水平越高；CK是細胞內酶，常存在于動物心、肌肉及腦組織中，當機體表現(xiàn)為創(chuàng)傷性刺激或缺氧、缺血等都可致細胞破損，CK釋放入血液，表現(xiàn)為血清CK水平明顯升高[9]；在機體受創(chuàng)或在其他炎性應激反應過程中，IL-6、TNF-α等促炎因子水平明顯升高[10]。如何有效降低手術給機體帶來的應激反應是臨床外科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)[11]。

楊彬等[12]研究證實鋼板內固定和外固定聯(lián)合應用治療不穩(wěn)定型骨盆骨折患者的臨床療效確切，內外聯(lián)合固定術是不穩(wěn)定型骨盆骨折患者理想治療方法；盧正波等[13]研究表明內外聯(lián)合固定術對各型骨盆骨折患者的治療效果較常規(guī)內固定術好，且聯(lián)合術對機體炎性應激影響更輕微。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術中出血量明顯少于對照組，骨折愈合時間明顯短于對照組，提示內外聯(lián)合固定術治療骨盆骨折患者創(chuàng)傷更小、恢復更快，是因為內外聯(lián)合固定術可更有效地確?；颊吖钦鄣膹臀患胺€(wěn)定情況，利于患者復位后骨折的康復[11]。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組術后盆骨功能恢復的優(yōu)良率明顯高于對照組；術后觀察組應激反應指標CRP、CK水平明顯低于對照組；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組；初步證實了內外固定術治療骨盆骨折患者的臨床效果明顯優(yōu)于對照組，聯(lián)合治療方案對患者應激反應更輕，且安全性更好，與上述盧正波等學者的觀點大體相符。內外聯(lián)合固定術對患者骨折穩(wěn)定度更高，更利于患者骨折恢復，因而患者優(yōu)良率更高[14]，此外，內外固定術患者術中出血量更少，創(chuàng)傷更小，在促進患者康復的同時可防止術后進一步創(chuàng)傷發(fā)生，表現(xiàn)為機體應激反應更輕微，而在并發(fā)癥方面，本研究發(fā)現(xiàn)觀察組并發(fā)癥明顯少于對照組，提示聯(lián)合固定術治療骨盆骨折患者安全性更高[15]。

綜上所述，內外聯(lián)合固定術治療骨盆骨折患者臨床效果明顯高于單純內固定術，且前者對機體應激反應更輕，更利于患者骨折盡快康復。