谷茂紅，徐友娣，嚴(yán)檬潔

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 南京市第一醫(yī)院產(chǎn)科，南京 210006)

盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)已成為產(chǎn)婦產(chǎn)后的常見并發(fā)癥，主要包括壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)和盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)，且發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。朱蘭等[2]對(duì)北京地區(qū)的大樣本流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，成年女性產(chǎn)后PFD的發(fā)病率高達(dá)26.3%。盆底肌肉及韌帶具有支撐膀胱、直腸、子宮等盆腔器官，控制排尿、排便的功能，盆底肌肉、筋膜或韌帶的機(jī)械性損傷可使盆腔臟器位置或活動(dòng)度發(fā)生改變，導(dǎo)致PFD[3]。PFD的臨床表現(xiàn)不同，輕者多表現(xiàn)為便秘、尿頻等不適癥狀；重者則出現(xiàn)陰道松弛、性生活不和諧，甚至出現(xiàn)子宮或膀胱下陷、SUI等。

近年來，隨著人們生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的變化，肥胖和超重已成為嚴(yán)重威脅人類健康的公共衛(wèi)生問題，尤其對(duì)于妊娠婦女，孕前肥胖或超重與妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、心腦血管意外及巨大兒的發(fā)生密切相關(guān)[4-5]。體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)是目前國(guó)際通用的衡量人體肥胖程度的可靠指標(biāo)，且BMI≥25 kg/m2被認(rèn)為是高BMI人群[6]。有研究顯示，孕前高BMI使子宮過度膨大，易發(fā)生子宮收縮乏力，導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)，可能導(dǎo)致陰道分娩時(shí)出現(xiàn)難產(chǎn)，甚至大出血[7]；而孕前高BMI患者的妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等代謝性疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)感染、羊水栓塞等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加[8]。因此，孕前高BMI患者分娩方式的選擇十分重要，對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后機(jī)體及盆底功能恢復(fù)具有重要意義。本研究主要分析不同分娩方式對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能的影響，以期為臨床孕前高BMI患者分娩術(shù)式的選擇提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年6月至2017年3月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院產(chǎn)科進(jìn)行孕前體檢并順利分娩的141例高BMI患者的臨床資料，根據(jù)分娩方式不同分為陰道分娩組(72例)和剖宮產(chǎn)組(69例)，其中陰道分娩組年齡20～32歲，平均(27±5)歲；BMI 25～29 kg/m2，平均(27.8±1.4) kg/m2。剖宮產(chǎn)組年齡22～33歲，平均(28±4)歲；BMI 24～29 kg/m2，平均(27.4±1.4) kg/m2。兩組患者年齡、BMI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有孕婦均簽署了知情同意書。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①初產(chǎn)婦；②單胎妊娠；③孕前BMI≥25 kg/m2；④孕前無尿失禁及盆腔手術(shù)史；⑤孕前無PFD。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙胎或多胎；②前置胎盤、羊水異常、先兆早產(chǎn)等病理性妊娠。

1.3觀察指標(biāo) ①記錄兩組患者妊娠期合并癥及分娩并發(fā)癥的發(fā)生情況。②SUI的發(fā)生率：參照國(guó)際尿失禁問卷[9]，產(chǎn)后6～8周運(yùn)動(dòng)、咳嗽或打噴嚏等腹壓突然增高時(shí)，不自主尿液溢出≥3次，診斷為SUI。③參照盆腔器官脫垂定量分期法系統(tǒng)[10]評(píng)價(jià)產(chǎn)后子宮脫垂的發(fā)生率，0度：無脫垂；Ⅰ度脫垂：宮頸口位于處女膜平面上1 cm以上；Ⅱ度脫垂：宮頸口位于處女膜平面上1 cm以內(nèi)；Ⅲ度脫垂：宮頸口位于處女膜平面下1 cm以上，距陰道外口2 cm以內(nèi)；Ⅳ度脫垂：完全脫垂，宮頸口脫出陰道外口，超過陰道外口2 cm以上。產(chǎn)后6～8周，Ⅰ度及以上子宮脫垂(含Ⅰ度子宮脫垂)視為未治愈。④根據(jù)盆底功能障礙量問卷簡(jiǎn)表(pelvic floor distress inventory，PFDI)-20評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，評(píng)分范圍為0～100分，PFDI-20分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越低；根據(jù)性生活質(zhì)量量表(pelvic organ prolapse/urinary incontinence sexual questionnaire，PISQ)-12評(píng)價(jià)患者性生活質(zhì)量，總分100分，PISQ-12分?jǐn)?shù)越高，性生活質(zhì)量越高[11]。

2 結(jié) 果

2.1兩組妊娠期糖尿病和妊娠期高血壓發(fā)生率比較 兩組妊娠期糖尿病和妊娠期高血壓發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組高BMI患者妊娠期糖尿病和妊娠期高血壓發(fā)生率比較 [例(%)]

2.2兩組分娩并發(fā)癥發(fā)生率比較 陰道分娩組產(chǎn)后出血、SUI、Ⅰ度以上子宮脫垂的發(fā)生率高于剖宮產(chǎn)組，而巨大兒和新生兒窒息的發(fā)生率明顯低于剖宮產(chǎn)組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組高BMI患者分娩相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

2.3兩組產(chǎn)后生活質(zhì)量評(píng)分比較 陰道分娩組PFDI-20評(píng)分顯著高于剖宮產(chǎn)組，但PISQ-12評(píng)分顯著低于剖宮產(chǎn)組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組高BMI患者產(chǎn)后生活質(zhì)量評(píng)分比較 (分，

3 討 論

隨著人口老齡化進(jìn)程加快，人類預(yù)期壽命不斷延長(zhǎng)，絕經(jīng)后POP、急迫性尿失禁、慢性盆腔疼痛、膀胱排空障礙等的發(fā)生給患者生活質(zhì)量帶來較大影響。女性盆底由肌肉、韌帶、筋膜和神經(jīng)等組織組成，可維持盆腔的正常功能和解剖位置。由于骨盆及其周圍組織的特殊解剖結(jié)構(gòu)，盆腔組織器官易受妊娠、分娩等因素的影響而發(fā)生解剖位置的改變；分娩過程中的過度擠壓或損傷，亦可造成盆腔組織的功能損傷，導(dǎo)致盆底肌肉彈性下降，甚至出現(xiàn)神經(jīng)受損，最終出現(xiàn)PFD。盆腔器官和盆底結(jié)締組織的損傷或改變常導(dǎo)致解剖學(xué)和癥狀學(xué)的變化[1-2]。PFD患者盆腔壓力稍有增加(咳嗽、彎腰、搬重物等)時(shí)，便出現(xiàn)漏尿等臨床表現(xiàn)[1-2]。妊娠是誘發(fā)PFD的主要因素[12]。產(chǎn)后是PFD的高發(fā)期，嚴(yán)重影響女性生活質(zhì)量，并可造成極大的負(fù)面精神影響，且產(chǎn)后PFD與絕經(jīng)后PFD明顯相關(guān)。

POP指各種原因誘發(fā)的盆底支持組織薄弱，表現(xiàn)為陰道前壁和后壁、子宮(子宮頸)或陰道頂端下降或脫出陰道。妊娠期孕激素和雌激素水平的顯著升高對(duì)正常盆底膠原代謝產(chǎn)生影響，引起盆底肌肉重構(gòu)，隨著孕期的延長(zhǎng)以及重力的作用，盆底支撐組織進(jìn)一步被破壞，最終導(dǎo)致SUI和POP。在分娩過程中，胎兒先露部壓迫導(dǎo)致盆底肌肉和韌帶過度擴(kuò)張是SUI的主要誘發(fā)機(jī)制，可引起支持膀胱底和上尿道組織的松弛。此外，分娩方式也是引起PFD的危險(xiǎn)因素。陰道分娩時(shí)，胎頭的重力作用可直接導(dǎo)致盆底肌肉及尿道括約肌損傷，并易牽拉陰部神經(jīng)及周圍血管，加重肌肉去神經(jīng)支配和組織缺血，導(dǎo)致SUI和POP[13]。

對(duì)于孕前高BMI患者，孕期體重增長(zhǎng)過快，盆腔及外陰積聚過多脂肪，導(dǎo)致分娩過程中腹肌和膈肌力量較弱，生產(chǎn)過程中出現(xiàn)子宮收縮乏力、醫(yī)源性損傷(產(chǎn)鉗助產(chǎn)，盆底肌肉、神經(jīng)和血管損傷等)的概率增加，并使產(chǎn)后出血等分娩并發(fā)癥的發(fā)生可能性增加；而剖宮產(chǎn)可較好地避免以上危險(xiǎn)的發(fā)生，對(duì)PFD具有保護(hù)作用[14]。李娜娜等[15]通過大樣本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，孕前高BMI是孕期體重增幅過快的高危因素。本研究結(jié)果顯示，陰道分娩組SUI和Ⅰ度以上子宮脫垂發(fā)生率高于剖宮產(chǎn)組，且PFDI-20和PISQ-12評(píng)分存在顯著差異，表明陰道分娩組更容易出現(xiàn)膀胱、直腸及陰道功能障礙；此外，陰道分娩組產(chǎn)后出血的發(fā)生率明顯高于剖宮產(chǎn)組，因此為減少孕前高BMI患者盆底功能的丟失，行剖宮產(chǎn)保護(hù)盆底組織的效果明顯優(yōu)于陰道分娩。

既往研究證實(shí)，孕前高BMI與妊娠期糖尿病密切相關(guān)，孕前肥胖者妊娠期糖尿病的患病率較孕前體重正常者高3.76倍[16]。肥胖者脂肪細(xì)胞增大，脂肪細(xì)胞表面胰島素受體相對(duì)減少，胰島素敏感性降低，導(dǎo)致胰島素抵抗；且肥胖孕婦體內(nèi)非酯化脂肪酸含量較多，阻礙胰島素分泌，隨著孕周增加，機(jī)體對(duì)胰島素的需求量增大，導(dǎo)致血糖升高。體內(nèi)血糖血脂代謝異常直接累及血管，致動(dòng)脈內(nèi)皮損傷或粥樣硬化，引起妊娠期高血壓的發(fā)生。丁小莉等[17]認(rèn)為，孕前和孕期肥胖導(dǎo)致的糖代謝紊亂與妊娠期高血壓呈正相關(guān)。侯磊等[18]通過大樣本流行病統(tǒng)計(jì)得出,孕前肥胖導(dǎo)致的妊娠期糖尿病發(fā)生率為16.2%，妊娠期高血壓發(fā)生率為13.9%。本研究結(jié)果顯示，孕前高BMI患者妊娠期糖尿病的發(fā)生率為14.9%(21/141)，妊娠期高血壓的發(fā)生率為11.3%(16/141)。既往研究認(rèn)為，巨大兒經(jīng)陰道娩出時(shí)易出現(xiàn)胎頭下降受阻、臍帶纏繞或牽拉導(dǎo)致的胎兒宮內(nèi)窘迫[19]。妊娠期糖尿病是新生兒窒息的主要因素，糖代謝異常使胎兒肺成熟延遲。本研究中，陰道分娩組未發(fā)生新生兒窒息，可能與陰道分娩有利于胎肺中羊水排出、促進(jìn)胎兒肺成熟、減少新生兒窒息發(fā)生有關(guān)。目前尚無有效的根治妊娠和分娩所致盆底功能障礙的藥物，亦無統(tǒng)一的治療規(guī)范。剖宮產(chǎn)手術(shù)創(chuàng)傷大，應(yīng)根據(jù)患者病情準(zhǔn)確把握手術(shù)指征，謹(jǐn)慎選擇手術(shù)方式。此外，孕前超重對(duì)分娩結(jié)局的影響仍是現(xiàn)代產(chǎn)科學(xué)面臨的難題[20]，應(yīng)積極做好產(chǎn)前宣教，通過控制飲食、調(diào)整生活方式等方法控制產(chǎn)前體重，預(yù)防妊娠期并發(fā)癥。本研究存在樣本量較少等不足，仍需大樣本量多中心研究的進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，剖宮產(chǎn)較陰道分娩更有利于保護(hù)女性盆底功能，而陰道分娩有助于促進(jìn)胎兒肺成熟，減少因妊娠期糖代謝紊亂導(dǎo)致的新生兒窒息的發(fā)生。