蔣剛 趙學(xué)輝 敖鵬 張偉

【摘要】 目的：觀察膝關(guān)節(jié)鏡下切開復(fù)位內(nèi)固定對脛骨平臺骨折患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響。方法：選擇2017年1月-2019年1月于本院治療的82例脛骨平臺骨折患者為研究對象。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組41例。對照組接受傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，觀察組接受膝關(guān)節(jié)鏡下切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)、手術(shù)效果、膝關(guān)節(jié)功能評分及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組切口長度、住院時間均短于對照組，VAS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療優(yōu)良率為95.12%，雖高于對照組的90.24%，但兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后，兩組Rasmussen評分均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%，低于對照組的19.51%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：脛骨平臺骨折患者接受膝關(guān)節(jié)鏡下切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療是安全可行的，可縮短住院時間，切口小且并發(fā)癥少，利于減輕患者疼痛感，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。

【關(guān)鍵詞】 脛骨平臺骨折 膝關(guān)節(jié)鏡下切開復(fù)位內(nèi)固定 傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定 膝關(guān)節(jié)功能 疼痛

[Abstract] Objective： To observe the effect of knee arthroscopic open reduction and internal fixation on the recovery of knee joint function in patients with tibial plateau fracture after operation. Method： A total of 82 cases of tibial plateau fracture treated in our hospital from January 2017 to January 2019 were selected as the study objects. According to the random number table， they were divided into observation group and control group， 41 cases in each group. The control group received traditional open reduction and internal fixation， the observation group received arthroscopic open reduction and internal fixation. The perioperative indexes， surgical effects， knee function scores and complications were compared between the two groups. Result： The incision length and hospitalization time of the observation group were shorter than those of the control group， VAS score was lower than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The excellent rate of treatment in the observation group was 95.12%， which was higher than 90.24% in the control group， but there was no significant difference between the two groups （P>0.05）. After operation， Rasmussen score of the two groups was higher than that before operation， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was 4.88%， lower than 19.51% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： It is safe and feasible for patients with tibial plateau fracture to receive open reduction and internal fixation under knee arthroscope， which can shorten the hospital stay， the incision is small and the complications are few， which is beneficial to reduce the pain of patients and restore the function of knee joint.

[Key words] Tibial plateau fracture Arthroscopic open reduction and internal fixation of the knee Traditional open reduction and internal fixation Knee function Pain

First-authors address： Central Hospital of Jiangxi Xinyu Iron and Steel Group Co.， Ltd.， Xinyu 338000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.19.035

脛骨平臺骨折屬于常見關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多由車禍、高處墜落等高能量創(chuàng)傷所致，多存在半月板、軟組織及韌帶等損傷，且骨折多累及關(guān)節(jié)，通常需采取手術(shù)治療[1-2]。傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定在脛骨平臺骨折治療中應(yīng)用較為廣泛，可達(dá)到治療的目的，但手術(shù)創(chuàng)面較大、并發(fā)癥較多，不利于患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[3-4]。近年來隨著膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的應(yīng)用及微創(chuàng)理念的引入，膝關(guān)節(jié)鏡下切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)已在脛骨平臺骨折治療中逐漸推廣[5-6]。鑒于此，本研究觀察膝關(guān)節(jié)鏡下切開復(fù)位內(nèi)固定對脛骨平臺骨折患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月-2019年1月于本院治療的82例脛骨平臺骨折患者為研究對象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線、CT檢查證實，均為新鮮閉合性骨折;②可耐受研究相關(guān)術(shù)式治療;③未合并其他部位骨折。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重感染者;②患有精神疾病者;③凝血功能異常者;④肝、腎功能障礙者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組41例。患者均簽署知情同意書，研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）對照組接受傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，患者全麻、保持仰臥位，預(yù)置止血帶，取前外側(cè)入路，切口起點取于外側(cè)髕骨旁，延伸至脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)，顯露塌陷骨折塊，切斷半月板下筋膜、軟組織，對脫落軟組織、骨折塊進(jìn)行清理，將骨折塊顯露后沖洗，對骨折塌陷、移位情況進(jìn)行判定，于直視下撬撥復(fù)位，并經(jīng)C臂機(jī)證實復(fù)位效果，固定操作通過適宜鎖定解剖鋼板、空心拉力釘完成。（2）觀察組接受膝關(guān)節(jié)鏡下切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，患者全麻、取仰臥位，經(jīng)膝關(guān)節(jié)前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)入路，置入關(guān)節(jié)鏡工作套筒，對關(guān)節(jié)內(nèi)凝血塊等進(jìn)行徹底沖洗，通過關(guān)節(jié)鏡探查損傷程度，重點對脛骨平臺塌陷范圍、程度及位置進(jìn)行觀察，挑起塌陷部位半月板，檢查塌陷骨折塊移位方向、位置，于關(guān)節(jié)鏡下完成復(fù)位處理，經(jīng)C臂機(jī)證實復(fù)位效果，克氏針固定，擰入空心拉力釘，向槌擊處置入異體松質(zhì)骨粒，植骨復(fù)位后通過L型鋼板、螺釘固定。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)，包括切口長度、住院時間、視覺模擬評分法（visual analogue scale， VAS）評分，術(shù)后3 d，依據(jù)VAS評分評估疼痛情況，評分范圍0～10分，得分高則疼痛劇烈。（2）比較兩組手術(shù)效果，術(shù)后隨訪6個月，依據(jù)膝關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)（HSS）評分評估為優(yōu)、良、可、差，分別對應(yīng)評分≥85分、評分70～84分、評分60～69分;評分<60分，優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（3）比較兩組手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能評分，術(shù)后隨訪6個月，依據(jù)膝關(guān)節(jié)Rasmussen評分評估膝關(guān)節(jié)功能，評分范圍0～100分，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果與評分間呈正相關(guān)。（4）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、切口紅腫、靜脈血栓。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男24例，女17例;年齡23～68歲，平均（49.87±5.26）歲;其中左膝25例，右膝16例;致傷原因：高處墜落13例，車禍25例，其他3例;Schatzker分型：Ⅰ型12例，Ⅱ型18例，Ⅲ型11例。對照組男22例，女19例;年齡25～68歲，平均（49.84±5.31）歲;其中左膝21例，右膝20例;致傷原因：高處墜落14例，車禍24例，其他3例;Schatzker分型：Ⅰ型12例，Ⅱ型19例，Ⅲ型10例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組切口長度、住院時間均短于對照組，VAS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（x±s）

2.3 兩組手術(shù)效果比較 觀察組治療優(yōu)良率為95.12%，雖高于對照組的90.24%，但兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.180，P=0.396），見表2。

2.4 兩組手術(shù)前后Rasmussen評分比較 手術(shù)前后，兩組Rasmussen評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后，兩組Rasmussen評分均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%，低于對照組的19.51%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.100，P=0.043），見表4。

3 討論

膝關(guān)節(jié)屬于人體最大負(fù)重關(guān)節(jié)，結(jié)構(gòu)組成、功能復(fù)雜，脛骨平臺骨折形態(tài)多變，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)面塌陷、壓縮，患者若未能接受及時有效治療，將增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的風(fēng)險，影響膝關(guān)節(jié)功能[7-9]。目前脛骨平臺骨折治療以手術(shù)為主，將正常解剖對應(yīng)關(guān)系恢復(fù)，精確復(fù)位骨折并牢固固定，修復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，以促使患者早期正?；顒樱嵘リP(guān)節(jié)功能[10-11]。

傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療效果確切，但存在手術(shù)切口較大的弊端，且需將軟組織、關(guān)節(jié)囊切開，對關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)破壞較大，易增加關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及粘連的發(fā)生，同時顯露脛骨平臺有限，無法于直視下復(fù)位，當(dāng)平臺后側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷時，復(fù)位效果不佳[12-14]。隨著近年來人們對自身健康要求的日益提升，采取傳統(tǒng)手術(shù)治療已無法滿足患者需求[15]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組切口長度、住院時間均短于對照組，VAS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%，低于對照組的19.51%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療優(yōu)良率為95.12%，雖高于對照組的90.24%，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。手術(shù)前后，兩組Rasmussen評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），由此可見，膝關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)治療效果與傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)相當(dāng)，但與傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)相比，膝關(guān)節(jié)鏡下切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療損傷輕、切口較小，有利于減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，為患者術(shù)后早日康復(fù)創(chuàng)造條件。邢勢等[16]研究證實，關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位固定術(shù)作為可行有效微創(chuàng)方法，用于SchatzkerⅠ～Ⅴ型脛骨平臺骨折患者治療中利于促進(jìn)骨折骨性愈合，治療有效率較高。分析原因可能是膝關(guān)節(jié)鏡下切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，損傷較小且具有保護(hù)關(guān)節(jié)組織的作用，于膝關(guān)節(jié)鏡輔助下完成術(shù)中操作，有利于提高手術(shù)視野清晰度，清除關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、碎片，且可對骨折復(fù)位切口進(jìn)行明確，無須直接暴露關(guān)節(jié)腔，有助于患者術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時間，加快肢體功能恢復(fù)[17-20]。但本次研究中未進(jìn)行長期隨訪觀察，且納入樣本量較少，后續(xù)仍需延長隨訪時間、擴(kuò)大樣本量，對膝關(guān)節(jié)鏡下切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)臨床應(yīng)用有效性、安全性進(jìn)行進(jìn)一步研究。

綜上所述，脛骨平臺骨折患者接受膝關(guān)節(jié)鏡下切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療利于縮短住院時間，且具有切口小、并發(fā)癥少、疼痛輕等優(yōu)勢，可促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

參考文獻(xiàn)

[1]路澤遙，孫超，朱彤彤，等.內(nèi)側(cè)脛骨平臺骨折合并后外側(cè)復(fù)合體損傷1例報道[J].中國實驗診斷學(xué)，2016，20（12）：2119-2121.

[2]蔡鑫，王曉東，李宏斌，等.關(guān)節(jié)鏡下Schatzker Ⅲ型脛骨平臺骨折合并半月板損傷的一期處理[J].江蘇醫(yī)藥，2016，42（7）：849-850.

[3]顧夢臻，唐獻(xiàn)忠，李永山.關(guān)節(jié)鏡輔助經(jīng)皮內(nèi)固定與切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折的近期療效比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015，30（12）：1325-1326.

[4]翁天才，謝學(xué)文，羅學(xué)輝，等.微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的臨床分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，25（10）：1108-1110.

[5]邢曉偉，郭祥，涂源源.三切口聯(lián)合入路與膝關(guān)節(jié)鏡輔助下前外側(cè)入路治療累及后外側(cè)脛骨平臺骨折的療效對比研究[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2019，18（18）：1988-1992.

[6]肖勇，李嘉晉.關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折的療效和對患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及生活質(zhì)量的影響[J].中國內(nèi)鏡雜志，2019，25（5）：58-64.

[7]王翀，張曉明，張俊.針刀松解配合持續(xù)被動運動機(jī)鍛煉在脛骨平臺骨折術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的療效[J].江蘇醫(yī)藥，2015，41（6）：714-715.

[8]邵佳申，鄭占樂，程曉東，等.3D打印技術(shù)在脛骨平臺骨折微創(chuàng)治療中應(yīng)用的初步研究[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2018，39（7）：849-851.

[9]鄔黎平，黃遠(yuǎn)翹，陳元莊，等.累及后柱的脛骨平臺骨折內(nèi)固定失敗的危險因素[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2016，31（6）：610-612.

[10]王謙，薛漢中，李忠，等.經(jīng)內(nèi)側(cè)副韌帶的后內(nèi)側(cè)入路對Schatzker Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折膝關(guān)節(jié)功能的影響[J].國際外科學(xué)雜志，2016，43（11）：733-737.

[11]左洪濤，趙凱，謝東東.脛骨平臺骨折不同手術(shù)方法的臨床療效分析[J].中國醫(yī)師雜志，2015，17（6）：932-933.

[12]石武諦，柯雯曇.關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)與切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對脛骨平臺骨折患者膝關(guān)節(jié)活動度、疼痛應(yīng)激和炎性因子的影響比較[J].創(chuàng)傷外科雜志，2019，21（3）：201-205.

[13]李云華，朱江，陳國天.經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)聯(lián)合鎖定鋼板固定與切開復(fù)位內(nèi)固定治療閉合性脛骨遠(yuǎn)端骨折療效分析[J].山西醫(yī)藥雜志，2017，46（10）：1187-1189.

[14]侯小冬，付鯤鵬，閆厚軍，等.切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療脛骨平臺骨折的療效評價及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)的影響因素分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2017，19（4）：358-359.

[15]鮑飛龍，劉濤，亢世杰，等.傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定與雙反牽引微創(chuàng)復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折的臨床療效比較[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2017，19（10）：854-860.

[16]邢勢，金旭紅，王和杰，等.關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位固定治療Schatzker Ⅰ～Ⅴ型脛骨平臺骨折的療效及影響因素分析[J].創(chuàng)傷外科雜志，2019，21（7）：503-507.

[17]趙建根，謝陶敢，馬超.經(jīng)膝關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)小切口手術(shù)治療脛骨平臺骨折療效及對膝關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量的影響[J].中國內(nèi)鏡雜志，2016，22（4）：81-85.

[18]李冬堯，張會久，胡雅光.關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮內(nèi)固定與傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療Schatzker Ⅰ～Ⅳ型脛骨平臺骨折的療效對比[J].中國內(nèi)鏡雜志，2017，23（6）：58-65.

[19]方永剛，邱小魁，張鵬.關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位內(nèi)固定治療Schatzker Ⅰ-Ⅳ型脛骨平臺骨折[J].中國矯形外科雜志，2018，26（22）：2103-2106.

[20]侯志強(qiáng)，郭振萍，崔瑛瑛，等.關(guān)節(jié)鏡下與切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療脛骨平臺骨折的臨床效果對比[J].山西醫(yī)藥雜志，2018，47（8）：904-906.

（收稿日期：2019-11-20） （本文編輯：姬思雨）