陳俊偉　崔述生　丁洪磊　孫敬青

[摘要] 顳下頜關節(jié)脫位是一種臨床常見的當前發(fā)病率較高的一種關節(jié)脫位性疾病，常見病因為過度張口，如打哈欠，長時間的口腔治療或插管，或者由于機體碰撞或意外造成的創(chuàng)傷等。在疾病早期，手法復位是最為行之有效的一種治療方法，而目前單純的手法復位常對患者造成二次損傷。國家級名老中醫(yī)崔述生教授依據(jù)中醫(yī)經絡理論及顳下頜關節(jié)的生理結構，結合推拿手法的特點和臨床實踐經驗，臨床中采用點穴結合口內復位法治療顳下頜關節(jié)脫位，取得了良好的臨床療效。本文對以上經驗進行闡述，并舉例兩則。

[關鍵詞] 點穴;口內復位法;顳下頜關節(jié)脫位;名醫(yī)經驗

[中圖分類號] R274? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）06（c）-0147-04

[Abstract] Dislocation of temporomandibular joint is a kind of joint dislocation with high incidence. The common cause is excessive mouth opening， such as yawning， long time oral treatment or intubation， or trauma caused by a collision or accident. In the early stage of disease， manual reduction is the most effective treatment method， but at present， simple manual reduction often causes secondary injury to patients. According to the theory of meridians and collaterals of traditional Chinese medicine， combined with the characteristics of massage and clinical experience， professor Cui Shusheng， a national famous traditional Chinese medicine doctor， treated dislocation of temporomandibular joint by point and intraoral reduction. This paper expounds the above experience and gives an example.

[Key words] Points; Intraoral reduction; Dislocation of temporomandibular joint; Experience of famous doctors

崔述生，主任醫(yī)師，北京中醫(yī)藥大學教授，第六批全國老中醫(yī)藥專家學術繼承工作指導老師，從事中醫(yī)臨床、教學及科研工作40余載，堅持以中醫(yī)藥理論整體觀念、辨證論治的核心思想為基礎，以手法與藥物相結合，在辨證施治骨傷科、婦科、兒科、內科等相關疾病方面，經驗頗豐。筆者有幸侍診5年有余，得其教誨，受益良多。茲將崔教授運用點穴結合口內復位法治療顳下頜關節(jié)脫位經驗總結如下：

1 病因病機

顳下頜關節(jié)脫位是指大張口時，髁突與關節(jié)窩、關節(jié)結節(jié)或關節(jié)盤之間完全分離，不能自行回復到正常的位置[1]。顳下頜關節(jié)囊上壁附于關節(jié)結節(jié)和關節(jié)窩的周緣，下壁附于髁狀突下方，側壁有韌帶加強，而前壁較松弛薄弱，正常張口時，髁狀突向前滑到關節(jié)結節(jié)下方。當咀嚼肌紊亂或關節(jié)結構紊亂時，在大開口末翼外肌繼續(xù)收縮，把髁突過度地向前拉過關節(jié)結節(jié)，同時閉頜肌群發(fā)生反射性攣縮，使髁突脫位于關節(jié)結節(jié)的前上方，而不能自行復位[2]。

顳下頜關節(jié)脫位多見于放聲歌唱、打哈欠、大笑、咀嚼硬食、使用開口器過度、胃鏡檢查、拳擊暴力等[3]，可單側脫位，亦可雙側同時脫位。臨床常見急性關節(jié)前脫位和復發(fā)性關節(jié)前脫位[4]。有文獻顯示，顳下頜關節(jié)脫位除外力導致外，還可能與顳下頜關節(jié)紊亂[5]，特別是關節(jié)盤移位或關節(jié)盤磨損有關[6]。及時準確的早期治療不僅可以預防遺留慢性癥狀，還能顯著降低后期發(fā)展成為習慣性脫位及創(chuàng)傷性關節(jié)炎的概率[7]。

中醫(yī)稱之為“脫頦”“落下頦”“吊下巴”“頜頦脫下”“頰車骨脫臼”等，此癥在骨傷科臨床中常見。祖國醫(yī)學對于本病早有記錄，隋代《諸病源候論》中便有“失欠頰車蹉開張不合方”的記載，《備急千金要方》卷六：“一人以手指牽其頤，以漸推之，則復入矣。推當急出指，恐誤嚙傷人指也?！薄夺t(yī)宗金鑒》亦有關于“頰車骨脫臼”癥狀的詳細介紹，可見前人對本病的病因病機及治療方法已有較深的認識和相對科學的治療經驗。

2 臨床表現(xiàn)及診斷

崔教授臨床上多依據(jù)患者臨床表現(xiàn)及體征、輔助影像檢查做出診斷。崔教授根據(jù)多年臨床經驗，總結出以下臨床特點：顳下頜關節(jié)脫位患者多表現(xiàn)為局部疼痛、輕度腫脹，下頜運動異常，閉口不得，患者口腔呈半開合狀態(tài)，咬肌痙攣呈塊狀，語言不清，常伴隨有彈響。正如趙鐮在《傷科大成》中所記載：“遂不便言語飲食，其骱如剪刀股樣。”查體可見耳屏前方觸診可及凹陷，顴弓前可及髁狀突，局部壓痛。單側急性前脫位患者，可見頦部中線及下切牙中線偏向健側。

目前常見的輔助檢查包括X線片、磁共振成像（MRI）、造影、關節(jié)鏡等。X線片對排除骨折有較大的意義;MRI對關節(jié)盤的損傷、移位以及關節(jié)軟骨的診斷敏感性及特異性均較高，對于一些病情復雜、手法難以復位的患者，崔教授往往建議患者行該檢查，因其無創(chuàng)屬性，較易被患者接受;造影能清楚地顯示關節(jié)盤的損傷，關節(jié)鏡則能直觀地看清關節(jié)內結構，但因其操作復雜，而且具有一定的創(chuàng)傷，臨床上往往只針對一些病情較復雜的患者進行。

如果要避免關節(jié)的永久性損傷，正確診斷和及時開始適當?shù)闹委熓潜夭豢缮俚腫8]。因此崔教授指出，在診斷該病時應首先詳細詢問致傷原因，了解病史，結合體格檢查，診斷并不困難。但在復位前要仔細觸摸脫位關節(jié)的各種體征，真正做到“手摸心會”，只有了然于心，復位時才能從容自如。此外，復位前應特別注意與下頜骨髁頸骨折相鑒別。

3 治療方法

3.1 準備手法

患者端坐位，醫(yī)師以拇指或者大魚際，按摩雙側面部肌肉3～5 min。

3.2 點穴

醫(yī)師以中指點按聽宮、下關、頰車、合谷四穴，每穴1～2 min。

3.3 手法復位

患者坐在硬板凳上，頭枕部、背部緊貼墻面，使患者下頜牙齒的咬合面要低于醫(yī)師肘關節(jié)水平。醫(yī)師站于患者的前方，雙手拇指以紗布纏繞，以防咬傷。然后囑患者盡可能地張口，將雙手拇指伸入口內，放在下頜磨牙咬合面上，其余四指托住下頜骨下緣。復位時雙拇指用力將頜骨向前下按壓，同時其余4指將下頜頦部往上托，當位于關節(jié)結節(jié)前方的髁狀突移到關節(jié)結節(jié)水平以下時，再向后上方推送將髁狀突送入關節(jié)凹內。若為雙側關節(jié)脫位，可同時復位，亦可先復位一側然后再復位另一側。

3.4 復位后點穴

醫(yī)師以中指點按聽宮、下關、頰車、合谷四穴，每穴1～2 min。

3.5 固定

取60～80 cm的三列繃帶，并從兩端正中間縱向撕開，將繃帶從頜下繞過，經過雙耳到頭頂，再將撕開的繃帶交叉系緊。初次發(fā)病者固定3～5 d，反復發(fā)作者可適當延長至2～3周。囑患者勿咀嚼硬物及過度張口。點穴手法要點：崔教授強調點穴手法首先重在心態(tài)應保持平和，心靜氣定，氣發(fā)于丹田，力發(fā)于腰背，根于足底，氣與力二者聚于指尖，方得佳效。其次，崔教授的點穴手法為點法與振顫法相結合，以增強穴位刺激，便于得氣。再者是要求做到柔、厚、透[9]。點穴力量輕巧柔和，指力渾厚滲透，剛柔并濟。點穴時患處有顫動感和溫熱感[10]。

4 理論基礎

早在19世紀80年代，樓山保[11]就提出了點穴復位法，而后亦有不少采用點穴復位顳下頜關節(jié)脫位的報道，但多采用下關單穴;近年來亦有采用局部按摩結合復位手法治療顳下頜關節(jié)脫位并取得良好臨床療效的報道[12]。崔教授遵循“經脈所過，主治所及”的中醫(yī)經絡理論，取合谷穴配合下關、頰車、聽宮四穴。合谷穴，位關口，乃手陽明大腸經之原穴，陽明經乃多氣多血之經絡，因此合谷是調理人體氣機之大穴，有通經活絡、理氣止痛之效。頰車穴，又名機關，有開關通絡之效，《針灸甲乙經》載：“主頰腫，口急，頰車痛，不可以嚼?！毕玛P穴出自《靈樞·本輸》，乃足陽明胃經和足少陽膽經之交會穴，同時該穴位正當顳下頜關節(jié)處，是牙齒開合之機關?！夺樉拇蟪伞份d：“主聤耳有膿汁出，偏風，口目■，牙車脫臼，牙齦腫處，張口以三棱針出膿血?！秉c按該穴可起到良好的消腫止痛、通利關竅的作用[13]。浙江方劍喬教授針刺下關、頰車等穴治療下頜關節(jié)紊亂亦獲得較好的臨床療效[14]。聽宮穴屬手太陽小腸經，出自《靈樞·刺節(jié)真邪》：小腸手太陽之脈，起于小指之端……其支者，從缺盆循頸上頰，至目銳眥，卻入耳中;其支者，別頰……斜絡于顴。聽宮穴乃手、足少陽，手太陽之會，有寧神止痛之效。有研究顯示，刺激聽宮穴可改善顳下頜關節(jié)局部微循環(huán)狀態(tài)[15]。四穴合用，共起舒筋利節(jié)、理氣活血止痛之效。

中醫(yī)理論認為顳下頜關節(jié)囊周緣肌肉、韌帶是否強韌與脾胃之氣是否充足密切相關，正如清代黃元御所言：“肌肉者，脾土之所生也，脾氣盛則肌肉豐滿而充實?！迸R床上顳下頜關節(jié)脫位常見于筋肉未充之青少年或筋衰肉削之老年人，而脾胃調和、氣血充盛的青壯年人群極少發(fā)病，正合此理。發(fā)病時咀嚼肌紊亂或關節(jié)滑利失調時，筋肉萎弱的情況將進一步嚴重，形成惡性循環(huán)，故能自行復位者極少。反而言之，若能在復位術改善患者急癥癥狀的基礎上，在調養(yǎng)、養(yǎng)護階段和調脾胃、充養(yǎng)氣血以實筋肉，正如《黃帝內經素問集注·五臟生成》云：“脾主運化水谷之精，以生養(yǎng)肌肉，故主肉?！逼⑽笧楹筇鞖庋搭^，故強健脾胃則能使肌肉臻于健壯，靈活自如，達到標本兼治、滑利關節(jié)、強韌肌肉、降低復發(fā)率的目的。

5 驗案舉隅

5.1 病案一

患者，男，68歲，2017年1月7日上午就診于北京廣慈中醫(yī)藥研究院廣濟中醫(yī)醫(yī)院?；颊呶绮蜁r突然出現(xiàn)咀嚼困難，閉口不能，口角流涎，言語不清，遂來就診。問診（患者言語不清，家屬代訴）：患者年少時因外傷導致左側顳下頜關節(jié)脫位，就診于當?shù)蒯t(yī)院，予手法復位后好轉，此后患者曾多次于進餐時出現(xiàn)左側顳下頜關節(jié)脫位，均以口內復位法復位成功，但患者平素喜食油炸食品，自覺咀嚼無力。查體：患者口部呈半開合狀態(tài)，活動受限，咬肌松弛無力，語言不清。左側耳屏前方觸診有凹陷，顴弓前可摸到髁狀突，壓痛明顯。診斷：左側顳下頜關節(jié)脫位。予點穴聯(lián)合口內復位發(fā)治療，1次復位成功。三列繃帶持續(xù)固定，避免食用硬食，咀嚼時用右側，1周后復診。

2017年1月14日下午患者復診，近1周未出現(xiàn)脫位，予拇指及大魚際按摩雙側面部，并點按聽宮、下關、頰車、合谷四穴，每次2～3 min，共3次。此后患者復診治療2次，共固定3周。1年后隨訪，未再復發(fā)。

5.2 病案二

患者，女，18歲，2018年7月15日上午就診于北京中醫(yī)藥大學國醫(yī)堂門診部，患者晨起打哈欠張口過度后出現(xiàn)無法閉口，言語困難，遂來就診。問診：患者訴平素喜食如牛肉干等質地偏硬食物。查體：患者口部呈半開合狀態(tài)，活動受限，咬肌痙攣呈塊狀，語言不清。雙側耳屏前方觸診有凹陷，顴弓前可摸到髁狀突，壓痛。診斷：顳下頜關節(jié)脫位。予點穴聯(lián)合口內復位發(fā)治療后雙側顳下頜關節(jié)復位，具體操作方法同上，囑患者一旁稍事休息，30 min后查看患者，囑患者做張口閉合動作，活動自如。囑患者近3 d勿咀嚼硬物或過度張口，半流食最佳。

2018年7月22日復診，患者訴患處偶有酸軟，咬合力較發(fā)病前略弱，予局部揉法、摩法放松肌肉，緩解酸痛。另予參苓白術散為主方加減，調和脾胃，充養(yǎng)筋肉，具體用藥如下：太子參15 g、炒白術12 g、白茯苓15 g、白扁豆10 g、山藥10 g、山萸肉10 g、陳皮6 g、蓮子肉10 g、白芍10 g、甘草6 g、大棗5枚、生姜3片，7劑水煎服。1個月后隨訪患者訴未復發(fā)。

6 小結

崔教授結合局部關節(jié)生理解剖特點、經絡理論及臨床實踐，巧妙靈活地運用點穴配合傳統(tǒng)口內復位法，如一次復位不成功，可二次復位，但是反復多次，患者可能會產生抵抗情緒，且長時間反復牽拉亦可能會造成關節(jié)局部軟組織的二次損傷，增加復位困難，影響復位效果。因此治療前要仔細觸摸，用心體會局部筋骨的狀態(tài)，手法盡量輕柔，雙手緊密協(xié)調，爭取一次復位成功。復位時無論采用何種方法，都不能為求速效而使用暴力，以力取勝[16]。因此崔教授在復位手法前，采用點按與振顫法相結合的點穴手法以求通經活絡，松解局部肌肉之效，振顫手法對神經和肌肉有柔和的良性刺激作用，能消除局部緊張及瘀腫，減輕肌肉痙攣性收縮，鎮(zhèn)痛、散瘀、通經絡、改善功能的效果頗佳[17]。

大多數(shù)患者在整復后下頜關節(jié)活動即可恢復自如，但由于脫位后患側顳下頜關節(jié)周圍存在一定的損傷，繃帶或者下頜固定帶[18]固定不僅可以起到制動的作用，又可以適度的活動，動靜結合，對后期的恢復至關重要。崔教授還觀察到臨床上顳下頜關節(jié)脫位患者往往有脾氣虛弱、陰血耗損的證候，除了患處局部癥狀外，還伴有神疲乏力、納谷食少、少氣懶言、舌淡苔白、脈細弱等脾虛的征象。這與前文提到的脾胃虛弱與筋肉懈萎不韌的病機關系相互印證，也是臨床整復手法后應用健脾和胃、充養(yǎng)筋肉治法的臨床基礎。

崔教授點穴結合復位手法不是單純的兩種治療方法相疊加，而是在深刻理解局部關節(jié)生理解剖及中醫(yī)經絡理論基礎上，同時還考慮到患者的體質等因素，方才辨證施治，達到良好的臨床效果。崔教授點穴按揉時手法輕柔，與患者交談時風趣幽默，診治時巧妙運用各種方法，真正地做到因人制宜，因病制宜，這也是崔教授數(shù)十年臨床實踐經驗積累而成的精華所在。同時崔教授還注重“治病必求于本”的理念，不良的生活習慣常常在為不可見的地方給大家?guī)碓S多意想不到的疾患，因此崔教授常在治療后向患者提出適合該患者的日常注意事項，目前已有相關研究提示，對于顳下頜關節(jié)脫位的易感人群應加強顳下頜關節(jié)護理常識的宣教[2]，如加強咀嚼肌功能鍛煉可預防顳下頜關節(jié)脫位的發(fā)生[19]，從而達到從根本上降低顳頜關節(jié)病變發(fā)病率的目的。而這對于我們今后繼承與拓展名家經驗也有很大的指導和啟發(fā)。

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（收稿日期：2020-01-08? 本文編輯：李亞聰）