吳 靜,劉 偉,楊 強(qiáng),時(shí)志鵬

老年人機(jī)體防御、免疫功能及重要臟器功能低下，常存在營(yíng)養(yǎng)不良、伴有其他疾病等情況，易患社區(qū)獲得性肺炎(CAP)[1-2]，且老年人呼吸道功能減退常難以排出痰液，增加了進(jìn)一步感染和誤吸風(fēng)險(xiǎn)。鹽酸氨溴索作為一種動(dòng)力型祛痰劑在改善老年CAP患者痰液量多、黏稠等情況中發(fā)揮了重要作用[3]。CAP致病原組成及耐藥特性在不同國(guó)家、地區(qū)之間差異顯著，我國(guó)成人CAP患者中，肺炎鏈球菌、肺炎支原體等病原菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物呈高耐藥率，臨床治療CAP以左氧氟沙星(LVF)等喹諾酮類(lèi)藥物或頭孢哌酮舒巴坦鈉(CPZ/SBT)等β內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑應(yīng)用較廣泛[4]。本研究觀(guān)察鹽酸氨溴索分別聯(lián)合LVF與CPZ/SBT在老年CAP治療中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016年1月—2018年12月我院收治的86例老年CAP患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》[5]中診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡65～85歲者；自愿簽訂知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤或心肝腎功能異常者；合并肺部器質(zhì)性病變者；合并免疫系統(tǒng)疾病者；臨床資料不全者。按治療方法分為L(zhǎng)VF組44例和CPZ/SBT組42例。LVF組男24例，女20例；年齡65～84(71.16±6.18)歲；病程1～5(3.64±0.48)d；病情：輕中度33例，重度11例。CPZ/SBT組男25例，女17例；年齡66～82(72.28±6.85)歲；病程1～5(3.72±0.53)d；病情：輕中度32例，重度10例。2組性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 2組均予以鹽酸氨溴索(成都百裕制藥股份有限公司，規(guī)格：4 ml∶30 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20113116)30 mg靜脈滴注，1/d。LVF組聯(lián)合乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液(浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠(chǎng)，規(guī)格：0.2 g，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19990020)0.4 g靜脈滴注，1/d。CPZ/SBT組聯(lián)合注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉(深圳立健藥業(yè)有限公司，規(guī)格：1.0 g、3.0 g，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054880、國(guó)藥準(zhǔn)字H20054882)2.0～3.0 g靜脈滴注，2/d。2組均持續(xù)治療7 d。

1.3觀(guān)察指標(biāo) 治療7 d后評(píng)估療效。于治療前及治療7 d后采集患者外周血5 ml，取3 ml血液離心分離血清，采用ELISA法檢測(cè)血清炎性標(biāo)志物[降鈣素原(PCT)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)]水平，試劑盒購(gòu)自青島捷世康生物科技有限公司；余2 ml血液置入含枸櫞酸鈉檢測(cè)管中，采用魏氏法測(cè)定紅細(xì)胞沉降率(ESR)。于治療前及治療7 d后以誘導(dǎo)痰技術(shù)取痰，制作痰涂片，光學(xué)顯微鏡下計(jì)數(shù)200個(gè)炎性細(xì)胞并分類(lèi)，計(jì)算中性粒細(xì)胞(Neu)和嗜酸性粒細(xì)胞(EOS)占比；采用ELISA法檢測(cè)痰液嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子(Eotaxin)水平，試劑盒購(gòu)自上海滬鼎生物科技有限公司。記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：臨床癥狀、體征消失，痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，實(shí)驗(yàn)室檢查正常，X線(xiàn)檢查顯示炎性病灶基本吸收；顯效：臨床癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰或2種菌培養(yǎng)后仍有1種菌陽(yáng)性，實(shí)驗(yàn)室檢查正常，X線(xiàn)檢查顯示大部分炎性病灶吸收；進(jìn)步：臨床癥狀、體征有所改善，痰培養(yǎng)仍為陽(yáng)性，實(shí)驗(yàn)室檢查未恢復(fù)正常；無(wú)效：臨床癥狀體征無(wú)改善或病情加重[6]?？傆行?(痊愈+顯效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1臨床療效 CPZ/SBT組總有效率高于LVF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組CAP臨床療效比較[例(%)]

2.2血清炎性標(biāo)志物及ESR水平 治療7 d后，2組血清PCT和hs-CRP、ESR水平均較治療前降低，且CPZ/SBT組低于LVF組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組CAP治療前后血清PCT和hs-CRP、ESR水平比較

2.3痰液相關(guān)指標(biāo) 治療7 d后，2組痰液Neu、EOS占比及Eotaxin水平均較治療前降低，且CPZ/SBT組低于LVF組(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 2組CAP治療前后痰液Neu、EOS占比及Eotaxin水平比較

2.4不良反應(yīng) 2組總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組CAP治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

CAP發(fā)病多見(jiàn)于65歲以上老年人，國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究顯示，16 585例住院CAP患者中，>65歲的患者占28.7%，構(gòu)成比顯著高于26～45歲青壯年(9.2%)[7-9]。我國(guó)人口基數(shù)較大，且老齡化嚴(yán)重，CAP已成為影響老年人身體健康和生命安全的嚴(yán)重問(wèn)題。

老年患者呼吸道功能減退，吞咽、咳嗽能力較差，易導(dǎo)致呼吸道痰液積聚無(wú)法及時(shí)排出，增加了進(jìn)一步感染風(fēng)險(xiǎn)，故在對(duì)老年CAP患者進(jìn)行抗感染治療同時(shí)，應(yīng)重視對(duì)其呼吸道痰液的處理[10-11]。鹽酸氨溴索可促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的合成分泌，促進(jìn)痰液溶解，并可促使呼吸道黏液分泌恢復(fù)正常，使黏膜表面活性物質(zhì)能正常發(fā)揮保護(hù)功能，顯著減少咳嗽情況和痰液量，從而具有顯著排痰效果[12-13]。其還可降低痰液與呼吸道黏膜組織表面纖毛的黏附性，提升纖毛的運(yùn)動(dòng)頻率，并可促進(jìn)纖毛上皮組織再生及正常生理功能恢復(fù)，從而有效促進(jìn)呼吸道分泌物排出，減少痰液滯留[14-15]。

第三代喹諾酮類(lèi)藥物L(fēng)VF可通過(guò)抑制細(xì)菌拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ活性阻滯細(xì)菌DNA復(fù)制，從而發(fā)揮抗菌作用[16]，其抗菌范圍廣，作用強(qiáng)，對(duì)敏感菌引起的呼吸道和消化道感染、泌尿生殖系統(tǒng)感染等疾病均有顯著療效[17-18]。CPZ為第三代頭孢菌素，可通過(guò)抑制細(xì)菌的細(xì)胞壁合成以發(fā)揮滅菌作用，但其對(duì)β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性較差[19]。而SBT作為廣譜酶抑制劑，對(duì)大部分細(xì)菌作用較弱，但其對(duì)金黃色葡萄球菌及多數(shù)陰性桿菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶具有較強(qiáng)的不可逆競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用，聯(lián)合CPZ使用時(shí)可防止CPZ被水解，間接增強(qiáng)CPZ抗菌作用[20]。研究顯示，CPZ/SBT作為一種復(fù)合制劑，對(duì)陰性桿菌顯示明顯的協(xié)同抗菌活性，聯(lián)合抗菌作用強(qiáng)度約為CPZ的4倍[21]。本研究結(jié)果顯示，CPZ/SBT組總有效率高于LVF組，提示鹽酸氨溴索聯(lián)合CPZ/SBT治療老年CAP療效優(yōu)于鹽酸氨溴索聯(lián)合LVF。賀丹等[22]研究顯示，LVF對(duì)厭氧菌和腸球菌的作用較差，且對(duì)于部分患有基礎(chǔ)疾病、免疫力較差、感染情況較嚴(yán)重的老年患者，難以發(fā)揮理想效果。CPZ/SBT對(duì)革蘭陽(yáng)性及陰性細(xì)菌均有良好覆蓋，對(duì)銅綠假單胞菌、產(chǎn)霉菌素、不動(dòng)桿菌、厭氧菌均有良好的療效，較LVF有一定優(yōu)勢(shì)。此外，Pfaller等[23]研究還顯示，鹽酸氨溴索還可增加CPZ/SBT向肺內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，增強(qiáng)其殺菌作用。本研究結(jié)果顯示，治療7 d后，2組血清炎性標(biāo)志物(PCT、hs-CRP)及ESR、痰液相關(guān)指標(biāo)(Neu、EOS、Eotaxin)均較治療前降低，且CPZ/SBT組低于LVF組，提示鹽酸氨溴索聯(lián)合CPZ/SBT在改善老年CAP患者炎癥反應(yīng)方面優(yōu)于鹽酸氨溴索聯(lián)合LVF。本研究結(jié)果還顯示，LVF組、CPZ/SBT組總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，患者不良反應(yīng)可耐受，提示鹽酸氨溴索聯(lián)合CPZ/SBT治療方案具有良好安全性。

綜上所述，鹽酸氨溴索聯(lián)合CPZ/SBT治療老年CAP可進(jìn)一步提升療效，減輕炎癥反應(yīng)，且安全性良好，有一定優(yōu)勢(shì)。