欒玉爽，吳山，李雪梅，李敬府

1. 中國醫(yī)科大學航空總醫(yī)院 超聲科，北京 100012；2. 首都醫(yī)科大學附屬安貞醫(yī)院 超聲心動三部，北京 100000

引言

妊娠期高血壓疾病是妊娠孕婦獨有疾病，嚴重影響母嬰健康，造成孕產婦及圍產兒不良結局，妊高癥病程中容易出現(xiàn)心肌肥厚[1]。目前二維超聲是臨床常用的評估心臟肥厚及心功能的常用技術，但受二維角度等條件影響，造成漏診及誤診率高[2]。三維斑點追蹤技術（3D Speckle Tracking Imaging，3D-STI）的可靠性和可行性提供了新的形變參數(shù)，能更精準地評價局部和整體的心肌功能，檢查具有較高的重復性和準確性，且不受人為因素的影響，能夠實時、準確地評價患者左心功能及心肌變化情況[3]。本研究選擇我院妊娠期高血壓孕婦及正常孕婦作為研究對象，分析3D-STI 妊高癥孕婦心功能改變的臨床價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2018年1月至2019年12月在我院首診建檔且規(guī)律產檢并分娩的孕婦為研究對象，納入標準[4]：我院首診早孕建檔并規(guī)律產檢，年齡18～40歲，單胎。排除標準：① 首次產檢孕周大于12周；② 妊娠年齡小于18歲或大于45歲；③ 孕前患有高血壓、心臟病等；④ 孕前合并肝腎功能不全者；⑤ 合并甲功異常者；近期使用影響血脂藥物者[5]。本研究共納入385名孕婦，除外數(shù)據(jù)不全者及失訪者，最終有效病例374例，其中妊娠期高血壓疾病孕婦共187例，健康孕婦187例，均為單胎，年齡18～40歲。所有入組孕婦均簽署知情同意書。

本研究的374例有效病例中，妊娠期高血壓疾病孕婦共187例，設置為研究組；健康孕婦187例，設置為對照組。研究組孕婦分為：妊娠期高血壓組（92例），輕度子癇前期組（64例）及重度子癇前期組（31例）。四組研究對象的相關數(shù)據(jù)見表1，經統(tǒng)計學分析發(fā)現(xiàn)，四組研究對象的年齡、孕周、孕產次比較均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），針對研究對象的各研究內容是否具有可比較性，進行進一步研究。

表1 不同組別一般資料比較（±s）

表1 不同組別一般資料比較（±s）

注：aP ＞ 0.05，滿足方差齊性檢驗。

組別 年齡/歲 孕次/次 產次/次妊娠期高血壓組(n=92) 28.80±3.22 1.65±1.11 1.22±0.33輕度子癇前期組(n=64) 29.80±3.18 1.85±1.05 1.29±0.34重度子癇前期組(n=31) 29.90±3.31 1.95±1.31 1.26±0.30對照組 (n=187) 29.60±3.21 1.78±1.32 1.20±0.29方差齊性檢驗χ2值a 0.068 6.782 1.484 P值 0.975 0.250 0.250 F值 1.842 0.609 5.205 P值 0.139 0.609 0.219

1.2 方法

1.2.1 儀器和方法

選擇Toshiba Artida彩色超聲診斷儀對兩組孕婦實施檢查，探頭為PST-25SX，設置頻率為1.0～3.0 MHz。受檢者采取左側臥位，平靜呼吸，同步記錄心電圖，行常規(guī)數(shù)據(jù)采集，啟動“全容積內模式”掃查模式及動態(tài)圖像。

1.2.2 圖像分析及處理

檢查兩組受試者的各項二維心臟超聲檢查指標，以胸骨旁至左室長軸切面，測量室間隔厚度、左室后壁厚度及左室舒張末內徑等指標[6]。采集標準心尖四腔切面左心室全容積圖像并存儲，應用3DT在線分析軟件，對各組整體應變參數(shù)進行分析，包括：整體縱向峰值應變（Global Longitudinal Peak Strain，GLS）、整體徑向峰值應變（Global Radial Peak Strain，GRS）、 整體周向峰值應變（Global Circumferential Peak Strain，GCS）[7]。

1.3 常規(guī)超聲測量數(shù)據(jù)比較

常規(guī)超聲測量數(shù)據(jù)包括心率（Heart Rate，HR）、室間隔厚度（Interventricular Septal Thickness，IVSd）、左室后壁厚度（Left Ventricular Posterior Wall Thickness，LVPWd）、左室舒張末內徑（Left Ventricular End Diastolic Diameter，LVIDd）、心輸出量（Cardiac Output，CO）、左室收縮末容量（Left Ventricular End Systolic Volume，ESV）、左室舒張末容量（Left Ventricular End Diastolic Volume，EDV）及左室射血分數(shù)（Left Ventricular Ejection Fraction，LVEF，%），同時比較兩組的GLS、GRS、GCS[8]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x-±s）表示，觀察組和對照組比較采用兩獨立樣本的t檢驗，對于妊娠期高血壓組，輕度子癇前期組、重度子癇前期組與對照組比較采用方差分析，方差齊性采用Bartlett檢驗，兩兩比較采用Bonferroni檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果分析

2.1 不同組別一般資料比較

本研究有效病例374例，其中妊娠期高血壓疾病孕婦共187例，健康孕婦187例，研究組孕婦分為：妊娠期高血壓組（92例），輕度子癇前期組（64例）及重度子癇前期組（31例）。四組研究對象年齡、孕周、孕產次比較均滿足方差齊性檢驗，并且各組比較結果均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）（表 1）。

2.2 兩組二維超聲常規(guī)測量參數(shù)的比較

觀察組的HR、LVIDd、EDV、CO水平顯著高于對照組，觀察組IVSd、LVPWd顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；觀察組ESV和LVEF（%）與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

2.3 三維超聲左室GLS、GCS、GRS的組間比較

GLS、GCS、GRS數(shù)據(jù)在各組間均滿足方差齊性檢驗，利用與對照組進行左室三維GLS（圖1a）、GCS（圖1b）及GRS（圖1c）比較，研究組患者左室三維GLS、GCS、GRS絕對值均顯著減低（P＜0.001），妊娠期高血壓組、輕度子癇前期組組間GLS、GCS及GRS均無明顯變化，妊娠期高血壓組與重度子癇前期組GCS比較，差異有統(tǒng)計學意義（表3）。

表2 二維超聲常規(guī)測量參數(shù)在兩組間的比較

圖1 三維超聲左室GLS、GCS、GRS的組間比較

表3 三維超聲左室GLS、GCS、GRS的組間比較

3 討論

妊娠期高血壓疾病是由于全身小動脈痙攣，血壓增高，左心室后負荷增加，心肌缺血，心肌細胞出現(xiàn)肥大，導致心肌排列紊亂，特別是妊娠晚期，左室容量增加，更加導致心肌供血不足，加重心肌重構，雖然是妊娠期一過性疾病，隨著妊娠結束，血壓又恢復正常，但仍能導致心肌功能的改變致心功能受損[9-10]。部分研究提示妊娠高血壓孕婦較早就會出現(xiàn)心功能變化，對妊娠高血壓患者預后的改善非常重要[11]。目前臨床使用的二維超聲心動圖是評價心臟功能的最常使用的技術方法，但僅能觀察到心臟基本結構和左心室心肌重構后的變化，并不能早期提示心功能變化進而為臨床提供重要的診治依據(jù)[12]。相比以往的技術手段，實時3D-STI克服了角度的依賴性，避免了丟失斑點的現(xiàn)象發(fā)生，如圖1所示改善了二維左心室壁平移和旋轉帶來的影響，在二維超聲輔助下利用實時三維成像標記心肌運動軌跡，計算心肌徑向應變、心肌縱向應變及圓周應變等參數(shù)，能觀察到早期心肌應變，能實時、準確的早期評估心功能的改變[13]。

妊娠期孕婦的血流量顯著增多，心輸出量和搏出量在妊娠早期便開始出現(xiàn)增高[14]，特別是妊高癥孕婦增高更為顯著，本研究心率、左心室舒張末內徑、左室舒張末容量、心輸出量水平明顯增高也驗證了妊高癥孕婦的前負荷增加更為明顯，與既往研究結果相同[15]。本研究組與對照組的左室射血分數(shù)均大于50%，雖然研究組射血分數(shù)較對照組略低，但兩組比較無統(tǒng)計學意義。研究組的左室壁厚度較對照組明顯增厚（P＜0.05），說明出妊娠期高血壓孕婦部分心肌已發(fā)生重構，但仍然不能直接反映心肌細胞本身的收縮特性，因此不能真正反映左室心功能的早期變化情況。本研究應用3D-STI早期評估妊高癥孕婦心功能的改變，與對照組比較，妊娠高血壓患者的左室三維GLS、GRS、GCS的絕對值均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明妊高癥孕婦在心臟整體收縮功能未出現(xiàn)異常情況下，已存在亞臨床的心肌受損，出現(xiàn)局部心功能的減低，因此妊娠期高血壓孕婦早期的心功能改變就可以通過3D-STI得到發(fā)現(xiàn)，進而對后期的病程發(fā)展起到了非常重要的評估效果，也能降低妊高癥并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中還發(fā)現(xiàn)，重度子癇組GCS絕對值比妊娠高血壓組明顯減低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明妊娠期高血壓孕婦隨著血壓升高，心肌應變及心肌受損不斷加重，劉艷午等[16]研究表明左心室GCS主要是由室壁中層的纖維收縮產生，心肌缺血一般由心內膜向心外膜進展，提示心肌缺血及纖維化已累及心肌中層。本研究受到樣本的數(shù)量及孕婦特殊群體的影響，數(shù)據(jù)有一定局限性，仍需進一步研究來驗證。

綜上所述，3D-STI是一種新的實時評估妊高癥患者心功能及重構后心肌變化的技術，對妊高癥患者盡早使用3D-STI，可實時觀察到孕婦心肌整體應變的變化，能夠利于早期評估妊高癥患者心功能及心肌的變化。盡量減少并發(fā)癥，減少母嬰損害，改善母嬰結局，盡可能從一定程度上達到對妊娠期高血壓疾病的一級預防。