李秀娟 黃文健 李 娜

廣東省東莞三局醫(yī)院外三科，廣東東莞 523710

近年來，急性手外傷的臨床發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。手部修復(fù)的涉及范圍較廣，且手部具有豐富的神經(jīng)元，修復(fù)難度較大。皮瓣移植作為當(dāng)下使用較多的外科手術(shù)方式之一，其對于消滅創(chuàng)面、修復(fù)患者手部缺損具有重要意義[2]。皮瓣移植術(shù)后的感染卻是一大問題，本研究對急性手外傷患者行皮瓣移植術(shù)后感染的危險因素進行分析，并研究相應(yīng)的護理措施，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月～2019 年6 月我院所收治的急性手外傷患者共538 例，共移植皮瓣1563 個。所納入患者中，男354 例，移植皮瓣964 個；女184例，移植皮瓣599 個；患者年齡4 ～60 歲，平均（32.2±12.7）歲。患者手部創(chuàng)傷原因統(tǒng)計如下：撕脫傷、車禍傷、機械壓傷、切割傷及高溫燙傷。其中272 例手掌與手指掌側(cè)皮膚缺損，266 例手背與手指背側(cè)皮膚缺損，患者均為急性手外傷后組織缺損，且存在不同程度的肌腱外露，部分患者甚至出現(xiàn)骨外露情況。入組對象及其家屬均知情研究，自愿參與并簽署同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均為初次急性手外傷，受傷至送醫(yī)在24h 內(nèi)；（2）患者均接受皮瓣移植術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者手外傷為手術(shù)復(fù)合傷；（2）患者合并存在其他部位的損傷；（3）患者具有精神類疾??；（4）患者存在其他干擾本研究的疾病。

1.3 治療方法

1.3.1 受區(qū)準(zhǔn)備 給予患者以全身麻醉，并將患者的創(chuàng)面清理至無污染及失活組織，以減少對手術(shù)的干擾。患者若存在骨折，則給予適當(dāng)固定。對患者的神經(jīng)、肌肉、血管進行適當(dāng)吻合及修復(fù)。保持皮膚的清潔性，并對有需要的患者給予指甲修剪。

表1 皮瓣移植術(shù)后感染的危險因素

1.3.2 皮瓣準(zhǔn)備 參考患者的創(chuàng)面面積、深度及形狀，選擇顏色與質(zhì)地接近患者受損處的皮膚，優(yōu)先選擇鄰指皮瓣，其次大魚際皮瓣與腹部皮瓣。本研究選用347 例鄰指皮瓣、106 例大魚際皮瓣以及85例腹部皮瓣，直徑均大于創(chuàng)面1 ～2cm，所選皮瓣血運較為豐富。

1.3.3 皮瓣移植 將選好的皮瓣進行斷蒂，并轉(zhuǎn)移至患者受區(qū)；在手術(shù)顯微鏡支持下，對皮瓣周邊與創(chuàng)緣后血管進行吻合。給予患者適當(dāng)?shù)目股厮幬铮苑栏腥尽?/p>

1.3.4 病房準(zhǔn)備 患者病房應(yīng)保持通風(fēng)，燈光明亮，恒定病房溫度為25 ℃，恒定病房濕度為50%～60%；病房內(nèi)設(shè)置烤燈；病房以紫外線進行殺菌消毒，1 次/d；病房內(nèi)地面以84 消毒液進行清潔，1 次/d，病房內(nèi)的設(shè)施以濕式清潔，1 次/d；保持患者床位清潔。

1.4 危險因素判斷

根據(jù)患者的皮膚顏色、腫脹程度、溫度，毛細(xì)血管是否充盈以及患者術(shù)后體位、接觸事物等進行判斷。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 皮瓣移植術(shù)后感染的危險單因素分析

本研究患者538 例，移植皮瓣1563 個，126 個移植皮瓣產(chǎn)生感染，1437 個移植皮瓣未產(chǎn)生感染。臨床研究結(jié)果表明，產(chǎn)生感染的皮瓣中，其年齡≥40 歲、外傷較重、創(chuàng)面未清潔、未及時就診、傷口污染物多與皮瓣面積大的比例高于未產(chǎn)生感染的皮瓣（P ＜0.05），見表1。

2.2 皮瓣移植術(shù)后感染的危險多因素非條件Logistic回歸分析

采用非條件Logistic 回歸模型，將表1 中P ＜0.05 的因素納入分析。結(jié)果表明，年齡≥40 歲、外傷較重、創(chuàng)面未清潔、未及時就診、傷口污染物多與皮瓣面積大是皮瓣移植術(shù)后感染的危險因素，見表2。

表2 皮瓣移植術(shù)后感染的危險多因素非條件Logistic回歸分析

3 討論

3.1 急性手外傷皮瓣移植術(shù)后感染的危險因素分析

本研究共分析了538 例患者、1563 個皮瓣，其中產(chǎn)生術(shù)后感染的皮瓣有126 個，移植皮瓣術(shù)后感染率8.06%。本研究進一步對皮瓣移植術(shù)后感染的危險因素進行了相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)急性手外傷患者的年齡、外傷程度、創(chuàng)面清潔程度、傷口污物殘留、創(chuàng)傷后就診時間及皮瓣面積均具有一定關(guān)系。結(jié)果表明，年齡在40 歲以上的患者，其術(shù)后感染的幾率要大于40 歲以下的患者，說明患者年齡越大，其抵抗能力呈反比減弱?；颊咄鈧潭鹊妮p重、創(chuàng)面清潔程度及傷口污物殘留亦是起決定作用的外因，以上條件會增加患者傷口在空氣中暴露的時間，且不清潔的創(chuàng)面會吸引喜好腐食的細(xì)菌微生物，污物可加重吸引，增大感染幾率[3-6]。此外，患者在發(fā)生急性手外傷后，若不及時就診，則貽誤了最佳治療時機，亦增加了術(shù)后感染的風(fēng)險。術(shù)中移植皮瓣的面積大，患者取皮瓣部位及移植部位，均面臨感染增加的幾率[7]。

3.2 急性手外傷皮瓣移植術(shù)后護理

3.2.1 一般護理 術(shù)后，引導(dǎo)患者回到病房，指導(dǎo)患者以正確的體位，并患者制動?？刂撇》渴覝卦?5℃，控制濕度在50%～60%。病房內(nèi)應(yīng)保持干凈衛(wèi)生，不大聲喧嘩，禁止在病房內(nèi)吸煙、喝酒等。

3.2.2 監(jiān)測生命體征 給予患者24h 心電監(jiān)護，同時監(jiān)測并記錄患者的血壓情況、心率快慢、呼吸以及血氧飽和度，每1 小時1 次，直至患者的生命體征趨于平穩(wěn)，無明顯波動。

3.2.3 體位護理 向患者宣講體位與皮瓣存活之間的關(guān)系，告誡患者不良體位對皮瓣的蒂部扭轉(zhuǎn)、受壓及折疊的影響。同時，向患者宣講固定體位的必要性，監(jiān)督患者保持正確的體位，耐心講解關(guān)于體位的原理，并回答患者的疑問，以此取得患者的理解，使患者能夠有效配合護理工作?；颊呷粜袔У倨ぐ暌浦彩中g(shù)，則在術(shù)后應(yīng)臥床1 周，且在臥床期間，患者盡可能不大幅度翻身、坐立，甚至行走。指導(dǎo)患者合理安放患肢，選擇適中的位置，如略高于心臟的位置，過高則影響血液循環(huán)，過低影響靜脈回流，易產(chǎn)生組織水腫。適時給予患者以三角巾進行固定。嚴(yán)禁患者以側(cè)臥體位進行活動，對血液供應(yīng)及靜脈回流均能產(chǎn)生不良影響。

3.2.4 患肢觀察 術(shù)后，給予患者患肢以良好的固定，并以記號筆標(biāo)識，以此保持患者患肢皮瓣不受影響。做好相應(yīng)措施，以防止皮瓣蒂部的物理形變導(dǎo)致血流供應(yīng)不暢?；颊呷粲诟共咳∑ぐ?，其患肢應(yīng)以繃帶進行固定，肘部應(yīng)以墊高，以達到與腹部同一水平，制動患肢，固定皮瓣覆蓋的創(chuàng)面，并縫合，以敷料包扎?；颊咴诮邮芄潭ㄌ幚砗?，護理人員在夜間應(yīng)加強查房巡視，注意患者是否因睡眠導(dǎo)致動作，從而影響皮瓣。若有影響，及時聯(lián)系責(zé)任醫(yī)師。

3.2.5 皮瓣護理 對患者的患處末端進行嚴(yán)密觀察，并記錄其皮瓣顏色變化、溫度、張力及毛細(xì)血管反應(yīng)，及時為患者更換傷口局部的敷料。準(zhǔn)確判斷患肢情況，如顏色紅潤、溫度正常、張力良好、毛細(xì)血管反應(yīng)良好，即為正常；顏色蒼白、溫度降低、彈性降低，則靜脈回流受阻[8]。如有不良影響時，護理人員應(yīng)及時聯(lián)系責(zé)任醫(yī)師進行處理；若患處血運良好，則在術(shù)后1 個月左右，為患者進行斷蒂操作。

3.2.6 維持有效血液循環(huán) 血液循環(huán)情況是否良好，關(guān)乎移植皮瓣的存活情況?；颊呷舫霈F(xiàn)血液供應(yīng)問題時，及時為患者進行補液，甚至為患者進行輸血，并以低分子右旋糖酐與罌粟堿類藥物進行解痙及抗血栓對抗治療[9]。

3.2.7 飲食護理 在患者恢復(fù)早期，不宜進食辛辣油膩食物，以清淡飲食為主；患者的胃腸道功能稍有改善時，則以蛋白質(zhì)豐富、維生素豐富及膠原蛋白豐富的食物作為患者的進食物質(zhì)，如魚肉、豬肉、雞蛋、青菜等，對患者的抵抗力具有增強作用，且可減少患者的瘢痕產(chǎn)生，為患者保持較好的消化功能，促進恢復(fù)。

3.2.8 抗感染護理 在醫(yī)師指導(dǎo)下，對患者合理使用抗生素類藥物，并對患者進行體溫監(jiān)測。以無菌操作為患者更換敷料，并觀察傷口敷料的滲出情況。注意皮瓣蒂部，嚴(yán)防蒂部感染。囑咐患者切勿讓患處沾水，保持患處干燥。一旦患者皮瓣部位出現(xiàn)壞死，則以酒精為其濕敷。每日為患者病房以紫外線進行消毒，保持病房空氣流通。

3.2.9 疼痛護理 術(shù)后，為患者及時采取止痛措施，防止患者的血管痙攣，進而影響血運。為患者妥善包扎并固定，包扎力度不一過大，包扎不宜過緊。適時為患者準(zhǔn)備止痛泵進行止痛，或采取轉(zhuǎn)移注意力的方式減輕痛苦，如看電視等[10-13]。對于患者的護理，應(yīng)采取較為輕柔的動作，并對患者情緒進行穩(wěn)定。

3.2.10 心理護理 適時與患者進行溝通，以獲取患者的內(nèi)心想法。及時了解患者的心理變化，謹(jǐn)防患者出現(xiàn)不良情緒，必要時為患者進行心理疏導(dǎo)。3.2.11 肢體鍛煉 指導(dǎo)患者進行被動運動，以無損傷的手指為受損手指進行屈伸活動，注意活動力度，謹(jǐn)防皮瓣牽拉。在患者斷蒂之后，指導(dǎo)患者進行適當(dāng)?shù)牟叫谢顒樱㈠憻捇颊叩年P(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、屈伸功能。在患者拆線之后，指導(dǎo)患者進行患肢的鍛煉，如握拳、手捏等。

3.2.12 出院指導(dǎo) 在患者出院前，教會患肢正確的自我鍛煉方法，并囑咐患肢每日進行訓(xùn)練，注意自身活動幅度，切勿操之過急。告誡患者在日常生活中應(yīng)多加注意患處，謹(jǐn)防外傷再次侵害該部位。

皮瓣移植是當(dāng)下用途廣泛的外科手術(shù)之一，其對于皮膚缺損的改善效果良好。患者接受手術(shù)后，其患處的血運情況良好，皮瓣成活率高，且對于患者患處的皮膚收縮度、顏色的改變較小，對本身的生理功能恢復(fù)較好。但皮瓣移植常會因各種原因?qū)е赂腥荆绾慰刂坪酶腥疽蛩?，并在患者的術(shù)后護理中進行良好干預(yù)，則成為當(dāng)下皮瓣移植術(shù)后的難點[14-15]。本文針對性研究，在急性手外傷患者皮瓣移植術(shù)后的護理中，分析患者感染的危險因素，加強對具有危險因素患者的護理，以避免術(shù)后感染的發(fā)生。